如何選擇腰椎間盤突出癥的合適治療

唐天駟

腰腿痛(俗稱坐骨神經(jīng)痛)的原因很多，腰椎間盤突出癥是腰腿痛中最常見的原因。讓我們先熟悉有關(guān)的解剖知識(shí)：腰椎由五塊脊椎骨組成，每兩個(gè)脊椎骨之間可以借助椎間盤而活動(dòng)，末端第五腰椎與第一骶椎形成腰骶關(guān)節(jié)。人能站立，腰骶部是一個(gè)轉(zhuǎn)折點(diǎn)，這里，先天性缺陷多見，下腰椎負(fù)重勞損機(jī)會(huì)也多。椎間盤在20歲以后就開始退變，尤其在后外側(cè)方向易破裂，形成間盤突出，壓迫中樞神經(jīng)穿出來的腰骶神經(jīng)根，引起所謂的坐骨神經(jīng)痛。腰神經(jīng)經(jīng)過的通道，可因椎間盤退變繼發(fā)狹窄，腰腿痛的癥狀會(huì)更嚴(yán)重。腰腿痛首先要有一個(gè)正確的診斷，只有這樣，才能對癥治療，獲得更好的療效。

一、明確診斷，事關(guān)重要

對腰椎間盤突出癥的診斷，醫(yī)生和病人往往都只重視CT或磁共振的現(xiàn)代影像學(xué)檢查技術(shù)，這是片面的，當(dāng)然，我們不否認(rèn)其對臨床有重要的參考價(jià)值，但千萬不能忽視臨床癥狀和體征。椎間盤突出癥好發(fā)于中青年人，95％發(fā)生在第四腰椎與第五腰椎或第五腰椎與第一骶椎之間。作者曾遇到不少病人，CT檢查報(bào)告為腰椎間盤突出，最傳統(tǒng)的腰椎x線攝片卻發(fā)現(xiàn)為上面幾塊腰椎的腫瘤病變。腰腿痛的病因復(fù)雜，很多疾病可引起類似腰椎間盤突出癥的癥狀，因此，臨床正確的診斷十分重要。實(shí)際上，腰椎間盤突出癥不難診斷，典型的癥狀除腰腿痛外，常伴有患肢麻木、咳嗽、噴嚏和排便時(shí)加重疼痛；直腿抬高患肢常因疼痛而拒絕抬高，腰部活動(dòng)受限，在突出部位腰背部有壓痛或叩痛，并沿坐骨神經(jīng)向下放射。如果cT或磁共振檢查發(fā)現(xiàn)有突出，還必須與病人的病史及體征相符合，如不符合不能輕率地實(shí)施任何治療，否則必將增加病人痛苦。

二、如何選擇合適治療

腰腿痛是一種慢性病，畢竟不像昏迷、高熱、驚厥，必須立即作出緊急的對癥處理。腰腿痛都有原因，當(dāng)您還不能肯定其發(fā)病的原因之前，不能先行各種封閉、小針刀或不恰當(dāng)?shù)氖址ㄖ委煹取?/p>

腰椎間盤突出癥是一種自限性疾病，有慢慢自然恢復(fù)的可能。對病程短，癥狀輕者，只要臥床休息，止痛，3個(gè)月內(nèi)80％～90％的病人可緩解疼痛或癥狀消失。大多數(shù)病人首選治療是非手術(shù)治療，而不是手術(shù)治療。當(dāng)今的治療方法繁多，牽引、臥床休息和止痛，對一般病情較輕的病人是可取的，其他如硬膜外或骶管注入類固醇藥物，有一定的止痛和緩解癥狀的效果，但一次無效后不宜再反復(fù)注射，因有一定的并發(fā)癥。全麻下手法大推拿，療效不肯定，有時(shí)可能造成新的損傷，務(wù)須慎重。社會(huì)上一些游醫(yī)的各種治療手段，更應(yīng)警惕，決不能愚昧輕信。由于大多數(shù)病人主觀上懼怕手術(shù)，只要聽說有不手術(shù)的治療方法能好，就會(huì)到處盲目奔波求醫(yī)，輕信所謂“神醫(yī)”的“祖?zhèn)髅胤健保Y(jié)果不但經(jīng)濟(jì)損失，而且也得不到有效的治療。

三、有限手術(shù)必須慎重

有限手術(shù)指的是對病人創(chuàng)傷非常小，并非常規(guī)的切開手術(shù)，包括經(jīng)皮穿刺切取腰椎間盤的技術(shù)。此項(xiàng)技術(shù)開始于70年代中期，80年代早期為美國、日本醫(yī)生接受，近幾年我國亦相繼開展這項(xiàng)工作。因其創(chuàng)傷小、出血少，不干擾中樞神經(jīng)通過的椎管結(jié)構(gòu)等優(yōu)點(diǎn)，病人亦樂于接受，曾一度推行較廣，但臨床癥狀好轉(zhuǎn)不明顯。此項(xiàng)技術(shù)對突出而無破裂的椎間盤病變可能有一定療效，但由于病例數(shù)尚少，觀察時(shí)間短，仍有待進(jìn)一步研究與觀察，其術(shù)后椎間隙感染屢有發(fā)生。其他有限手術(shù)方法中尚有髓核化學(xué)溶解術(shù)，它是將髓核化學(xué)溶解藥物(木瓜凝乳蛋白酶或膠原酶)注入椎間盤內(nèi)，在注射膠原酶后，有些病人會(huì)短時(shí)期內(nèi)發(fā)生強(qiáng)烈藥物反應(yīng)，產(chǎn)生術(shù)后劇烈的腰痛或伴有腿痛。有報(bào)告將藥物僅注入椎管內(nèi)、椎間盤外，亦可改善癥狀，其機(jī)理欠清楚。目前，國內(nèi)已有人開展，發(fā)生過癱瘓的并發(fā)癥，國外80年代曾流行過，但至今仍有爭議。

80年代以來，內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展及高精度、高效手術(shù)器械的進(jìn)步，帶來了微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的革命性進(jìn)步，如椎間盤激光氣化電切和內(nèi)窺鏡下摘除椎間盤。國內(nèi)雖有個(gè)別醫(yī)院開展，但由于價(jià)格昂貴，療效尚待進(jìn)一步觀察和總結(jié)。

四、開放手術(shù)要重視質(zhì)量，減少并發(fā)癥

經(jīng)非手術(shù)治療3～4個(gè)月無效，或癥狀特別嚴(yán)重，臥床不起，夜不能眠，特別是椎間盤完全破裂的病人，非手術(shù)治療無法奏效，給社會(huì)、家庭及個(gè)人都帶來了不幸和極大的痛苦，一般都迫切要求解除其痛苦，此時(shí)，手術(shù)治療應(yīng)可考慮。顯微鏡下椎間盤切除，雖可提供手術(shù)視野放大，提供分辨神經(jīng)根病變的能力，但術(shù)后椎間隙感染率增加。開放手術(shù)療效肯定，小切口開窗術(shù)，恢復(fù)快，并發(fā)癥一般為0.6％～1.25％，對缺乏經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生并發(fā)癥會(huì)更高，因此，該項(xiàng)手術(shù)必須細(xì)心，技術(shù)操作應(yīng)規(guī)范。手術(shù)操作必須嚴(yán)謹(jǐn)、小心，避免和減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。我院對腰椎間盤切除手術(shù)在局麻下進(jìn)行，術(shù)中病人始終保持清醒，起到了自我保護(hù)作用，可防止神經(jīng)損傷。切口平均3.8厘米，病人創(chuàng)傷小，使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降低到最小。手術(shù)時(shí)間平均50～60分鐘，絕大多數(shù)毋須輸血。我院已開展數(shù)千例小切口開窗微創(chuàng)手術(shù)，復(fù)發(fā)率極低，術(shù)后三天即可起床活動(dòng)。