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    經胸微創(chuàng)超聲監(jiān)測封堵術治療房間隔缺損診治效果分析

    2019-02-20 22:18:52張文林張熠母存富陳均李巔遠
    心血管外科雜志(電子版) 2019年4期
    關鍵詞:鞘管經胸右心房

    張文林,張熠,母存富,陳均,李巔遠

    (1.廣元市第一人民醫(yī)院心胸外科,四川 廣元 628017;2.北京大學國際醫(yī)院心血管外科,北京 102200)

    繼發(fā)孔型心房間隔缺損簡稱房間隔缺損(atrial septal defect,ASD)是先天性心臟?。ㄏ刃牟。┲凶畛R姷囊环N,約占各種先心病的10%-20%[1]。經胸超聲心動圖(TTE)及經食管超聲心動圖(TEE)是診斷房間隔缺損最常見的無創(chuàng)技術,而且經食管超聲心動圖(TEE)被認為是無創(chuàng)性評估判斷房間隔缺損最準確的方法[2];TEE能精確評估房間隔缺損形狀及大小并選擇合適規(guī)格封堵器,引導輸送器鞘管通過缺損、封堵器輸送及釋放,能及時評價封堵器位置和有無殘余分流[3]。2015年10月-2018年10月,我科在全麻下經右胸骨旁第4肋間隙2 cm-4 cm縱行小切口進胸,在食道超聲心動圖(TEE)監(jiān)測引導下經輸送器置入封堵器醫(yī)治繼發(fā)孔中央型房間隔缺損20例,效果滿意,現(xiàn)分析報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 本組繼發(fā)孔中央型房間隔缺損20例,其中男性9例、女性11例;年齡最小3歲,最大66歲,平均35.4歲;體質量15 kg-104 kg,平均49.2 kg;缺損最小5 mm,最大28 mm,平均11.9 mm;心胸比例0.48-0.60,平均0.51;心電圖均為竇性心律。

    1.2 手術方法 采取平臥位,全麻氣管插管、靜吸復合麻醉,經口腔將食道超聲探頭插入食道,同時觀察探頭有無壓迫氣管;行食道超聲心動圖(trans esophegeal echocardiogram,TEE)作0o-180o切面檢查,明確房間隔缺損部位、大小、缺損邊緣及周邊解剖關系情況。根據(jù)超聲結果選定合適型號封堵器(其中形狀記憶合金房間隔缺損封堵器16例,陶瓷膜房間隔缺損封堵器4例),封堵器大小根據(jù)缺損最大徑加4 mm-6 mm選擇,再根據(jù)封堵器大小選擇輸送鞘管;將封堵器經肝素鹽水浸泡后安置于輸送鞘管內,并于封堵器傘盤內側縫置1針4-0滑線作為牽引保險線穿過輸送鞘管,以封堵器收入鞘管內推拉順暢為原則。取右前胸骨旁第四肋間2 cm-4 cm縱行小切口進胸,顯露心包,縱行切開心包并將心包懸吊于切口,顯露右心房壁,選擇合適部位,于右心房壁縫置4-0無損傷雙荷包縫線,肝素化(1 mg/kg),于荷包中央用尖刀縱行切開右心房壁,插入封堵器輸送鞘管,在食管超聲監(jiān)測引導下,將輸送鞘管通過缺損進入左心房,經鞘管緩慢推送封堵器,先打開釋放封堵器的左心房側傘盤,再往回拉輸送鞘管,將傘盤回撤至缺損的左房側,再釋放打開封堵器的右心房側傘盤,使封堵傘牢固夾住房間隔缺損邊緣,封堵缺損。用食管超聲探頭作0o-180o全方位掃描,檢查封堵器位置、有無殘余分流、周圍組織結構及瓣膜功能,同時觀察心電監(jiān)護情況,反復多切面觀察確認封堵器形態(tài)是否滿意、固定是否牢固,缺損無殘余分流,對周圍結構和瓣膜功能無影響,并稍加用力反復推拉輸送鞘管,如封堵不合適,可回收封堵器,調整角度后重新釋放或考慮更換封堵器型號。重復超聲檢查顯示封堵器牢固穩(wěn)定、無殘余分流,可回旋退出輸送鞘管開釋封堵器,并剪斷傘牽引保險線,結扎右心房荷包縫線。再次用TEE評估封堵傘封堵缺損牢固穩(wěn)定。檢查右房壁切口荷包線結扎牢固、無出血,間斷縫合心包,心包腔不置引流管,逐層縫合胸壁切口。術中如出現(xiàn)意外或一旦封堵失敗,則立即行胸部正中切口改在體外循環(huán)下行房間隔缺損修補術。本組有6例患者術畢麻醉清醒,于手術室拔除氣管插管,其余14例患者術后送重癥監(jiān)護室予以呼吸機輔助呼吸,清醒后拔除氣管插管。

    2 結果

    本組手術時間45 min-180 min,平均73.2 min;術中出血量5 mL-50 mL,平均19.3 mL;均未輸血;呼吸機輔助時間0 h-8 h,平均2.3 h;術后住院日4 d-12 d,平均8.2 d;住院總費用22,867元-56,130元,平均42,126.35元,住院總費用與常規(guī)體外循環(huán)修補術(28,580元-46,800元)無明顯增加。結果顯示患者胸部手術切口小、不縱劈胸骨、不用體外循環(huán)、手術創(chuàng)傷小,術中出血少、不輸血,手術時間明顯縮短,帶呼吸機時間短,其中有6例患者術畢在手術室清醒拔除氣管插管后送重癥監(jiān)護室,術后住院時間短,最短術后4 d出院,縮短了住院時間,無心律失常等并發(fā)癥發(fā)生,均順利恢復,治愈出院。隨訪時間15 d-24個月,予以心臟彩超及心電圖檢查,無封堵器移位、房水平殘余分流、完全性房室傳導阻滯、血栓形成等并發(fā)癥。

    3 討論

    繼發(fā)孔型房間隔缺損(ASD)是先天性心臟病中最常見的一種先天性心臟病,外科治療效果肯定[4]。常規(guī)外科開胸手術安全可靠,手術成功率高,不受患者年齡、體質量、房間隔缺損大小和位置的影響,具有能同時進行其他心內畸形矯治、沒有手術徑路限制等優(yōu)點,但存在手術切口大、需要體外循環(huán)、手術創(chuàng)傷大、需要輸血、住院和術后恢復時間長等缺點[5]。經胸微創(chuàng)封堵較傳統(tǒng)外科手術簡單,手術傷口小,術后恢復快,能安全、有效地診治繼發(fā)孔中央型房間隔缺損[6]。內科介入封堵術自臨床應用以來由于其創(chuàng)傷小,并發(fā)癥少等諸多優(yōu)勢已逐漸變成首選的治療方案[7]。經胸微創(chuàng)封堵術聯(lián)合了內科介入封堵及外科手術操作的新技術,TEE引導下經胸部小切口行非體外循環(huán)下繼發(fā)孔型房間隔缺損封堵術安全、有效、創(chuàng)傷小、操作簡便[8]。與傳統(tǒng)(包括胸腔鏡)體外循環(huán)房間隔缺損修補術比較:①傷口小,術后疼痛輕,右前胸小切口達到微創(chuàng)美觀的效果;②不需用體外循環(huán);③出血及輸血少;④操作簡單,手術時間明顯縮短;⑤帶呼吸機短,住院時間縮短、術后恢復快。與內科導管介入封堵比較:①不需X線特殊設備,操作簡單;②手術徑路短,與房間隔缺損平面垂直,可控性強,可送入較大的封堵器;對缺損邊緣小于5 mm者也可完成封堵,擴大了封堵適應證;③如一旦出現(xiàn)意外、封堵失敗,能及時在手術室轉為常規(guī)體外循環(huán)手術,行胸部正中切口房間隔缺損修補術,而不需要在介入手術室及外科手術室之間轉診;④避免了X射線輻射;⑤內科經導管介入封堵治療也不適合年齡較小和低體質量兒。與改良經皮導管法(穿刺股靜脈、不需要X線引導)、在心臟超聲的引導下房間隔缺損介入封堵術比較:①經皮導管法在介入手術室進行,一旦出現(xiàn)意外、封堵失敗,則需要在介入手術室及外科手術室之間轉診,不能及時在手術室快速行胸部正中切口、轉為體外循環(huán)房間隔缺損修補術;②經胸微創(chuàng)封堵術,操作徑路短,介入材料費用較低;③房間隔缺損直徑≥20 mm患者的成功率,經皮組84%,經胸組100%,對于大型房間隔缺損,經胸封堵更可靠[9]。

    臨床診治結果顯示,經胸微創(chuàng)房間隔缺損封堵術,避免了體外循環(huán),可經食道超聲監(jiān)測引導,不需要放射設備,技術操作簡單,即使封堵不成功,可當即在外科手術室成功轉為常規(guī)開胸手術,安全有效,具有傷口小、美容效果好、出血少、手術時間短、術后傷口疼痛輕,恢復快、效果確切等優(yōu)點。

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