利尿劑在心力衰竭中的應(yīng)用

蘇巖輝

【摘要】目的：探究心力衰竭的治療過(guò)程中利尿劑的應(yīng)用方法和效果。方法：選取2013年3月-2014年10月收治的40例心力衰竭患者進(jìn)行治療，觀察效果，對(duì)比應(yīng)用利尿劑前后的治療效果。結(jié)果：40例心力衰竭患者，應(yīng)用利尿劑治療比沒(méi)有應(yīng)用利尿劑之前治療效果有明顯提高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：心力衰竭患者采用利尿劑治療，可有效控制心力衰竭液體滯留，能夠更快速有效的緩解病情，效果顯著，值得推薦。

關(guān)鍵詞：心力衰竭；利尿劑；應(yīng)用效果。

心力衰竭（heart failure， HF）是指在適量靜脈回流的情況下，由于心臟收縮和（或）舒張功能障礙所致的一種臨床綜合征。絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要，致器官、組織血液灌注不足，以及肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血，稱為收縮性心力衰竭，少數(shù)情況下心肌收縮力尚可維持正常心排血量，由于心臟舒張功能異常導(dǎo)致左室充盈壓增高使肺靜脈回流受阻而致肺循環(huán)淤血，稱為舒張性心力衰蝎，心力衰竭通常伴有肺循環(huán)和（或）體循環(huán)被動(dòng)充血，故又稱為充血性心力衰竭（congestive heart failure，CHF） [1]。選取2013年3月-2014年10月收治的40例心力衰竭患者進(jìn)行治療，采用不同的治療方法，觀察患者的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1一般資料 選取2013年3月-2014年10月收治的40例心力衰竭患者進(jìn)行治療，男性17例，女性23例，年齡范圍：40-73歲，平均年齡為：（61.38±8.45）歲。

1.2方法 在一般治療的基礎(chǔ)上，實(shí)驗(yàn)組采用奧美拉唑治療方法，對(duì)照組采用一般治療，具體措施如下。

1.2.1 藥物治療 肯定為標(biāo)準(zhǔn)治療的藥物包括利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACED）

β受體阻滯劑和洋地黃制劑。

1.2.2利尿藥

1.2.2.1噻嗪類利尿藥：噻嗪類利尿藥是治療LV功能障礙早期的合理的一線利尿藥，此時(shí)腎臟的灌注還未顯著受損。然而，對(duì)于嚴(yán)重的心衰患者，噻嗪類利尿藥通常無(wú)效或療效不足。噻嗪類利尿藥50%與蛋白結(jié)合，95%以上原形從尿中排出[2]。噻嗪類利尿藥通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)和腎小管分泌進(jìn)入腎小管管腔。噻嗪類利尿藥競(jìng)爭(zhēng)遠(yuǎn)曲小管Na+/Cl轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白頂端的作用位點(diǎn)，抑制腎臟遠(yuǎn)曲小管氯化鈉的吸吸收。

氯噻嗪是這類藥物中最常用的?？诜?1%被吸收，2h內(nèi)起效，3-6h達(dá)峰，作用持續(xù)約12h，氫氯噻嗪的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)是兩腔清除模式（α階段，5h；β階段，6-15h），心衰失代償和腎功能不全患者的半衰期延長(zhǎng)。

1.2.2.2保鉀利尿藥：醛固酮是內(nèi)源性的腎上腺激素，能增加鈉的重吸收，促進(jìn)鉀的排泄。心衰時(shí)醛固酮水平升高，某種程度上是血管緊張素II刺激分泌所致。心衰時(shí)，醛固酮活性增加可顯著保鈉排鉀排鎂。醛固酮活性增加可導(dǎo)致交感神經(jīng)活性增強(qiáng)而副交感神經(jīng)活性降低，壓力感受反射異常，造成心衰患者預(yù)后不良。醛固酮也可刺激心肌纖維組織生成，導(dǎo)致心律失常和LV功能障礙進(jìn)一步加重。

1.2.2.3聯(lián)合使用利尿藥：大量報(bào)道顯示，對(duì)呋塞米耐藥的CHF患者在呋塞米的基礎(chǔ)上加用美托拉宗，能產(chǎn)生快速的、極強(qiáng)的利尿效果（每天l～2L在24-48h內(nèi)），伴隨臨床癥狀的改善。美托拉宗是噻嗪然而，一項(xiàng)比較美托拉宗和噻嗪類利尿藥的研究顯示，與襻利尿藥合用時(shí)，兩者在排鈉和尿量方面沒(méi)有顯著差異。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 對(duì)本文出現(xiàn)的數(shù)據(jù)均采用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行檢驗(yàn)，采用t對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行檢驗(yàn)，采用X2計(jì)數(shù)資料進(jìn)行檢驗(yàn)，P﹤0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1治療效果

40例患者，在沒(méi)有使用利尿劑之前效果不明顯，患者病情沒(méi)有得到良好的控制，顯效0例（0%），有效12（30%），無(wú)效28例（70%），總有效率30%；采用利尿劑治療后，快速的緩解病情，顯效20例（50%），有效18例（45%），無(wú)效2例（5%），總有效率95%，兩組患者的治療效果差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）

2.討論

選擇好適應(yīng)證：所有心力衰竭患者，有液體潴留證據(jù)或原先有過(guò)液體潴留者，均應(yīng)給予利尿劑。劑量是關(guān)鍵：劑量不足則療效不佳，同時(shí)可使ACEI作用減少，并增加使用β受體限滯劑加重心衰的危險(xiǎn)。但臨床上因其能很快緩解心衰癥狀，用量往往是過(guò)大，又會(huì)引起一系列不良反應(yīng)。因此，在病情較平穩(wěn)的患者，利尿劑應(yīng)從小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量至尿量適當(dāng)增加，病情控制后以最小有效量長(zhǎng)期維持，并根據(jù)液體潴留情況隨時(shí)調(diào)整劑量。每日體重變化是判斷利尿劑用最可靠指標(biāo)：心衰患者應(yīng)經(jīng)常側(cè)體重。短期內(nèi)體重增加，應(yīng)考慮液體潴留[3]。用利尿劑時(shí)，每日體重減少0.5-1kg為宜。使用利尿劑后可激活RAAS，因此利尿劑與ACEI或血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）合用效果更好。利尿劑的耐藥性或拮抗現(xiàn)象：指心衰病人長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑后，利尿效果減弱或無(wú)效果的現(xiàn)象。此時(shí)應(yīng)根據(jù)臨床情況確定采取如下措施：首先是尋找并去除影響因素，如糾正低蛋白血癥，糾正電解質(zhì)紊亂如低鉀、低鈉血癥，糾正容量負(fù)荷不足，糾正低血壓等；其次合用擴(kuò)張腎血管藥物如多巴胺。若確實(shí)為腎功能不佳引起利尿劑效果差時(shí)，應(yīng)增加利尿劑的劑量，或改口服藥為靜脈給藥，或聯(lián)合兩種以上利尿劑，成換用強(qiáng)效利尿劑。

不良反應(yīng)：利尿劑使用不當(dāng)，特別是劑量過(guò)大會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)。電解質(zhì)紊亂：使用排鉀利尿劑常產(chǎn)生低鉀、低鎂血癥和低鈉血癥。使用保鉀利尿劑有一定預(yù)防低鉀血癥作用，但應(yīng)注意在少尿、腎功能不全及合并使用ACEI和ARB的病人產(chǎn)生高鉀血癥，應(yīng)在用藥后5-7天查血鉀及血肌酐，至數(shù)值穩(wěn)定后侮3-6個(gè)月復(fù)查一次。②痰液黏稠：利尿劑使用尤其是過(guò)量應(yīng)用可使痰液黏稠，不易咳出，即使應(yīng)用很有效的抗生素，肺部感染也難以控制，以致心衰不能好轉(zhuǎn)。③低血壓和氮質(zhì)血癥：過(guò)量使用利尿劑可致低血容量，從而引起低血壓、少尿和氮質(zhì)血癥。

參考文獻(xiàn)：

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).慢性心力衰竭治療建議[J].中華心血管病雜志，2002，30（1）：723.

[2]都本潔.實(shí)用心血管病.北京：科學(xué)出版社，2000， 493-516.

[3]祝善俊，徐成斌.心力衰竭基礎(chǔ)與臨床.北京：人民軍醫(yī)出版社，2001，521.