外資能扭轉(zhuǎn)健康險虧損棋局嗎

李　問

在中國相關(guān)配套制度不完善的情況下，外資保險機構(gòu)或者臺港澳保險機構(gòu)會如何來規(guī)避風(fēng)險，成為目前關(guān)注的焦點。

依照“入世”承諾和2002年2月1日實施的《外資保險公司管理條例》，中國將在2004年底全面開放團體險市場。但最近業(yè)界卻盛傳團體健康險要在今年上半年提前開放。

雖然保監(jiān)會對此守口如瓶。但有權(quán)威人士對記者稱，國家有關(guān)部門已原則同意提前對外資保險開放團體險領(lǐng)域中的團體健康險，并將選定數(shù)家外資保險公司作為試點。有關(guān)部門希望在醫(yī)療體制改革的轉(zhuǎn)型期，外資保險公司能憑借其在海外積累的經(jīng)驗和風(fēng)險管控技術(shù)為目前被稱為“燙手山芋”的團體健康險打開僵局。

內(nèi)地團體健康險為什么會虧損？

北京工商大學(xué)保險學(xué)系主任王緒瑾教授告訴《中國經(jīng)濟周刊》，健康險有兩個部分組成，一是被納入社會保險體系人群中所必須要買的，這部分資金來自于社會保險稅；另一部分是商業(yè)健康險，保險公司所經(jīng)營的主要是商業(yè)健康險。將來外資能夠進入的也只有這部分商業(yè)險。在國際上來講，社會保險與商業(yè)保險之間是互補的關(guān)系，而中國現(xiàn)在卻是相互替代的關(guān)系。

王緒瑾教授認(rèn)為，作為保險開放的最后一個堡壘，團體險也基本到了應(yīng)該開放的時候了。而且國外先進管理經(jīng)驗和理念的進入，對中國保險業(yè)來說都是一件好事。因為目前中國無論在團體健康險還是個人健康險的潛力均較大，而國內(nèi)保險公司在該險種經(jīng)營情況尚待進一步完善，其中的重要原因投保率較低和經(jīng)營風(fēng)險較大。

新華人壽的有關(guān)人員對記者表示，新華系統(tǒng)目前正在天津試點與當(dāng)?shù)厣绫２块T合作開展補充醫(yī)療險，但虧損較大。中保人壽也表示，團體健康險很難做，賠付率高達(dá)80%，處于虧損狀況。廣州某保險公司的王處長對此也感慨良多，他告訴記者，健康保險經(jīng)營風(fēng)險大，疾病的發(fā)生往往很突然，導(dǎo)致賠付率一直居高不下，從前些年的30%~50%，上升到近些年的60%~90%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過70%的臨界點，使保險公司利潤微乎其微。

那么，在中國社保機制完善的過程中，團體健康險應(yīng)該有著很大的經(jīng)營空間才是，為什么會虧損呢？

王緒瑾教授分析說，健康險業(yè)務(wù)開展困難的原因主要有三點：一是理賠比較麻煩。目前，醫(yī)療環(huán)境不夠規(guī)范。在現(xiàn)有管理體制下，中國的醫(yī)療服務(wù)體系內(nèi)部缺乏有效的市場競爭，醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療費用上主觀性太強，造成醫(yī)療費用的人為虛漲。同時，不能有效監(jiān)控醫(yī)療行為的必要性和合理性，從而使保險公司難以控制醫(yī)療風(fēng)險。再加上有些惡意騙賠的現(xiàn)象，最終導(dǎo)致了保險理賠的超額支出。二是健康險受公費醫(yī)療的影響比較大，對公費醫(yī)療有過多的依賴，而且險種的選擇余地比較小。三是健康險受保險投資渠道和投資環(huán)境限制，也導(dǎo)致健康險的贏利空間有限。當(dāng)然，這個問題不僅限于健康險，在整個中國保險業(yè)中都存在，不過在健康險中表現(xiàn)也比較突出罷了。

呼吁更多的政策支持

而在2003年末的“健康管理與健康保險高層論壇”上，中國保監(jiān)會副主席吳小平更是明確指出了困繞健康保險的體制問題。

吳小平表示，一是經(jīng)營主體不明確，市場秩序亟待規(guī)范。目前，國家政策對商業(yè)健康保險和社會醫(yī)療保險的界限劃分不清，經(jīng)營主體不明確。在保障責(zé)任范圍上，對于封頂線上業(yè)務(wù)究竟由商業(yè)保險還是由社會醫(yī)療保險經(jīng)營，一直沒有明確。在經(jīng)營主體上，一些機關(guān)團體存在越權(quán)辦保險現(xiàn)象，造成健康保險市場混亂。

二是相關(guān)政策支持不夠，經(jīng)營發(fā)展存在困難。根據(jù)國際經(jīng)驗，國家政策支持對健康保險的發(fā)展至關(guān)重要。目前，國家在稅收方面已經(jīng)對商業(yè)健康保險給予了一些優(yōu)惠政策，如保險公司經(jīng)報批就可免繳營業(yè)稅，但不論是團體還是個人，購買商業(yè)醫(yī)療保險的保險費都是在稅后支付，既不利于鼓勵團體為員工購買健康保險，也不利于鼓勵個人為自己的健康投資。

王緒瑾教授總結(jié)說，中國團體健康險要想扭轉(zhuǎn)目前的被動局面，僅靠單方面的力量是不夠的，它的改變需要一系列相關(guān)制度的完善。如醫(yī)療體制改革，社會保障體系的健全等?！爸袊慕】当ｋU應(yīng)該是最終形成社會保險和商業(yè)保險的互補局面?！蓖踅淌诳隙ǖ卣f。

外資保險機構(gòu)能破局嗎?

如果提前開放團體健康險市場，那么外資機構(gòu)將作何舉動？外資的進入能不能改變目前健康險市場的問題？

廣州信誠保險公司品牌管理部的陸女士相對來講比較爽快，她說，“公司不可能放棄團體健康險這樣的市場，目前已經(jīng)在研究健康險的條款和細(xì)則?！?/p>

臺灣國泰人壽北京辦事處的首席代表王健源先生則認(rèn)為，由于臺灣的社會保障機制比較完善，屬于全民健康險，所以健康險的商業(yè)保險部分比較小，市場空間不大。據(jù)權(quán)威機構(gòu)預(yù)測，未來5年內(nèi)中國健康保險市場規(guī)模有望達(dá)到1500億元~3000億元。中國一旦放開團體健康險市場，對他們來說，必然是一個巨大的商機，積極拓展團體健康險市場是題中應(yīng)有之義。

“但是，健康險又是一個風(fēng)險很大的市場。正所謂市場大，風(fēng)險也大?！蓖踅≡聪壬痔岬搅藛栴}的另一面。在中國相關(guān)配套制度不完善的情況下，外資保險機構(gòu)或者臺港澳保險機構(gòu)會如何來規(guī)避風(fēng)險？王健源認(rèn)為，可以采用“曲線救國”的方式。譬如，保險公司投資、參股醫(yī)院，或與醫(yī)院建立合同、契約關(guān)系等，建立與醫(yī)院有效合作的戰(zhàn)略聯(lián)盟，形成利益共同體，減少醫(yī)療機構(gòu)的道德風(fēng)險。

王健源先生向記者介紹道，在臺灣，保險公司會與醫(yī)院簽約，如果某醫(yī)院有違反規(guī)定，虛開處方等現(xiàn)象，保險公司可以將它剔除出去，不再作為簽約機構(gòu)之一。而且，保險公司還會提醒客戶，這家醫(yī)院有違軌現(xiàn)象。在這樣的社會信用體系下，大大減少了健康險的道德風(fēng)險。另外，保險公司還可以加強內(nèi)部風(fēng)險控制等手段來減少損失。“正是因為這些先進經(jīng)驗，保監(jiān)會才會積極的引進外資。聽說，現(xiàn)在保監(jiān)會要給國內(nèi)專業(yè)健康險公司做技術(shù)指導(dǎo)?！?/p>

而王緒瑾教授認(rèn)為外資的進入也不一定能改變這種現(xiàn)狀，因為制度的完善是一個長期的過程。但是，王教授同時認(rèn)為，外資進入健康險肯定會促進保險市場的發(fā)展，因為經(jīng)營主體的增加，在一定程度上促進了競爭，最終會促進中國保險市場的發(fā)展。