“藥價(jià)虛高”為何難以突破

藥品是一種特殊的生活必需品，藥價(jià)的高低關(guān)涉億萬百姓切身福祉。從上個世紀(jì)90年代以來，“藥價(jià)虛高”一直困擾我國。國家有關(guān)部門采取各種措施祛除藥價(jià)虛火，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，近10年，我國已先后17次降低藥品價(jià)格，涉及800多種化學(xué)藥品和300多種中成藥，平均降幅高達(dá)15％；但藥價(jià)依然虛高，以至于老百姓對藥價(jià)降低的政策信息已經(jīng)麻痹。藥品價(jià)格為何難降？筆者認(rèn)為，它是在現(xiàn)有的藥品生產(chǎn)、醫(yī)療、醫(yī)保、藥品流通、藥品監(jiān)管等體制條件下，有關(guān)利益群體博弈而形成的一種必然宿命。

四大機(jī)制駕馭藥品運(yùn)行

藥品從廠家生產(chǎn)到最后消費(fèi)的過程主要牽涉四大體制，分別是藥品生產(chǎn)體制、藥品流通體制、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保險(xiǎn)體制及藥品監(jiān)管體制。

從藥品生產(chǎn)體制看：我國的現(xiàn)行藥品生產(chǎn)體制是一種市場主導(dǎo)體制，各種所有制形式的企業(yè)都可參與其中。企業(yè)是獨(dú)立的商品生產(chǎn)者和經(jīng)營者，除部分藥品國家還實(shí)行指導(dǎo)價(jià)外，大部分都由企業(yè)自主定價(jià)。我國藥品生產(chǎn)領(lǐng)域的主要特點(diǎn)可用“一小、二多、三低”來概括：“一小”指大多數(shù)生產(chǎn)企業(yè)規(guī)模小。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前我國6000多家醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)中，近90%為小型企業(yè)。“二多”指企業(yè)數(shù)量多，產(chǎn)品重復(fù)多，僅是土霉素全國就有近百家企業(yè)生產(chǎn)?！叭汀敝复蟛糠稚a(chǎn)企業(yè)產(chǎn)品技術(shù)含量低，新藥研究開發(fā)能力低，管理能力及經(jīng)濟(jì)效益低，目前仍以引進(jìn)仿制為主。結(jié)果大部分藥品出現(xiàn)了供過于求，從而使藥品市場成了典型的買方市場。

從藥品流通體制看：市場機(jī)制發(fā)揮的作用進(jìn)一步加大。目前全國共有各類藥品批發(fā)企業(yè)近17000家，大多數(shù)屬于中小型企業(yè)，年銷售額超過5000萬元人民幣的企業(yè)不超過5%，競爭激烈。我國藥品零售市場也已放開，除了大量平價(jià)藥店，同時允許外資進(jìn)入。但藥品零售環(huán)節(jié)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的銷售額仍然占到80%，這是因?yàn)槠絻r(jià)藥店銷售的主要是一些常用的非處方藥，處方藥必須由醫(yī)院開給病人，病人憑著處方單才可以到藥店購買。同時，患者在醫(yī)院輸液、住院也必須使用該家醫(yī)院的藥品，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品零售也就是銷售終端中依然處于絕對壟斷地位。

從醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保險(xiǎn)體制看：我國的醫(yī)療服務(wù)體制總體上還是一種政府主導(dǎo)的、“以藥養(yǎng)醫(yī)”為主要特征的體制。首先，國有醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有全國90%以上的醫(yī)療資源，民營醫(yī)院和外資醫(yī)院的比重不高。其次這個體制允許“以藥養(yǎng)醫(yī)”，在壓低醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和減少對醫(yī)院財(cái)政投入的情況下，醫(yī)院可以在藥品進(jìn)價(jià)基礎(chǔ)上加價(jià)15%賣給患者。據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)，目前國家對醫(yī)院的財(cái)政支持僅占醫(yī)院年運(yùn)行費(fèi)用的15%，醫(yī)院的收入中有55%以上來自藥品，醫(yī)院的生存和發(fā)展在很大程度上取決于藥品的收入。經(jīng)過近十年的改革和建設(shè)，我國醫(yī)療保障已經(jīng)初步基本實(shí)現(xiàn)了體制轉(zhuǎn)軌和機(jī)制轉(zhuǎn)換，完成了從原來公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療的福利型向社會醫(yī)療保險(xiǎn)型的轉(zhuǎn)軌。目前的主要問題：一是醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍很小。第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示：近80%的農(nóng)村人口和50%的城市人口———亦即全國近75%的人口在遭遇疾病風(fēng)險(xiǎn)時無法得到政府的扶助。二是管理服務(wù)社會化水平低。這與我國網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)滯后有關(guān)，相關(guān)環(huán)節(jié)不能聯(lián)網(wǎng)而各自獨(dú)立，程序繁瑣。同時因醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中的醫(yī)療專業(yè)人員缺乏，也不能對患者住院費(fèi)用給出科學(xué)的評估。

從藥品監(jiān)管體制看：1998年政府機(jī)構(gòu)改革中，建立了國家藥品監(jiān)督管理局，集中了原來分散在衛(wèi)生部、中藥管理局、國家醫(yī)藥管理局中的藥品監(jiān)管職能。2000年，國務(wù)院又決定成立職能集中的地方藥品監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)，并實(shí)行垂直管理。藥品監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)逐步由專業(yè)經(jīng)濟(jì)管理部門向行政執(zhí)法部門轉(zhuǎn)變，在管理內(nèi)容、對象和方式上進(jìn)一步與市場經(jīng)濟(jì)的要求相適應(yīng)。但藥監(jiān)部門無權(quán)監(jiān)管藥品的生產(chǎn)、價(jià)格、廣告，無權(quán)監(jiān)管利用藥品經(jīng)營發(fā)生的各種違法行為。于是2002年國務(wù)院在國家藥品監(jiān)督局的基礎(chǔ)上成立了國家食品藥品監(jiān)督管理局，監(jiān)管的內(nèi)容進(jìn)一步拓展。但藥價(jià)最高限制權(quán)在國家發(fā)改委，藥價(jià)的日常監(jiān)管仍歸物價(jià)局部門管理?？偟目?，藥品監(jiān)管體制是多頭管理的體制。

三大群體博弈藥品價(jià)格

在上述宏觀體制背景下，藥品運(yùn)行的利益相關(guān)者圍繞著藥價(jià)展開了博弈，致使藥價(jià)成了一個“死結(jié)”難以解開。我們將有關(guān)利益群體劃分為三類，他們各自的理性考量如下：

“挺高派”———“藥價(jià)虛高”的堅(jiān)定維護(hù)者，主要是藥品零售者、批發(fā)者、生產(chǎn)者。藥品零售者在我國有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與平價(jià)藥店。對前者來說，藥價(jià)降低將直接影響其經(jīng)營收入和運(yùn)轉(zhuǎn)，出于利益最大化的考慮，它有兩個選擇：一是提高服務(wù)的質(zhì)量和水平，吸引更多患者來就診，這意味著醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作量的加大；二是利用自己的壟斷地位規(guī)避藥品降價(jià)，轉(zhuǎn)嫁由藥品降價(jià)帶來的利益損失，既可以壓低藥品的進(jìn)價(jià)，也可以給患者價(jià)格更高的替代藥品。這就是為什么一種藥品在國家明令降價(jià)后，很快就在醫(yī)院藥房消失的原因。對平價(jià)藥店來說，他們的優(yōu)勢就在于價(jià)格較低，藥品降價(jià)將削弱他們的優(yōu)勢；同時，患者不可能儲購大量藥品，使得他們即使“薄利”也不見得“多銷”。他們的選擇往往也是減少此類藥品的進(jìn)貨，而多進(jìn)價(jià)格更高的替代藥品。

對藥品批發(fā)商來說，藥價(jià)高則運(yùn)轉(zhuǎn)順利，低則生存困難。藥價(jià)降低將進(jìn)一步壓縮他們的利潤空間。醫(yī)藥流通企業(yè)目前的毛利率為5－6％，利潤率在3－4％。而根據(jù)全國醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會統(tǒng)計(jì)，醫(yī)藥流通行業(yè)利潤率僅為0.74％，費(fèi)用率則高達(dá)8.75％。藥價(jià)降低將進(jìn)一步壓縮他們的利潤空間。

藥品生產(chǎn)商由于競爭激烈，在與批發(fā)商和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判中處在劣勢地位，不能轉(zhuǎn)嫁降價(jià)帶來的損失。他們“兩面受敵”：一面是藥品價(jià)格下調(diào)，另一面是生產(chǎn)成本上漲，生存和發(fā)展舉步維艱。因此，在今年6月有關(guān)第17次藥品降價(jià)政策措施即將出臺的消息公布后，就有24家醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會上書求情，理由是：很多藥廠已經(jīng)陷入生存窘境，如果藥價(jià)降幅太大，不啻雪上加霜。面對一再降價(jià)的壓力，不少企業(yè)走上了規(guī)避降價(jià)的“歪路”：一是停產(chǎn)降價(jià)藥品；二是通過改變包裝、規(guī)格、劑型等做法將老藥變成“新藥”；三是給“新藥”申報(bào)一個幾倍于老藥的價(jià)格。

上述三者利益關(guān)系緊密相連，很容易就形成力挺藥品價(jià)格高企的“價(jià)格同盟”。

“倒高派”———“藥價(jià)虛高”的堅(jiān)定反對者，主要是患者。他們也是“藥價(jià)虛高”的直接承擔(dān)者和最大受害者，尤其是那些沒有任何醫(yī)療保險(xiǎn)的患者。衛(wèi)生部今年3月公布的《第三次全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查》顯示，我國居民平均每次門診費(fèi)用在2003年達(dá)到了108.2元，比1998年增長了57.5%，而每次住院費(fèi)用上漲了76.1%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)快于居民收入的增長速度。為此，我國約有48.9%的居民選擇有病不就醫(yī)，29.6%應(yīng)住院而不住院。他們深惡痛絕，卻因?yàn)槭且粋€松散的群體，加之掌握的資源有限，難以對“藥價(jià)虛高”進(jìn)行有力地、直接地抵制。百姓最大的愿望是政府有關(guān)部門采取有效措施祛除藥價(jià)虛火，卻是年年盼望、年年失望。藥品的總體價(jià)格不降反升，大大加重了他們的負(fù)擔(dān)，以至很多人患上所謂的“藥品降價(jià)麻痹癥”。

“兩難派”———“藥價(jià)虛高”的兩難行動者，即政府有關(guān)部門。他們處在一個尷尬境地：其一，面對洶洶的輿情，政府自然不能無動于衷，解決看病貴、看病難，是義不容辭的責(zé)任；其二，若要徹底解決這一問題，又面臨巨大困難：首先，要解決“藥價(jià)虛高”的問題，就必須先解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”的難題，而這需要大量的財(cái)政投入。有數(shù)據(jù)顯示，如果停止“以藥養(yǎng)醫(yī)”，改以財(cái)政補(bǔ)助，那么政府要為全國的醫(yī)院增加40％－50％的投入！從目前國情來看，這幾乎不可能。其次，很多地區(qū)醫(yī)藥行業(yè)都是支柱產(chǎn)業(yè)，是政府的重要稅收來源，藥品大幅度降價(jià)更直接導(dǎo)致政府自身運(yùn)轉(zhuǎn)的困難。再次，若大幅度降低藥價(jià)帶來醫(yī)藥行業(yè)部分企業(yè)破產(chǎn)倒閉的話，如何應(yīng)對由此帶來的債務(wù)以及工人下崗、失業(yè)等善后問題，地方政府也不得不認(rèn)真考慮；最后，政府要完善一系列的制度安排、強(qiáng)化監(jiān)管能力，也要投入成本，并且面臨著有關(guān)專業(yè)人才缺乏的難題，要解決上述問題決非一日之功。

綜上所述，就不難理解“藥價(jià)虛高”為什么解決起來難以取得突破了。然而，目前我們正處于理性的認(rèn)識與現(xiàn)實(shí)的約束相抵觸的困境中，需要做的事還很多。