運用雙反牽引聯(lián)合PFNA內固定治療股骨轉子間骨折外側壁缺損的臨床研究

王紹剛 胡龍駒 汪東旭 陶忠亮

近年來，股骨轉子間骨折的發(fā)生率逐年升高，主要原因為物理性損傷，中老年人群較為高發(fā)[1]。其中，外側壁缺損型股骨轉子間骨折屬于累及部分大轉子和小轉子的不穩(wěn)定性骨折[2]。此類患者臨床上多采用閉合復位內固定手術的方式進行治療，其復位固定質量決定患者的手術治療效果[3]。牽引床閉合復位雖能起到一定的治療效果，但其復位質量差[4]。我們采用雙反牽引聯(lián)合PFNA內固定治療股骨轉子間骨折外側壁缺損，取得了較好的臨床效果，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年4月至2019年3月股骨轉子間骨折外側壁缺損患者118例，根據(jù)就診時間前后、患者病情和患者及其家屬意向分為觀察組和對照組，每組59例。對照組采用牽引床復位，觀察組采用雙反牽引復位，兩組均采用PFNA內固定。

納入標準：①患者年齡18～80歲；②經CT檢查確診為單側股骨轉子間骨折，按照AO分型為A3型，且無其他部位骨折[5]；③閉合性新鮮骨折。

排除標準：①病理性骨折或具有同側下肢手術史者；②患有心腦血管疾病或者有精神性疾病的患者；③就診資料缺失或者不完全的患者。

觀察組中男性28例，女性31例；年齡38～74歲，平均(66.52±6.82)歲；受傷至手術時間1～8 d，平均(4.68±0.89)d；致傷原因：重物砸傷13例，高處墜落15例，摔傷5例，交通事故26例；左側25例，右側34例。

對照組中男性29例，女性30例；年齡41～78歲，平均(65.22±7.47)歲；受傷至手術時間1～9 d，平均(4.71±0.92)d；致傷原因：重物砸傷14例，高處墜落14例，摔傷7例，交通事故24例；左側27例，右側32例。

兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

1.2 手術方法

患者入院后進行初步診斷(X線片等)治療，根據(jù)患者情況制定手術治療方案，待患者滿足手術要求，即可進行手術治療。

觀察組患者采用雙反牽引復位器進行治療[6]。患者取仰臥位，先將1枚克氏針置入患肢股骨髁部位，之后使用螺絲將牽引固定器固定在髂前上棘部位，將牽引弓與牽引架固定連接。從患肢股骨大粗隆頂點處縱行切口(長約5 cm)，暴露股骨大粗隆頂部，C臂機透視下將導針插入髓腔中央，借助鉆頭沿導針方向擴大髓腔，并將適宜長度的PFNA釘插入髓腔內，適當?shù)恼{整前傾角度，借助近端瞄準臂定位，將導針鉆入股骨頭關節(jié)下面1 cm位置，過程中注意保持導針位于股骨頸正中，之后再將螺旋刀片沿導針方向置入股骨頸合適位置，然后鎖定螺釘，C臂機下確定復位以及內固定正確，沖洗縫合傷口。

對照組患者在C臂機下使用牽引床復位，若復位效果不佳或存在股骨骨折近端移位現(xiàn)象，可在股骨頸前方做一小切口進行復位，待復位完畢，采用PFNA內固定方式進行固定[8]。

1.3 觀察指標

①記錄兩組患者手術期間情況(手術持續(xù)時間、術中出血量、復位時間、透視時間、骨折閉合復位成功率)。②記錄比較兩組患者的內旋/外旋角度?；颊咝g后1個月時佩戴骨科隨訪數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)標定器，經測量計算出脛骨扭轉程度[9]。③記錄兩組患者的骨折愈合時間，采用Harris評分評估髖關節(jié)功能恢復情況[10]。評分越高代表患者康復越好。④術前及術后隨訪行疼痛視覺模擬評分(VAS)及Oswestry 功能障礙指數(shù)(ODI)進行臨床評分[11]。VAS、ODI分數(shù)越高表示患者疼痛越嚴重。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 患者手術情況

兩組患者均順利完成手術。觀察組通過牽引實現(xiàn)閉合復位，對照組通過牽引床實現(xiàn)閉合復位，14例經前方小切口輔助復位。如表1所示，兩組患者在手術時間、復位時間、透視時間以及內/外旋轉角度上具有統(tǒng)計學差異(P<0.05)；術中出血量無明顯差異(P>0.05)。

觀察組不良反應發(fā)生4例(6.78%)：下肢深靜脈血栓1例、切口感染1例、髖內翻1例、其他1例；對照組發(fā)生12例(20.34%)：下肢深靜脈血栓3例、切口感染1例、泌尿感染2例、髖內翻1例、內固定松動1例、其他2例。觀察組明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。

2.2 隨訪情況

兩組患者術后隨訪6～14個月，平均(12.21±2.31)個月，骨折均愈合。表2顯示，兩組患者術前VAS和ODI評分無明顯差異；術后12個月時，均較術前明顯改善，但觀察組明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。

表2 術后12個月VAS、ODI比較Table 2 Comparison of VAS and ODI at 12 months after operation

表3顯示，觀察組術后完全負重時間以及骨折愈合時間均低于對照組(P<0.05)，Harris髖關節(jié)評分優(yōu)于對照組(P<0.05)。

表3 術后恢復情況比較Table 3 Comparison of postoperative recovery

3 典型病例

患者，女，75歲，摔傷導致右側股骨轉子間骨折，傷后2.5 d進行雙反牽引聯(lián)合PFNA內固定，術后6個月X線片顯示骨折愈合良好，內固定位置合適(圖1)。

A：術前；B、C：術后6個月。A: Before operation; B, C: 6 months after operation.圖1 典型病例Fig. 1 Typical case

4 討論

股骨轉子間骨折是中老年患者髖骨部位骨折中較為常見，其約占全身骨折的1.5%[12]。中青年患者較少見，僅有3%的股骨轉子間骨折發(fā)生于55歲以下的患者中[13]。致病原因多為高能量創(chuàng)傷且多伴有其他骨科相關損傷，外側壁具有不穩(wěn)定的特點，手術難度較大。多數(shù)患者術后運動能力能夠恢復，但仍有部分并發(fā)癥存在。相關研究表明，79%的股骨轉子間骨折患者在入院時合并其他并發(fā)傷，術后并發(fā)癥發(fā)病率高達15%[14]。本研究中，對照組患者的術后不良反應發(fā)生在15%以上，主要是受患者具體病情影響，但也表明股骨轉子間骨折患者術后發(fā)生不良反應屬于較為常見現(xiàn)象，也是當前困擾術后康復的主要難題之一。

股骨轉子間骨折的治療主要以復位和內固定為主。較多的研究比較了髓內固定和髓外固定的差異性，在Meta分析中，髓內釘固定在術后療效評估等均優(yōu)于髓外固定，對不同AO分型的患者相比較，鋼板螺絲固定、PFNA和PFN在各個AO分型上均具有優(yōu)勢[15]。目前，臨床上治療方式只要采用牽引床輔助復位，依靠微創(chuàng)技術置入髓內釘進行固定。牽引床治療屬于皮牽引技術，將患者足部進行固定，借助會陰部制作反牽引力，此復位系統(tǒng)存在諸多缺點，其牽引力線與下肢機械軸線之間存在夾角，復位質量相對較差，術后不良反應發(fā)生率較高[16]。

相比于牽引床，雙牽引復位方式具有以下優(yōu)點：①與人體四肢的機械軸線和生物力學相匹配，牽引力和牽拉部位的肌肉走行相一致，符合生物學特性。②傳統(tǒng)牽引方式作用力主要為重力和摩擦力，力量相對較弱，對于復雜骨折且病情嚴重的患者復位效果較差。雙反牽引復位采用機械力牽引，直接作用于骨折兩端，牽引力更大，可利用軟組織的順勢包裹鉗夾作用復位骨折，能夠應對多種復雜情況，實現(xiàn)快速復位。③側頂裝置多樣化，可進行多方位的復位操作，能滿足多種類型的骨折需求。④維持時間長，效果佳，為復位和固定手術提供了充分的牽引力和時間。⑤操作簡單，復位器結構簡單，易于上手以及維護。雙反牽引復位其作用力直接在患者骨骼上，術中對于軟組織的破壞損傷相對較少，其并發(fā)癥發(fā)病風險低。牽引床復位會對足踝部位以及會陰部位造成損傷。本研究中觀察組不良反應發(fā)生率明顯低于對照組，表明采用雙反牽引復位能夠降低不良反應的發(fā)生，改善預后。

本研究中，兩組患者術前VAS和ODI評分無明顯差異，在術后12個月時，均較術前明顯改善，但觀察組改善程度明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。觀察組術后完全負重時間以及骨折愈合時間均低于對照組(P<0.05)，Harris髖關節(jié)評分優(yōu)于對照組(P<0.05)。相比于牽引床復位，采用雙反牽引復位能夠更好的改善患者預后情況，術后康復效果更佳。

綜上所述，采用雙反牽引聯(lián)合PFNA內固定治療股骨轉子間骨折外側壁缺損的骨折愈合以及復位效果更佳，患者術后康復效果以及生活質量更好，值得臨床推廣。