矢狀劈除下頜骨體外板及部分下頜角面改形術(shù)

[摘要]目的：探討面下1/3過寬的手術(shù)矯治方法。方法：采用下頜骨體矢狀劈骨、切除部分下頜角、去除部分深層咬肌的方法治療該類患者。結(jié)果：7例患者，術(shù)后面下部寬度明顯減少，比例協(xié)調(diào)，雙側(cè)對稱，x線復(fù)查截骨線圓鈍，愈合好。結(jié)論：該法有效地糾正了面下1/3過寬，并且術(shù)后下頜角外形自然，曲線柔和，整體面形輪廓協(xié)調(diào)柔美，醫(yī)患雙方均感滿意。

[關(guān)鍵詞]下頜角肥大；咬肌肥大；截骨術(shù)；下頜骨外板

[中圖分類號]R782.2 [文章標(biāo)識碼]A [文章編號]l008－6455(2007)05－0646－03

在傳統(tǒng)審美觀念中，人們對東方女性面部輪廓的評價一般以能顯示其嫵媚特征的橢圓形或“瓜子臉”為美，而下面部過寬則與之相悖。門診上經(jīng)?？梢杂龅揭愿纳泼嫘螢槟康牡淖稍冋吆颓笾握?。筆者近二年收治下頜角肥大患者7例，報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：本組共7例，女6例，男1例，年齡23～32歲，均為雙側(cè)下頜角肥大，就診目的為改善面形。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前拍頭顱CT，X線正側(cè)位定位片及口腔全景片。比較顴突間距與下頜角間距的長短，首先確定在骨性結(jié)構(gòu)上下面部比中面部寬還是等寬。明確下齒槽神經(jīng)管走向及截骨線位置。觸診檢查下頜角厚度、下頜角是否有外翻、咬肌發(fā)達程度等。綜合以上檢查結(jié)果，確定截骨大小及是否需要處理咬肌。

1.3 手術(shù)方法：所有病例均采用經(jīng)鼻腔氣管內(nèi)插管全麻、膨脹液術(shù)區(qū)浸潤。沿下頜升支前緣外側(cè)，自前庭溝向前延伸至第二雙尖牙處切開，切透粘骨膜，保留牙齦粘膜0.5～1.0cm，在骨膜下將下頜骨升支外側(cè)板中下段及下頜體，尤其是下頜下緣內(nèi)側(cè)，下頜角后緣處韌帶及肌肉附著點徹底剝離。盡量不暴露頦神經(jīng)。用立鉆沿截骨線做一排定位小孔，以(牙合)平面為標(biāo)志，與下頜升支后緣垂直(基本于顴弓平行)，將來復(fù)鋸置于下頜骨升支下部骨面上，鋸子前端截透下頜角外板和內(nèi)板，而鋸子中、后端僅截透外板，當(dāng)全層鋸?fù)赶骂M角需截掉部分而鋸子后端近術(shù)前定位點時，鋸子向內(nèi)前弧形轉(zhuǎn)向至鋸齒朝正前方，向下頜骨體部矢狀截開，一氣呵成。尚存的部分骨連接用彎骨鑿小心鑿開，將骨塊完整取出。對伴有咬肌肥大者，用電刀小心去薄深層部分咬肌。一側(cè)完成后用生理鹽水紗布填塞傷口止血，另一側(cè)截骨時以先截下的骨片為模板確定截骨范圍。術(shù)后置負壓引流球，縫合切口，加壓包扎。術(shù)后24～48h引流量少于20ml，可拔除引流管，抗炎治療5天。l周拆線。

2 結(jié)果

本組7例，術(shù)后下面部寬度(雙側(cè)下頜角間距離)平均減少(11.6±3.2)mm，3例去除部分咬肌。傷口愈合良好，僅1例口角遺有瘢痕，為拉鉤牽拉摩擦造成。面部比例協(xié)調(diào)，雙側(cè)對稱，x線復(fù)查截骨線圓鈍，愈合好。

3 討論

3.1 應(yīng)用解剖。下頜骨呈弓形，由水平的下頜體和垂直的下頜升支組成。下頜體與下頜升支相交部稱為下頜角。下頜角外側(cè)為咬肌粗隆，有咬肌附著，內(nèi)側(cè)為翼肌粗隆，有翼內(nèi)肌附著，下頜升支內(nèi)面中央偏后方處有下頜孔。下齒槽神經(jīng)血管束從下頜孔進入，額孔穿出。該管道行徑約于內(nèi)斜線平行。下頜管在下頜體后2/3距外側(cè)面較遠，而在前l(fā)/3距外側(cè)面較近。

3.2 下頜角肥大的分型及診斷：Baek等將下頜角肥大分為三型：①外翻型：(正面觀)下頜角明顯外翹，下頜角間距超過顴骨間距；②后下突出型：(側(cè)面觀)下頜角向下向后突，角度常小于110°；③復(fù)合型：綜合具有前面兩者的特性。有人認為正面測量下頜角的寬度(含軟組織)大于顴部寬度即可診斷，或者下頜角角度＜120°也可診斷。由于下面部寬度受多種因素影響，因此，目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其影響因素主要包括下頜角角度，下頜骨體兩翼張開的角度，下頜骨體的厚度，咬肌肥大的程度，皮下脂肪厚度等。筆者認為：雖然諸多因素決定了改善下面部寬度應(yīng)采取的措施，但應(yīng)以下頜角及下頜體骨質(zhì)部分去除為主。

3.3 術(shù)式選擇：如果下頜角肥大伴顴骨肥大，單純行下頜角截骨，可使面中部顯得更寬，面下1/3尖小，則顴骨突出更明顯。此類患者下頜角截骨同時應(yīng)行顴骨整形術(shù)。本組l例患者面中部及面下部均寬，呈“國字臉”一次完成顴骨整形及下領(lǐng)角截骨，效果滿意。下頜角外翻，肥大的咬肌牽拉也可能是原因之一。動物實驗證明，骨架縮短可引起肌肉萎縮。但是由于咬肌血供豐富，自身修復(fù)能力強，術(shù)中剝離的咬肌只是咬肌附著的一部分，未離斷的咬肌可提供一定的張力支架作用，使剝離的肌肉面能與骨面重新再附著。因此，臨床觀察他人的手術(shù)結(jié)果及我們自己的臨床經(jīng)驗表明：對于較嚴重的咬肌肥人，若不切除部分咬肌，手術(shù)效果會受影響。本組3例患者行下頜骨體矢狀截骨并帶部分下頜角的同時用電刀小心切除部分深層咬肌，以糾正下頜角區(qū)組織臃腫肥厚。術(shù)后隨訪顯示，咬肌自然再附著后彤態(tài)和功能良好。對于輕度下頜角肥大，僅帶角截除下頜骨體外板，效果也令人滿意?？傊?，應(yīng)根據(jù)不同情況，選擇相應(yīng)手術(shù)方法。

3.4 本術(shù)式優(yōu)點及注意點：口內(nèi)切口沒有皮膚瘢痕，面神經(jīng)損傷幾率小，容易被患者接受。劈殲截骨的面積較大且全層帶部分下頜角，比單純?nèi)珜尤切蜗骂M角截骨對縮窄下面部寬度更為有效，下頜緣的平順性也較好。劈開截骨的標(biāo)志是截骨縫出血和截骨時有輕度落空感。手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后雙側(cè)下頜角的距離應(yīng)為105～109mm，下頜角的理想角度為105°～115°操作本術(shù)式時注意，剝離時要在骨膜下剝離以免傷及面神經(jīng)，升支剝到中、下1/3處即可，不可向上擴展，以免進入關(guān)節(jié)腔。前端注意頦神經(jīng)。剝離要徹底，尤其是下頜骨后緣及下頜骨體下緣內(nèi)側(cè)，以利骨片取出。剝離同時用左手固定下頜骨體，可感覺劍剝離子的位置。升支后緣帶角截骨的部分一定要全層鋸?fù)?，否則用骨鑿鑿骨易造成髁突骨折發(fā)生。矢狀截骨不可過厚以免傷及下齒槽神經(jīng)血管束。

編輯 張惠娟