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    23例PICC患者繼發(fā)導(dǎo)管異位處理體會

    2015-03-18 22:54:18仇曉霞張學(xué)彬
    護理學(xué)報 2015年15期
    關(guān)鍵詞:繼發(fā)性靜脈炎抗凝

    仇曉霞,郭 艷,張學(xué)彬

    (上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院 腫瘤科,上海 200127)

    ※靜療護理

    23例PICC患者繼發(fā)導(dǎo)管異位處理體會

    仇曉霞,郭 艷,張學(xué)彬

    (上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院 腫瘤科,上海 200127)

    目的通過PICC導(dǎo)管發(fā)生繼發(fā)異位的不同情況及結(jié)果,探討PICC繼發(fā)性異位的處理方法。方法對23例患者導(dǎo)管繼發(fā)異位不同的情況分別采取導(dǎo)管復(fù)位、復(fù)位后抗凝或抗凝加溶栓、拔除導(dǎo)管的處理方法。結(jié)果采取不同處理對策后,18例導(dǎo)管繼續(xù)使用至化療結(jié)束,5例導(dǎo)管拔管。結(jié)論護士應(yīng)全面掌握導(dǎo)管繼發(fā)異位的危險因素、癥狀體征及預(yù)防措施,提高對導(dǎo)管繼發(fā)異位的鑒別能力,做到早期發(fā)現(xiàn)、早期處理,避免深靜脈血栓及神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

    PICC;繼發(fā)異位;處理

    經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheters,PICC),目前已廣泛應(yīng)用于臨床。正常情況下,導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈內(nèi)[1]。繼發(fā)性導(dǎo)管異位是指置管成功后,首次X線檢查導(dǎo)管頭端在上腔靜脈,但在留置期間導(dǎo)管頭端異位到上腔靜脈以外的位置[2]。報道顯示:PICC繼發(fā)性異位增加了并發(fā)癥的危險,可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[3-4],靜脈堵塞或血栓[5-6]。2011年7月—2014年6月,我科共有PICC置管850例,其中發(fā)生導(dǎo)管繼發(fā)異位23例,采取不同處理對策后,18例繼續(xù)使用至化療結(jié)束,5例拔管?,F(xiàn)總結(jié)PICC繼發(fā)異位后的處理對策報道如下。

    1 臨床資料

    2011年7月—2014年6月,850例PICC患者中,23例發(fā)生導(dǎo)管繼發(fā)性異位(2.7%)。23例中,女7例,男 16 例,年齡 28~77 歲。其中肺癌 10 例(43.5%),胃癌 4例(17.5%),食道癌 3例(13.0%),腸癌 2例(8.7%),宮頸癌 2 例(8.7%),膀胱癌 1 例(4.3%),乳腺癌1例 (4.3%)。均采用美國巴德三向瓣膜式4 F PICC導(dǎo)管,由經(jīng)驗豐富、接受過PICC規(guī)范培訓(xùn)并獲得資格證書的高年資注冊護士置管。穿刺入路分別為:貴要靜脈14例,肘正中靜脈7例,頭靜脈2例。23例繼發(fā)異位病例中,異位到左側(cè)頭臂靜脈5例(21.7%),右側(cè)頸內(nèi)靜脈 14 例(61.0%),右側(cè)鎖骨下靜脈3例(13.0%),右側(cè)腋靜脈1例(4.3%)。繼發(fā)異位患者置管到發(fā)現(xiàn)異位的時間為2~248 d。所有繼發(fā)異位病例中,13例無明顯癥狀;9例合并血栓,出現(xiàn)穿刺側(cè)肢體及胸背部的疼痛、水腫;1例合并靜脈炎。根據(jù)繼發(fā)異位的不同情況及結(jié)果,采取相應(yīng)處理后,13例無癥狀的繼發(fā)異位,11例予以復(fù)位后繼續(xù)使用,2例按患者意愿予以拔管;繼發(fā)異位合并血栓患者9例,5例采用復(fù)位后抗凝加溶栓處理,2例復(fù)位后抗凝,2例直接拔除導(dǎo)管后抗凝治療;繼發(fā)異位合并靜脈炎1例,予拔除導(dǎo)管。

    2 處理方法

    導(dǎo)管繼發(fā)異位可無癥狀或出現(xiàn)血栓、靜脈炎等癥狀。根據(jù)發(fā)生情況的不同所采取的處理方法不同。

    2.1 數(shù)字減影引導(dǎo)下單純復(fù)位 導(dǎo)管繼發(fā)異位后沒有相應(yīng)并發(fā)癥時可單純予以復(fù)位,在數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)引導(dǎo)下直接復(fù)位或者通過導(dǎo)絲引導(dǎo)復(fù)位,復(fù)位后導(dǎo)管繼續(xù)使用。本組無癥狀的13例異位有11例均在在數(shù)字減影引導(dǎo)下直視調(diào)整。操作步驟:(1)安置患者平臥于數(shù)字減影室治療床上,穿刺側(cè)手臂外展。(2)常規(guī)消毒鋪巾,在透視下,將導(dǎo)管退出異位血管。(3)沿導(dǎo)管接口處插入0.018微導(dǎo)絲,將微導(dǎo)絲頭端送至上腔靜脈下1/3處,再將PICC沿微導(dǎo)絲勻速緩慢送入上腔靜脈,直至PICC導(dǎo)管尖端至胸椎后肋第八肋間水平。(4)緩慢撤除微導(dǎo)絲,抽回血確定導(dǎo)管通暢,用20 mL生理鹽水沖洗導(dǎo)管,接好肝素帽,用貼膜及膠布固定導(dǎo)管。

    2.2 復(fù)位后抗凝或抗凝加溶栓 繼發(fā)性異位合并血栓形成,選擇導(dǎo)管復(fù)位,復(fù)位后單純抗凝或抗凝加同側(cè)手臂尿激酶溶栓,血栓逐漸溶解后,保留導(dǎo)管功能繼續(xù)使用。本組繼發(fā)異位合并血栓形成患者9例,5例采用復(fù)位后抗凝加溶栓處理,2例復(fù)位后抗凝,2例直接拔除導(dǎo)管后抗凝治療。(1)導(dǎo)管復(fù)位:選擇數(shù)字減影引導(dǎo)下直接復(fù)位或通過導(dǎo)絲引導(dǎo)復(fù)位,步驟同前。(2)抗凝治療:初始聯(lián)合應(yīng)用低分子肝素皮下注射和華法林口服,監(jiān)測凝血指標(biāo),調(diào)整凝血酶原國際標(biāo)準(zhǔn)化率(INR)為2~3,停用低分子肝素,繼續(xù)應(yīng)用華法林抗凝至少3個月。(3)溶栓治療:首次10萬U尿激酶團注,然后靜脈注射泵(設(shè)置速度2萬U/h)通過同側(cè)肢體靜脈緩慢注射,至第2天造影復(fù)查,若明顯血栓溶解則停止溶栓,若溶解不明顯繼續(xù)用藥24 h停止。(4)用藥觀察:用藥過程中嚴(yán)密觀察出血情況,發(fā)現(xiàn)皮下有淤斑,鼻黏膜、口腔黏膜出血,及時報告醫(yī)生,以便調(diào)整藥物劑量,保證用藥安全。

    2.3 拔管 有抗凝或溶栓禁忌或患者有拔管意愿時拔除導(dǎo)管。本組5例繼發(fā)異位均按患者意愿予以拔除導(dǎo)管,其中2例單純異位,2例合并血栓形成,1例合并靜脈炎。由PICC專職護士進行拔管,消毒局部皮膚后,與皮膚平行方向緩慢拔管,每次拔出2~3 cm左右。為避免導(dǎo)管斷裂,遇到阻力時切忌用力拔管,可讓患者放松,用濕毛巾熱敷15~20 min后慢慢拔出導(dǎo)管。拔出后觀察導(dǎo)管是否完整,以防導(dǎo)管斷裂在血管內(nèi)。待導(dǎo)管全部拔出后再次消毒局部皮膚,用無菌敷料覆蓋穿刺點。本組5例患者均順利拔管。

    3 體會

    與PICC原發(fā)異位不同的是,繼發(fā)異位是導(dǎo)管在留置期間末端位置移位到了上腔靜脈以外,由于發(fā)生隱匿,很難早期診斷,可在常規(guī)胸片時偶然被發(fā)現(xiàn),或者當(dāng)導(dǎo)管靜脈滴注不通暢時、或出現(xiàn)上肢和頸根部腫脹、疼痛等深靜脈血栓的癥狀時,而經(jīng)胸片檢查證實。研究表明[7-9],發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位不需要直接拔管和換管,因為導(dǎo)管能安全地在影像導(dǎo)引下下重新復(fù)位。即使合并血栓形成也可以復(fù)位后抗凝,血栓逐漸溶解后,保留導(dǎo)管功能而可以繼續(xù)使用[10]。

    糾正導(dǎo)管異位的方法有很多,筆者體會是相對于傳統(tǒng)的無監(jiān)控盲目調(diào)整后再胸片確認,借助于影像學(xué)手段直視下調(diào)整的方法更準(zhǔn)確、快捷和安全。同時,利用超滑微導(dǎo)絲具有的J型頭,在不損傷血管壁、靜脈瓣的情況下,可隨時調(diào)整方向,同時支撐導(dǎo)管,增加了送管力度和速度,可以比較容易地將導(dǎo)管送入上腔靜脈。如果導(dǎo)管通暢,可以考慮通過導(dǎo)管進行溶栓治療,同時全身抗凝,也可以在復(fù)位后單純進行抗凝治療,往往可以挽救導(dǎo)管[10-14]。如果導(dǎo)管無功能或合并感染而抗感染療效不佳時,應(yīng)該考慮拔除導(dǎo)管[12]。有抗凝或溶栓禁忌,或患者有拔管意愿時也應(yīng)拔除導(dǎo)管。導(dǎo)管異位、靜脈炎、血栓形成可導(dǎo)致拔管困難[15],因此在拔管時須注意動作輕柔,防止拔斷導(dǎo)管。

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    R472

    B

    10.16460/j.issn1008-9969.2015.15.062

    2015-03-11

    仇曉霞(1974-),女,上海人,本科學(xué)歷,副主任護師,護士長。 E-mail:chouxiaoxia@renji.com

    陳伶俐]

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