鉺激光治療早期瘢痕的體會(huì)

姚平 辛增桃 胡富華 楊偉淵 沈君 米子靖

由于組織、細(xì)胞損傷過(guò)重或有感染等，不能用完全再生方式修復(fù)，而以增生的成纖維細(xì)胞和毛細(xì)血管組成的肉芽組織，進(jìn)而變成纖維組織進(jìn)行修復(fù)的過(guò)程稱(chēng)為瘢痕性修復(fù)，形成的組織就稱(chēng)為瘢痕[1]。瘢痕的本質(zhì)是一種不具備正常皮膚組織結(jié)構(gòu)及生理功能的、失去正常活力的、異常的、不健全的組織。瘢痕可分為未成熟瘢痕和成熟性瘢痕[2]。未成熟瘢痕的顯著特點(diǎn)是外觀呈紅色，內(nèi)部有較豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)；一般在受傷后3～6個(gè)月，創(chuàng)面上皮化完成，為瘢痕早期的分界點(diǎn)。成熟瘢痕表現(xiàn)為不充血、無(wú)臨床癥狀(疼痛、瘙癢)、瘢痕厚度不再變化；時(shí)間一般在6～12個(gè)月及以上[3-4]。近年來(lái)的臨床和基礎(chǔ)研究表明[5-6]，傷口愈合后對(duì)瘢痕盡早進(jìn)行干預(yù)，可以縮短瘢痕的未成熟期，改善瘢痕的最終轉(zhuǎn)歸，有效防控病理性瘢痕的發(fā)生和發(fā)展。本研究擬對(duì)早期瘢痕進(jìn)行干預(yù)，防治病理性瘢痕的發(fā)生，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016—2020年300例手術(shù)切口縫合或外傷清創(chuàng)縫合后的早期瘢痕患者，男103例，女197例，年齡6～35歲，切口或裂口>3 cm，瘢痕無(wú)破潰、無(wú)膿腫、無(wú)滲出，均為手術(shù)切口縫合或面部裂傷清創(chuàng)縫合拆線后創(chuàng)口。所有患者拆線后1～2周予以鉺激光干預(yù)。入組條件：①愿意接受治療、調(diào)查者，無(wú)相關(guān)疾病，如瘢痕體質(zhì)、嚴(yán)重糖尿病和高血壓、精神疾病、活動(dòng)期白癜風(fēng)、銀屑病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、妊娠期或哺乳期、光過(guò)敏等；②未曾行化學(xué)剝脫術(shù)、磨削術(shù)及其他治療，近期內(nèi)未使用維甲酸類(lèi)藥物；③不愿進(jìn)行術(shù)后防曬等，對(duì)治療有過(guò)高期望值者。

1.2 治療方法

治療前向患者交代清楚注意事項(xiàng)，簽署知情同意書(shū)，治療前后進(jìn)行拍照。采用以色列飛頓激光公司生產(chǎn)的Er∶YAG激光。治療參數(shù)：脈寬100～1 500 μs、Smooth模式，光斑7 mm×7 mm，頻率2 Hz，能量3 000 mJ，每點(diǎn)3～5遍，光斑不重疊。皮損終點(diǎn)反應(yīng)為即刻出現(xiàn)氣化小白點(diǎn)，1～2 min后輕中度紅斑、水腫。術(shù)后1～2周開(kāi)始干預(yù)，每4周一次，一般3～5次可達(dá)到滿(mǎn)意效果。治療前瘢痕部位清潔處理，根據(jù)年齡及耐受情況，兒童可選擇復(fù)方利多卡因乳膏進(jìn)行表面麻醉，瘢痕處涂抹1～2 mm厚的復(fù)方利多卡因乳膏后，覆蓋保鮮膜密封40 min，治療開(kāi)始前擦拭干凈。治療后立即冷敷30 min左右，直至局部燒灼感消失，之后治療部位外用濕潤(rùn)燒傷膏(美寶)2～3 d，暴露但避免沾水，注意保持治療部位干潔。有水泡及破損出現(xiàn)時(shí)可給予消毒，并嚴(yán)格防曬3～6個(gè)月。

1.3 療效評(píng)價(jià)

第一次治療開(kāi)始前、每次治療前及隨訪時(shí)，均進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估，所有數(shù)據(jù)納入統(tǒng)計(jì)。

應(yīng)用溫哥華瘢痕量表(Vancouver scar scale，VSS)[7]對(duì)患者治療前后瘢痕改善情況進(jìn)行評(píng)估，對(duì)瘢痕的充血程度、色澤、厚度及柔韌度分別進(jìn)行評(píng)分。充血程度：瘢痕部位無(wú)充血為0分，輕微充血為1分，輕度充血為2分，中度充血為3分，重度充血為4分，極重度充血為5分。色澤：瘢痕顏色與身體正常部位皮膚顏色近似為0分，色澤較淺為1分，混合色澤為2分，色澤較深為3分。瘢痕厚度：同正常皮膚為0分，<1 mm為1分，1～2 mm為2分，2～3 mm為3分，3～4 mm為4分，>5 mm為5分。柔韌度：同正常皮膚為0分，柔軟為1分，柔順為2分，較硬為3分，硬為4分，硬且攣縮為5分。總分15分，分值越高，表明瘢痕越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 治療及隨訪情況

本組300例患者均進(jìn)行鉺激光治療，平均治療次數(shù)(3.5±1.25)次，平均隨訪時(shí)間(6.5±2.58)個(gè)月。

2.2 瘢痕評(píng)分

VSS評(píng)分顯示，治療前瘢痕的充血程度、色澤、厚度、柔韌度及總分分別為2.09±1.06、1.87±1.13、2.05±0.91、3.02±0.97、9.23±1.01；治療后分別為1.73±1.02、1.24±1.04、1.71±0.79、2.26±1.07、7.06±0.98。治療后瘢痕的充血程度、色澤、厚度、柔韌度和總分均明顯下降(P<0.05)。

3 典型病例

患者,男性，29歲，因面部外傷行清創(chuàng)縫合術(shù)，拆線后2周開(kāi)始激光治療，予2 940 nm Er∶YAG 激光治療3次。治療參數(shù)：脈寬100～1 500 μs、Smooth模式，光斑7 mm×7 mm，頻率2 Hz，能量3 000 mJ，每點(diǎn)3～5遍，光斑不重疊。治療后即給予冰敷30 min，未見(jiàn)不良反應(yīng)。治療間隔為4周，治療規(guī)律，治療結(jié)束后隨訪6個(gè)月。治療前瘢痕評(píng)分：充血程度3分、色澤3分，厚度3分、柔韌度4分，總分13分；治療后瘢痕評(píng)分：充血程度1分、色澤1分，厚度1分、柔韌度1分，總分4分(圖1)。

A：治療前(拆線后2周)；B：第二次治療前(術(shù)后2個(gè)月)；C：第三次治療前(術(shù)后3個(gè)月)；D：術(shù)后6個(gè)月。A: Before treatment (2 weeks after stitches removal); B: Before the second treatment (2 months after surgery); C: before the third treatment (3 months after surgery); D: Six months after surgery.圖1 典型病例Fig. 1 Typical case

4 討論

瘢痕形成的過(guò)程可分為3個(gè)階段[8]：①炎癥期(3 d左右)，此時(shí)凝血塊形成，大量的血小板、中性粒細(xì)胞和單核巨噬細(xì)胞侵入；臨床表現(xiàn)主要為輕度紅腫。②增生期(2周到3個(gè)月)，成纖維細(xì)胞進(jìn)入并分泌細(xì)胞外基質(zhì)，新生血管形成，細(xì)胞增殖，瘢痕增生；臨床表現(xiàn)為瘢痕色紅，隆起，常伴痛癢，觸之質(zhì)硬質(zhì)韌。③重塑期(3～6個(gè)月，甚至2年)，膠原酶的分泌組織重塑或改建；臨床表現(xiàn)為瘢痕顏色變淡，變平坦，變軟。

早期瘢痕防治已成為共識(shí)，方法有很多，激光是常用的方法之一[9]。近年來(lái)，鉺激光在瘢痕防治中的應(yīng)用逐步增多。鉺激光有兩種作用[10-11]：①點(diǎn)陣模式，在真皮淺層打孔形成微通道，促進(jìn)藥物吸收；②光熱分解效應(yīng)，刺激成纖維細(xì)胞在正常調(diào)控下合成新的膠原纖維及基質(zhì)，可以使瘢痕組織中原有排列紊亂的膠原纖維進(jìn)行重排，膠原纖維構(gòu)成更接近于正常的皮膚。鉺激光通過(guò)調(diào)控脈寬，激光能量可快速而精準(zhǔn)地傳遞到真皮層，皮膚上可出現(xiàn)矩陣樣排列的微小損傷區(qū), 損傷區(qū)呈柱狀深入表皮和真皮，基于選擇性光熱作用的理論，創(chuàng)建可控的寬度、深度和密度，可以精準(zhǔn)控制治療的磨削深度和熱凝深度，從而使組織損傷達(dá)到最小，出血也少，其激光磨削深度可達(dá)3～5 800 μm[12]。另外，鉺激光的光熱作用可使皮膚吸收熱量后致膠原損傷，繼而誘導(dǎo)機(jī)體啟動(dòng)損傷修復(fù)過(guò)程，從而促進(jìn)膠原的新生重新排列，引起真皮的重塑，使瘢痕軟化、平整[13]。

本研究對(duì)早期瘢痕進(jìn)行鉺激光干預(yù)，每4周一次，一般3～5次，結(jié)果顯示，治療后瘢痕充血程度、色澤、厚度、柔軟度均有顯著改善，效果較為滿(mǎn)意。但本研究主要針對(duì)外傷或手術(shù)后的瘢痕，未將燒傷后的瘢痕納入其中，無(wú)法確定鉺激光對(duì)燒傷后早期增生性瘢痕的療效。

綜上所述，鉺激光在瘢痕早期治療的應(yīng)用是在外傷瘢痕已經(jīng)形成的基礎(chǔ)上，根據(jù)傷口愈合后局部增生情況，及時(shí)開(kāi)始瘢痕早期干預(yù)治療，臨床證明其可以改善瘢痕的最終轉(zhuǎn)歸。