液基薄層細胞學(xué)結(jié)合細針穿刺在甲狀腺疾病診斷中的應(yīng)用價值

郭軼萍

【摘要】? 目的? ? 分析液基薄層細胞學(xué)檢查結(jié)合細針穿刺細胞學(xué)在甲狀腺疾病診斷中的應(yīng)用價值。 方法? ? 選取營口經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)中心醫(yī)院2019年5月—2021年5月收治的81例甲狀腺可疑結(jié)節(jié)患者為研究對象，均行細針穿刺及液基薄層細胞學(xué)檢查，對細胞學(xué)診斷結(jié)果進行分析，并對組織病理學(xué)與穿刺診斷結(jié)果進行比較。結(jié)果? ? 81例患者均獲足夠標本，75例（92.59%）細胞學(xué)檢查與病理學(xué)診斷結(jié)果一致，其中21例為惡性病變（25.93%），45例為良性病變（55.55%），9例為非腫瘤性病變（11.11%）。甲狀腺細針穿刺診斷甲狀腺疾病的陽性預(yù)測率為96%，特異度為98%，靈敏度為91%。結(jié)論? ? 液基薄層細胞學(xué)結(jié)合細針穿刺檢查在甲狀腺疾病診斷中具有較高的應(yīng)用價值，可為臨床診治提供可靠依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】? 甲狀腺疾??；甲狀腺細針穿刺；液基薄層細胞學(xué)；診斷價值

Application value of liquid-based thin-layer cytology combined with fine needle aspiration in the diagnosis of thyroid diseases

Guo Yiping. The Central Hospital of Yingkou Economic and Technological Development Zone，The Sixth People's Hospital of Yingkou City，Yingkou，Liaoning? ?115007

【Abstract】? Objective? ? Application value of liquid-based thin layer cytology with fine needle puncture cytology in the diagnosis of thyroid disease.Methods? ? Patients with 81 thyroid suspicious nodule patients with admitted to our hospital from May 2019 to May 2021 were the study object， all done fine needle puncture and liquid-based thin layer cytology examination， Analysis of cytology diagnosis results，Simultaneous comparison of histopathology and puncture cytology diagnosis.Results? ? 81 patients received enough specimens， 75 （92.59%） of among them， cytological examination were consistent with pathological diagnosis. 21 of them were malignant lesions （25.93%）， 45 cases of benign lesions （55.55%）， and 9 were non-tumitable lesions （11.11%）. The positive predictive rate of fine needle puncture cytology? in diagnosis of thyroid disease was 96%， the specificity was 98%， and the sensitivity was 91%.Conclusions? ? Liquid-based thin cytology with fine needle puncture test has higher application value in thyroid disease diagnosis， can provide a reliable basis for clinical diagnosis.

【Key Words】? Thyroid disease；Thyroid fine needle aspiration；Liquid-based thin-layer cytology；Diagnostic value

中圖分類號：R445.1? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? 文章編號：1672-1721（2023）02-0067-04

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.02.022

甲狀腺疾病種類繁多，臨床表現(xiàn)多樣，且部分癥狀不典型，容易被忽視。以往主要采用觸診檢查，即便采用B超、CT、MRI及核素檢查等也只能顯示病變形態(tài)，臨床診斷準確率較低。研究發(fā)現(xiàn)，超聲檢查可檢出30%～50%的甲狀腺結(jié)節(jié)[1]。甲狀腺細針穿刺是甲狀腺腫大和結(jié)節(jié)性疾病常規(guī)檢查方法，具有安全微創(chuàng)、特異性強、靈敏度高且方便快捷等優(yōu)勢，是當前公認的術(shù)前甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性首選鑒別方法。液基細胞學(xué)檢查（liquid-based cytology test，LCT）的應(yīng)用，能夠減少血液、膠質(zhì)的干擾，使液基薄片的細胞分布更均勻和集中，從而提升臨床診斷結(jié)果的準確性[2]。近年甲狀腺細針穿刺結(jié)合液基薄層細胞學(xué)檢查逐漸被應(yīng)用于臨床診斷甲狀腺疾病。本文選取81例患者，進一步研究甲狀腺疾病診斷中液基薄層結(jié)合甲狀腺細針穿刺細胞學(xué)檢查的應(yīng)用效果。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 納入甲狀腺可疑結(jié)節(jié)病例81例，均于2019年5月—2021年5月在營口經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)中心醫(yī)院進行檢查。納入標準：（1）經(jīng)檢查診斷為甲狀腺結(jié)節(jié)；（2）臨床資料完整；（3）自愿參與本研究；（4）本研究項目已經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。排除標準：（1）無法耐受檢查；（2）精神異常；（3）伴有血液系統(tǒng)疾病。入組病例中男36例，女45例；年齡34～65歲，平均年齡（47.35±2.15）歲；單發(fā)結(jié)節(jié)38個，多發(fā)結(jié)節(jié)43個。56例患者無任何癥狀，25例因頸前腫物就診。

1.2? ? 方法

1.2.1? ? 穿刺方法? ? 以超聲診斷儀進行穿刺引導(dǎo)，使用高頻探頭，頻率設(shè)置為5～12 MHz。在進行操作時，協(xié)助患者取仰臥位，墊高頸部使其過伸，充分暴露頸前區(qū)。仔細觀察患者的結(jié)節(jié)位置、大小、性質(zhì)等情況，對局灶性改變或病變組織進行體表定位，并對進針深度進行測量。對患者頸前區(qū)消毒后行局麻處理，使用5 mL注射器穿刺，使其處于負壓狀態(tài)，并在病灶不同位置反復(fù)進行提插和抽吸操作，20次以上后拔出注射器，并快速將注射器內(nèi)抽取的組織推至載玻片上進行固定處理，將注射器中殘余組織快速推入液基瓶。脫落細胞保存于液體中，將細胞均勻分散，并貼附于載玻片，制成2～3張涂片。

1.2.2? ? 液基細胞學(xué)制片? ? 先將已采樣的細胞保存液編號，轉(zhuǎn)移至50 mL離心管中，1 000 r/min離心10 min，去上清，加入10 mL緩沖液，震蕩充分混勻，過濾；1 000 r/min離心10 min，去上清，加1 mL緩沖液，轉(zhuǎn)移至染色盤上，固定10 min，全自動液基薄層細胞制片機自行染色，制成薄片，二甲苯濕封。

1.3? ? 細胞學(xué)診斷分類? ? 依據(jù)最新Bethesda系統(tǒng)分為6類：Ⅰ標本無法判讀或標本不滿意，包括僅有囊液、幾乎無細胞及其他，如血液遮蓋、凝固假象、干燥假象等；涂片滿意：每張涂片上細胞團5～6個，每個細胞團中細胞>10個；以下情況被認為是滿意標本：富于膠質(zhì)的少細胞，可以得出特定診斷的標本，存在明顯異型性的標本。Ⅱ良性病變：主要指良性濾泡結(jié)節(jié)（腺瘤樣結(jié)節(jié)、膠質(zhì)結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)性甲狀腺種等）；在適當?shù)呐R床背景下，慢性淋巴細胞性甲狀腺樣瘤；肉芽腫性甲狀腺炎等。Ⅲ意義不明確的非典型細胞病變或意義不明確的濾泡性病變（AUS/FLUS）；AUS指結(jié)構(gòu)和（或）核的不典型性，但不足以診斷為可疑濾泡性腫瘤、可疑惡性腫瘤和惡性腫瘤。Ⅳ濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腺瘤，如為嗜酸細胞（Hürthle細胞型）需注明；濾泡性腫瘤：由濾泡細胞組成，濾泡細胞結(jié)構(gòu)改變明顯，核不具備乳頭狀癌的特征。Ⅴ可疑惡性腫瘤，具有惡性的部分特征，如少數(shù)細胞的核溝或核內(nèi)包涵體，或濾泡性病變，但不足以明確診斷，比如可疑甲狀腺乳頭狀癌、可疑甲狀腺髓樣癌、淋巴瘤等。Ⅵ惡性腫瘤，具有確定惡性組織學(xué)特征的病變情況，甲狀腺乳頭狀癌、低分化癌、甲狀腺髓樣癌、非霍奇金淋巴瘤等。

1.4? ? 細胞分級相對應(yīng)的危險度及臨床處理? ? Ⅰ類：由于大多數(shù)判讀為“標本無法診斷”的結(jié)節(jié)未被切除，因此很難準確評價其惡性危險度，在很早報道這類手術(shù)切除結(jié)節(jié)中，惡性腫瘤發(fā)生率為9%～32%[3]。然而手術(shù)切除的結(jié)節(jié)代表了一個選定的結(jié)節(jié)群體，或許具有惡性的超聲特征，惡性的可能性更高。除非結(jié)節(jié)完全是囊性的，否則此類結(jié)節(jié)需要重復(fù)穿刺，如果連續(xù)2次穿刺均為“無法判讀”或“標本不滿意”，應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)考慮密切的臨床和超聲隨訪或考慮手術(shù)切除。由于囊性病變發(fā)生惡性腫瘤的風(fēng)險較低，大多數(shù)初次穿刺報告為“標本無法診斷”的囊性結(jié)節(jié)，只有在超聲檢查發(fā)現(xiàn)可疑病變時，才需要進行重復(fù)穿刺。Ⅱ類：2015年美國甲狀腺協(xié)會（ATA）《甲狀腺結(jié)節(jié)管理指南》強烈推薦，良性細胞學(xué)診斷時不需要立即行進一步診斷研究或治療。鑒于良性甲狀腺細胞學(xué)的惡性腫瘤風(fēng)險非常低，ATA建議根據(jù)超聲（US）圖像的風(fēng)險分層確定隨訪。（1）US圖像高度可疑結(jié)節(jié)：12個月內(nèi)重復(fù)US及US引導(dǎo)下細針穿刺細胞學(xué)檢查（FNA）。（2）US圖像低至中度可疑結(jié)節(jié)：12～24個月復(fù)查。如果超聲檢查有生長或可疑新發(fā)的證據(jù)，可以重復(fù)FNA或重復(fù)US繼續(xù)觀察，如果持續(xù)生長，重復(fù)FNA。（3）US圖像顯示為極低可疑結(jié)節(jié)：應(yīng)用US監(jiān)測作用有限，如果重復(fù)US，應(yīng)在大于24個月時進行。如果1個結(jié)節(jié)重復(fù)行US引導(dǎo)下的FNA并有第二次良性細胞學(xué)的診斷結(jié)果，則不再需要US監(jiān)測該結(jié)節(jié)[4]。Ⅲ類：根據(jù)《2015年美國甲狀腺協(xié)會（ATA）甲狀腺結(jié)節(jié)管理指南》診斷性手術(shù)切除（腺葉切除術(shù)）是該診斷的長期確立的處理標準。然而，在考慮臨床和超聲特征后，分子檢測可用于補充惡性腫瘤風(fēng)險評估，而非直接進行手術(shù)[4]。Ⅳ類：對于診斷為濾泡性腫瘤（ Hurthle細胞型）或可疑濾泡性腫瘤（Hurthle細胞型）的患者，診斷性手術(shù)切除是慣用的臨床處理標準。然而，對于所有甲狀腺結(jié)節(jié)來說，都應(yīng)該在臨床決策中考慮到患者意愿、臨床以及超聲改變的特點。根據(jù)2015年美國甲狀腺協(xié)會的指導(dǎo)方針，分子檢測可用于協(xié)助惡性風(fēng)險度評估，而非直接進行手術(shù)決策。Ⅴ類：由于疑似惡性腫瘤（SFM），可疑甲狀腺乳頭狀癌（PTC）這一類別中有相對較高的惡性率，對此類患者建議臨床手術(shù)治療，通?？紤]針對惡性腫瘤的手術(shù)設(shè)計，最常采用的是甲狀腺全葉切除，經(jīng)驗豐富的術(shù)者操作使該手術(shù)具有良好耐受性[5]。Ⅵ類：對于FNA判讀確定為PTC的患者推薦進行外科會診；沒有必要按細胞學(xué)區(qū)分PTC亞型，且通常不影響臨床處理。是否進行手術(shù)和手術(shù)范圍（腺葉切除與甲狀腺全切除）取決于患者的年齡、總體健康狀況及腫瘤的大小和超聲學(xué)特征。PTC的細胞學(xué)診斷幾乎總是導(dǎo)致甲狀腺手術(shù)，部分患者積極檢測可以替代立即手術(shù)，包括具有極低風(fēng)險的腫瘤（如無臨床轉(zhuǎn)移或局部浸潤證據(jù)，以及無侵襲性腫瘤細胞學(xué)或分子證據(jù)的微小乳頭狀癌）[4]。

1.5? ? 病理組織檢查與分類? ? 手術(shù)完成后采集病灶組織，對其進行病理組織檢查，并對其進行分類：（1）惡性病變：甲狀腺濾泡狀癌、甲狀腺乳頭狀癌及甲狀腺髓樣癌；（2）良性病變：包括單純性甲狀腺腫、亞急性甲狀腺炎、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤及橋本病。

1.6? ? 觀察指標? ? 分析細胞學(xué)診斷結(jié)果，并對穿刺細胞學(xué)結(jié)果與組織病理學(xué)結(jié)果進行比較。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 細胞學(xué)與對應(yīng)組織學(xué)? ? 不同類型細胞學(xué)分類及對應(yīng)組織學(xué)特征見封三圖1。

2.2? ? 術(shù)后病理學(xué)與穿刺細胞學(xué)診斷結(jié)果對比? ? 81例患者中，2例為涂片不滿意（2.47%），57例細胞學(xué)診斷為良性（70.37%），22例為惡性（27.16%），見表1。

2.3? ? 穿刺細胞學(xué)與組織病理學(xué)診斷結(jié)果對比? ? 本研究所選患者經(jīng)穿刺細胞學(xué)檢查診斷為良性結(jié)節(jié)57例，經(jīng)病理檢查證實為良性54例，另外3例為甲狀腺乳頭狀癌被誤診為良性。診斷為惡性22例，均予以手術(shù)切除，術(shù)后病理證實為惡性21例，另外1例為良性，其疾病為甲狀腺腫。2例涂片不滿意，其中1例手術(shù)，術(shù)后病理證實為甲狀腺腫，另1例每半年超聲隨訪1次，結(jié)節(jié)無明顯變化，予以繼續(xù)隨訪，具體檢查結(jié)果見表2。從中可以看出，細胞學(xué)診斷中，甲狀腺腫的符合率達92.86%，甲狀腺腺瘤及慢性淋巴細胞性甲狀腺炎的符合率達100%，惡性甲狀腺癌的符合率達95.45%。

3? ? 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床常見病癥之一，發(fā)病率較高，多數(shù)為多發(fā)結(jié)節(jié)，且以良性結(jié)節(jié)居多，但惡性病變一旦發(fā)生，若無法得到有效診治，可危及患者生命。許多惡性結(jié)節(jié)起病隱匿，癥狀、體征及實驗室檢查結(jié)果又與良性結(jié)節(jié)相似，給患者帶來了經(jīng)濟負擔(dān)和痛苦，及早對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性病變進行鑒別診斷，是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。液基薄層細胞學(xué)檢查是一種新型的細胞制作技術(shù)，具有較傳統(tǒng)細胞學(xué)檢查更高的涂片質(zhì)量，背景干凈，能夠清晰染色，且細胞數(shù)量豐富，具有較高的標本滿意度。有研究報道，液基薄層細胞學(xué)檢查能夠獲得與傳統(tǒng)細胞學(xué)檢查相當?shù)脑\斷效率， 并且在甲狀腺穿刺細胞學(xué)診斷中只需要應(yīng)用1～2張液基薄層細胞學(xué)涂片即可完成。隨著對該項檢查研究的不斷深入，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，將液基薄層細胞學(xué)檢查與細針穿刺聯(lián)合應(yīng)用，能夠充分發(fā)揮出這兩種檢查方法的優(yōu)勢，有效提升臨床對甲狀腺相關(guān)疾病的診斷準確率，從而為診治提供有價值的參考信息。

在超聲引導(dǎo)下對甲狀腺疾病患者行細針穿刺組織檢查，可滿足臨床病理診斷需求，由于該種檢查在超聲動態(tài)監(jiān)控下進行，可準確把握進針深度及角度，減少或避免對于周圍血管或組織的損傷，更為準確地判斷患者病情。甲狀腺細針穿刺是甲狀腺腫大和結(jié)節(jié)性疾病常規(guī)檢查方法，懷疑存在甲狀腺結(jié)節(jié)的患者如有以下適應(yīng)證都要行甲狀腺穿刺檢查：直徑>1 cm的低回聲結(jié)節(jié)；直徑<1 cm，但超聲檢查發(fā)現(xiàn)有與惡性病變相關(guān)征象的結(jié)節(jié)，如低回聲或邊界不規(guī)則、細長型、微小鈣化或結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號紊亂等[6]。

研究發(fā)現(xiàn)，細針穿刺在甲狀腺疾病診斷中準確率、特異度及靈敏度分別為95%，92%及83%[7]。其次，穿刺活檢屬于一種微創(chuàng)術(shù)式，可減少創(chuàng)傷，具有操作簡單、安全性高及陽性率高等優(yōu)勢，多數(shù)患者可接受。但其結(jié)果準確度取決于穿刺抽吸的細胞量和制片技術(shù)，還會受甲狀腺結(jié)節(jié)個體差異、操作者技術(shù)水平等因素影響，所以對于細胞學(xué)結(jié)果不滿意但超聲考慮惡性結(jié)節(jié)的患者，必要時還應(yīng)予以重復(fù)穿刺或手術(shù)切除，術(shù)中采集標本進行病理診斷。國外有研究報道[8]，在穿刺現(xiàn)場若能夠快速染色對其滿意度情況進行評價，對于不滿意者及時進行再次穿刺，能夠在較大程度上減少標本不滿意的情況出現(xiàn)。LCT在胸腹水、肺泡灌洗液、宮頸細胞學(xué)等諸多領(lǐng)域均應(yīng)用廣泛，且近年來在甲狀腺疾病患者中也得到應(yīng)用。甲狀腺組織具有非常豐富的血供，且濾泡膠質(zhì)較多，采用傳統(tǒng)涂片檢查時細胞容易被膠質(zhì)、血液等遮蓋，進而影響檢查結(jié)果的可靠性。與傳統(tǒng)涂片不同，LCT先固定后制片，再經(jīng)過巴氏染色后透明濕封，可較為清晰地顯示細胞核細微結(jié)構(gòu)，從而更為準確地判斷其良惡性。

本研究中，81例患者中22例惡性病變，與細胞學(xué)檢查結(jié)果只有1例不符。研究發(fā)現(xiàn)，穿刺活檢對于甲狀腺疾病診斷的假陰性、假陽性發(fā)生率分別為2%～19%、3%～5%[9]。究其原因：（1）穿刺時未取到病變組織；（2）穿刺針較細，無法提供充足細胞標本；（3）細胞學(xué)本身所具有的局限性；（4）操作人員手法不熟練。與傳統(tǒng)細胞學(xué)涂片相比，應(yīng)用LCT涂片可有效減少背景白細胞、膠質(zhì)成分的干擾，更清晰地顯示病變情況，提高檢查陽性率。有研究發(fā)現(xiàn)，采用LCT涂片可取得與傳統(tǒng)涂片相當?shù)脑\斷效率，其診斷靈敏度、特異度分別為66.7%及100.0%[10]。相較于傳統(tǒng)涂片來說，液基薄層細胞學(xué)涂片僅需1～2張即可滿足診斷需求。甲狀腺結(jié)節(jié)細針穿刺細胞學(xué)作為術(shù)前判斷其良惡性的重要手段，與LCT制片技術(shù)相結(jié)合，能夠顯著提高陽性預(yù)測值，為甲狀腺結(jié)節(jié)診斷分流提供重要依據(jù)，顯著提升臨床對甲狀腺結(jié)節(jié)的術(shù)前診斷效率[11]。

綜上所述，液基薄層細胞學(xué)檢查聯(lián)合細針穿刺在甲狀腺疾病，尤其是甲狀腺結(jié)節(jié)診斷中，可有效提高診斷準確率，以指導(dǎo)臨床制定治療方案。

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（收稿日期：2022-10-11）