橋本腦病的磁共振成像表現(xiàn)及其病理機(jī)制

楊 帥，王小宜，廖偉華，肖海清，周高峰，胡 平，彭嫻婧

1中南大學(xué) 湘雅醫(yī)院放射科，長沙 4100082長沙市第三醫(yī)院放射科，長沙 410000

橋本腦病(Hashimoto’s encephalopathy，HE) 又稱甲狀腺毒性腦病，是一種十分罕見的與甲狀腺疾病相關(guān)的自身免疫性腦病。1966 年由Brain等[1]首次進(jìn)行報道，其發(fā)病率約為2.1/100000，以中年女性多見。目前HE的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，其臨床表現(xiàn)變化多樣，發(fā)展至危重期可危及生命，Tang等[2]在研究中國橋本腦病病例后發(fā)現(xiàn)越早獲得激素治療，HE越有可能治愈。然而HE臨床少見，表現(xiàn)多樣且無特異性，病程可呈急性、亞急性、慢性及復(fù)發(fā)-緩解性，所以早期確診率低，誤診率高，易誤診為腦梗死、病毒性腦炎、急性播散性脫髓鞘腦病等。雖然常規(guī)磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)現(xiàn)已成為顱腦疾病診斷及鑒別診斷的重要方式，但文獻(xiàn)報道中HE的常規(guī)MRI表現(xiàn)多無特異性，且早期診斷價值有限；HE的功能MRI表現(xiàn)報道較少，其對HE的診斷價值尚不明確，但以往的部分研究表明功能MRI能提示HE不同病理機(jī)制下的不同表現(xiàn)，且能發(fā)現(xiàn)一部分常規(guī)MRI中不能發(fā)現(xiàn)的早期改變，從而為診斷、鑒別診斷提供更全面、更早期的信息[3- 9]。本研究對中南大學(xué)湘雅醫(yī)院7年來30例臨床診斷為HE患者的顱腦磁共振成像表現(xiàn)及臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)HE患者的常規(guī)和功能MR的主要表現(xiàn)，旨在提高對HE的MR診斷及鑒別診斷水平。

對象和方法

對象回顧性收集中南大學(xué)湘雅醫(yī)院2010年1月至2017年4月經(jīng)臨床診斷為HE患者共 30 例。所有病例均符合Graus等[10]2016 年提出的HE診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)表現(xiàn)為癲癇、肌陣攣、幻覺或卒中樣發(fā)作的腦??；(2)亞臨床或輕度的甲狀腺疾病(通常為甲狀腺功能低下)；(3)頭顱MRI正?；驘o特異性改變；(4)血清甲狀腺抗體(甲狀腺過氧化物酶抗體、甲狀腺球蛋白抗體)陽性；(5)血清和腦脊液中無特異性神經(jīng)元抗體；(6)排除其他可能的病因。所有患者均行常規(guī)MRI檢查，包括T1加權(quán)成像(T1-weighed imaging，T1WI)、T2加權(quán)成像(T2-weighed imaging，T2WI)、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(fluid-attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR)(T2)。其中 15例患者另行增強(qiáng)，16例行彌散加權(quán)成像(diffusion-weighed imaging，DWI)，8例行磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)，2例行氫質(zhì)子波譜成像(1H magnetic resonance spectroscopy，1H MRS)，1例同時行動脈自旋標(biāo)記(arterial spin labeling，ASL)和彌散張量成像(diffusion tensor imaging，DTI)檢查，7例進(jìn)行隨訪復(fù)查、有連續(xù)的臨床及影像資料。本回顧性研究獲得中南大學(xué)湘雅醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

影像檢查方法采用美國GE公司3.0 T超導(dǎo)型磁共振掃描儀(Signa HDX；General Electric Healthcare，Milwaukee，WI，USA)，8 通道頭頸聯(lián)合線圈。增強(qiáng)檢查使用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈團(tuán)注對比劑二乙烯五胺乙酸釓(釓噴酸葡胺，廣州康臣藥業(yè)有限公司)，劑量 0.2 mmol/kg，注射速度 2 ml/s，對比劑團(tuán)注結(jié)束后再注入等體積生理鹽水沖洗導(dǎo)管。掃描前充分勻場，準(zhǔn)確定位。所有受檢者均無MRI檢査禁忌證?；颊咂教捎跈z查床上，雙耳佩戴耳罩降低噪音，海綿墊充分固定頭部，使其保持靜止。常規(guī)MRI檢查包括橫斷位T1WI、T2WI、FLAIR(T2)和矢狀位T1WI，其他MRI檢查包括增強(qiáng)T1WI、MRA，功能成像包括DWI、1H MRS、ASL、DTI。橫斷位T1WI、T2WI、FLAIR(T2)、增強(qiáng)T1WI、DWI平行于前、后聯(lián)合連線，從顱底掃描至顱頂；ASL和DTI平行于水平線，從顱底掃描至顱頂，矢狀位T1WI平行于正中矢狀位左右 15 層。DWI序列b=1000 s/mm2；MRA序列 層塊數(shù)=3 次，層塊層數(shù)=46 層，層塊重疊層數(shù)=16 層。1H MRS 感興趣容積為 20 mm×20 mm×20 mm。ASL序列分辨率=512，螺旋臂=8，標(biāo)記后延遲時間=1.5 s。DTI序列共 35 個方向，其中前3個方向為b=0，后32個方向為擴(kuò)張敏感梯度方向，b=0，b=1000 s/mm2，每個梯度方向連續(xù)掃描 50 個層面。常規(guī)及功能MRI序列其他主要參數(shù)見表1。

圖像分析MRA原始圖像行最大強(qiáng)度投影后進(jìn)行評估。1H MRS感興趣區(qū)均選取病灶區(qū)域，取對側(cè)正常腦組織作為對比，獲得譜線圖及氮-乙酰天門冬氨酸/肌酸(N-acetylaspartate/creatine，NAA/Cr)、膽堿/肌酸(choline/creatine，Cho/Cr)值。經(jīng)GE后處理工作站ADW 4.4 functool軟件包處理，ASL獲得腦血流圖，DTI獲得表觀彌散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)圖及各項異性分?jǐn)?shù)(fraction anisotropy，F(xiàn)A)圖。DTI、ASL感興趣區(qū)均選取病灶區(qū)域，取對側(cè)正常腦組織作為對比，根據(jù)病變大小手工選取感興趣區(qū) 3次，取測量值均值。30 例HE病灶評價均由兩位神經(jīng)影像學(xué)中級以上醫(yī)生采取雙盲法閱片，意見不一致時經(jīng)過討論并取得一致結(jié)論，觀察病灶的分布、信號及功能影像表現(xiàn)。

表 1 常規(guī)及功能MRI序列參數(shù)Table 1 Parameters of the routine and functional MRI sequences

MRI：磁共振成像；T1WI：T1加權(quán)成像；T2WI： T2加權(quán)成像；FLAIR(T2)：液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(T2)；T1WI+C：增強(qiáng)T1加權(quán)成像；DWI：彌散加權(quán)成像；MRA：磁共振血管成像；1H MRS：氫質(zhì)子波譜成像；ASL：動脈自旋標(biāo)記灌注成像；DTI：彌散張量成像；FSE：快速自旋回波；IR：反轉(zhuǎn)恢復(fù)；SE-EPI：自旋-平面回波成像；TOF-SPGR：時間飛躍-擾相梯度回波；PROBE-SV：單體素氫質(zhì)子波譜腦檢查；STEAM：激勵回波采集模式；pCASL:準(zhǔn)連續(xù)動脈自旋標(biāo)記;-：表示“無”

MRI： magnetic resonance imaging；T1WI：T1-weighed imaging；T2WI： T2-weighed imaging；FLAIR(T2)：fluid-attenuated inversion recovery(T2)；T1WI+C：contrast enhanced T1-weighed imaging；DWI：diffusion weighed imaging；MRA：magnetic resonance angiograph；1H MRS：1H magnetic resonance spectroscopy；ASL：arterial spin labeled perfusion imaging；DTI：diffusion tensor imaging；FSE：fast spin echo；IR：inversion recovery；SE-EPI：spin echo echo planar imaging；TOF-SPGR:time of flight-spoiled gradient recalled echo；PROBE-SV：proton brain exam-single voxel；STEAM：stimulated echo acquisition mode；pCASL:pseudo-continuous arterial spin labeling;-:means none

結(jié) 果

一般情況共納入30 例患者，女性21例、男性9例，其中兒童(≤12 歲)6例，年齡2歲10個月至12歲，平均(8±3)歲，成人24例，年齡26～78歲，平均(56±8)歲。臨床亞型：彌漫進(jìn)展型13例，卒中樣發(fā)作的血管炎類型17例。其中27例行促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)檢查，TSH升高9例、減低4例、正常14例。30例患者均行甲狀腺球蛋白抗體(thyroglobulin antibody，TGAb)和甲狀腺過氧化物酶抗體(thyroid peroxidase antibody，TPOAb)，TGAb升高27例、正常3例；TPOAb升高28例、正常2例。TGAb和TPOAb均異常(串聯(lián))25例(83.33%)，TGAb和TPOAb其中一個異常(并聯(lián))30例(100%)。22例行甲狀腺彩超，異常14例、正常8例。

MR表現(xiàn)顱腦MRI檢查正常者8 例(8/30)、異常者22 例(22/30)；異常病例中，表現(xiàn)為腦小血管病樣改變9 例(9/22)，主要是多發(fā)腔隙灶、室旁及深部白質(zhì)高信號、血管周圍間隙擴(kuò)大及腦萎縮改變；其他非特異性改變13 例(13/22)，以大腦半球白質(zhì)區(qū)(12/13)多發(fā)(11/13)病灶為主，僅1例(1/13)累及皮質(zhì)，僅2例(2/13)單發(fā)。病灶為斑點狀或小片狀、局灶性或融合性的稍長或等T1信號，T2WI及FLAIR(T2)呈高信號，2例合并腦萎縮。15 例增強(qiáng)患者中1 例輕度強(qiáng)化、2 例腦膜強(qiáng)化、12 例病灶強(qiáng)化不明顯。16 例行DWI的患者中，7 例異常，其中3 例急性發(fā)病，DWI呈高信號，ADC值減低，另外4 例亞急性或慢性發(fā)病，DWI呈高信號，ADC值輕度升高或升高。8例行MRA的患者中，5例正常、3例顱內(nèi)動脈局限性狹窄。2例MRS，病變區(qū)NAA峰較對側(cè)無病變區(qū)明顯降低，Cho峰升高，出現(xiàn)乳酸峰或脂質(zhì)峰(圖1A、2F)。1 例同時行ASL和DTI的患者結(jié)果顯示，病變區(qū)的腦血流量(cerebral blood flow，CBF)值較對側(cè)無病變區(qū)減低；病變區(qū)各項異性分?jǐn)?shù)FA值相對對側(cè)無病變區(qū)下降，ADC值相對對側(cè)無病變區(qū)升高，皮質(zhì)脊髓束可見不同程度的缺損(圖1B～1D)。

HE：橋本腦病

HE：Hashimoto’s encephalopathy

A.1H MRS示病灶區(qū)氮-乙酰天門冬氨酸峰明顯降低，膽堿峰升高，出現(xiàn)乳酸峰或脂質(zhì)峰；B. ASL獲得腦血流量圖(左側(cè)圈表示病灶感興趣區(qū)，右側(cè)圈表示病灶感興趣區(qū)鏡像位置正常腦組織)，病灶區(qū)腦血流量減低；C. DTI獲得各項異性分?jǐn)?shù)圖(左側(cè)圈表示病灶感興趣區(qū)，右側(cè)圈表示病灶感興趣區(qū)鏡像位置正常腦組織)，病灶區(qū)異性分?jǐn)?shù)值減低；D. DTI示病灶區(qū)皮質(zhì)脊髓束不同程度的缺損

A.1H MRS shows N-acetylaspartate peak decreases，choline peak increases，lactate peak or lipid peak appears；B. ASL perfusion imaging gains cerebral blood flow(left circle shows the region of interest of the lesion，while right circle shows the mirroring region of interest of the normal brain parenchyma)，the cerebral blood flow of the lesion decreases；C. DTI gains fraction anisotropy map(left circle shows the region of interest of the lesion，while right circle shows the mirroring region of interest of the normal brain parenchyma)，the fraction anisotropy of the lesion decreases；D. DTI shows the interruption or impairment of corticospinal tract in the lesion

圖148歲HE男性患者，病變累及左側(cè)額頂葉白質(zhì)

Fig1In a 48-year-old male HE patient，the lesions involved the white matter of fronto-parietal lobes

隨訪復(fù)查追蹤復(fù)查7 例，其中3 例前后變化不大，4 例前后出現(xiàn)變化，其中1 例復(fù)查患者在首次發(fā)病期間，病變區(qū)域出現(xiàn)長T1長T2信號的病灶，DWI和FLAIR序列信號增高。隨著治療的進(jìn)行，病情得到有效控制并且好轉(zhuǎn)，但影像學(xué)資料顯示病灶范圍有擴(kuò)大，局部軟化，出現(xiàn)腦萎縮(圖2)。另1 例在治療過程中出現(xiàn)病情反復(fù)，呈緩解-復(fù)發(fā)性，首次就診行MRI于左側(cè)頂枕葉見累及皮層為主的異常信號，DWI高信號，ADC呈稍低-等信號，增強(qiáng)后無明顯強(qiáng)化，經(jīng)激素治療后MRI復(fù)查，病灶范圍明顯縮小、好轉(zhuǎn)，幾近正常；但半年后患者以癲癇發(fā)作再次就診，復(fù)查MRI原病灶部位再次出現(xiàn)異常信號，范圍、形態(tài)、信號與首發(fā)病灶相似，DWI呈高信號，ADC低值，經(jīng)激素治療后病灶好轉(zhuǎn)，DWI高信號減低，ADC值升高。4年后隨訪復(fù)查原部位再次出現(xiàn)異常信號，但范圍較前縮小，DWI高信號，ADC呈低信號(圖3)。1 例累及小腦的病灶經(jīng)治療范圍縮小并出現(xiàn)軟化、小腦萎縮。1 例首次MRI無明顯病灶，后出現(xiàn)快速進(jìn)展的腦萎縮。

A. T2WI示右側(cè)側(cè)腦室旁半卵圓中心病變區(qū)域呈長T2信號；B. FLAIR(T2)示病灶呈高信號；C. T1WI示病灶呈低信號；D.增強(qiáng)橫軸位T1WI示病灶輕-中度強(qiáng)化；E. 增強(qiáng)冠狀位T1WI示病灶輕-中度強(qiáng)化；F.1H MRS示病灶區(qū)氮-乙酰天門冬氨酸峰減低，膽堿峰升高，出現(xiàn)乳酸峰或脂質(zhì)峰；G～I(xiàn).分別為T2WI(G)、FLAIR(T2)(H)、T1WI(I)序列，同一患者治療后2個月復(fù)查，病灶范圍擴(kuò)大，大部分軟化，出現(xiàn)腦萎縮

A. the lesion in the right periventricular area and the centrum semiovale shows hyper-intensity on T2WI；B. the lesion shows hyper-intensity on FLAIR(T2)；C. the lesion shows hypo-intensity on T1WI；D. enhanced axial T1WI shows the mid-to-moderate enhanced lesion；E.enhanced coronal T1WI shows the mid-to-moderate enhanced lesion；F.1H MRS shows the decreased N-acetylaspartate peak，the increased choline peak，the lactate peak，or the lipid peak；G-I. the following-up MRI T2WI(G)，F(xiàn)LAIR(T2)(H)，and T1WI(I) of the same patient shows the enlarged but mostly softened lesion，complicated with cerebral atrophy after two months of treatment

圖226歲女性HE患者，首次以“左上肢麻木、無力3周，左下肢無力1周”就診，發(fā)現(xiàn)右側(cè)側(cè)腦室旁一半卵圓中心病變

Fig2A 26-year-old female HE patient initially admitted to the hospital with numbness and weakness on the left upper extremity for 3 weeks and weakness on the left low extremity for 1 week,the lesion in the right periventricular area and the centrum semiovale was found

ADC：表觀彌散系數(shù)

ADC：apparent diffusion coefficient

A～C.首診MRI；A. T2WI序列示左側(cè)頂枕葉累及皮層為主的長T2信號灶；B.DWI示病灶呈高信號；C.ADC圖示病灶呈稍低-等信號；D.激素治療后T2WI序列示病灶明顯吸收、好轉(zhuǎn)，接近正常；E～H. 半年后癲癇發(fā)作，再次就診MRI；E. T2WI示原左側(cè)頂枕葉病灶區(qū)再次出現(xiàn)長T2信號，范圍、形態(tài)、信號與首發(fā)病灶相似；F. DWI示病灶呈高信號；G. ADC圖病灶呈低值；H. FLAIR(T2)序列病灶呈高信號；I～L.再次激素治療后MRI；I. T2WI示原病灶基本消失；J. DWI高信號減低；K. ADC值升高；L. FLAIR(T2)示原病灶基本消失；M～P. 患者4年后復(fù)查；M. T2WI示原部位再次出現(xiàn)病灶；N. DWI示病灶呈高信號；O. ADC圖病灶呈低值；P. FLAIR(T2)序列病灶呈高信號

A-C. the initial MRI；A. T2WI shows the lesions mainly involve the grey matter of parietal-occipital area with hyper-intensity on T2WI；B. the lesions show hyper-intensity on DWI；C. the lesions show hypo-or iso-intensity on ADC map；D. the lesions disappeared rapidly with almost normal MRI manifestation T2WI after the hormone treatment showed；E-H. the second MRI after 6 months with the onset of seizure；E. T2WI shows the similar lesions in the similar area with the similar shape and signals to the first MRI；F. the lesions show hyper-intensity on DWI；G. the lesions show hypo-intensity on ADC map；H. the lesions show hyper-intensity on FLAIR(T2)；I-L. MRI after the hormone treatment；I. the lesions almost disappeared on T2WI；J. the lesions showed decreased hyper-intensity on DWI images；K. the lesions showed increased hypo-intensity on ADC map；L. the lesions almost disappeared on FLAIR(T2)；M-P. the follow-up MRI after 4 years；M. the reversible lesions show hyper-intensity in the similar area on T2WI；N. the lesions show hyper-intensity on DWI；O. the lesions show hypo-intensity on ADC map；P. the lesions show hyper-intensity on FLAIR(T2)

圖371歲女性HE患者，以“頭痛、胡言亂語6 d”首次就診

Fig3A 71-year-old female HE patient initially admitted to the hospital with headache and babbling for 6 days

討 論

HE是一種少見的伴有抗甲狀腺過氧化物酶抗體和/或抗甲狀腺球蛋白抗體增高，以急性、亞急性起病，呈緩解、復(fù)發(fā)或逐步進(jìn)展性神經(jīng)和精神功能異常為主要表現(xiàn)的疾病[11]。以往認(rèn)為HE的主要特點是伴有自身免疫性甲狀腺疾病、抗甲狀腺抗體陽性、對激素敏感，但隨著研究進(jìn)展，HE已逐漸成為一種排他性診斷。關(guān)于抗體的檢測，陰性相對來說作為排除診斷的價值更大，但陽性不能作為確診的指標(biāo)；而激素治療據(jù)統(tǒng)計只有50%有效，治療無效不能作為排除診斷的指標(biāo)。因此，雖然Castillo等[12]提出的HE標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)可度相對最高，但其第7條標(biāo)準(zhǔn)“激素治療有效”同時也是Graus等[10]在2016 年剔除的HE診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前已經(jīng)不適用于臨床確診HE，而Castillo等[12]研究組和Graus等[10]研究組兩者提出的HE其余診斷標(biāo)準(zhǔn)大致相同，故本研究采用Graus等[10]提出的標(biāo)準(zhǔn)診斷HE。

HE的病程多樣，可急性、亞急性、慢性發(fā)病，也可持續(xù)性進(jìn)展或呈復(fù)發(fā)-緩解進(jìn)程，導(dǎo)致早期診斷困難。目前根據(jù)臨床及影像(主要是MRI)有無異常表現(xiàn)，HE大致分為兩類臨床亞型[13- 14]，一類是彌漫進(jìn)展型，表現(xiàn)為起病隱匿，且逐漸進(jìn)展的認(rèn)知功能障礙或精神行為異常，后期出現(xiàn)意識水平逐漸下降，頭顱MRI可無異常表現(xiàn)；二類是表現(xiàn)為卒中樣發(fā)作的血管炎類型，表現(xiàn)為認(rèn)知障礙及癲癇發(fā)作甚至意識障礙，MRI可提示白質(zhì)多病灶異常信號。本研究彌漫進(jìn)展型13例，MRI無明顯異常表現(xiàn)者11例，2例表現(xiàn)異常；另卒中樣發(fā)作的血管炎類型17例，MRI均出現(xiàn)異常。

本研究HE病例常規(guī)MRI表現(xiàn)各異，但主要表現(xiàn)為非特異性的多發(fā)(11/13)局灶性或融合性白質(zhì)病變，呈稍長或等T1、長T2信號，邊界欠清，F(xiàn)LAIR(T2)序列呈高信號，多位于大腦半球，但也可位于腦干、小腦，可合并腦萎縮。文獻(xiàn)報道HE影像表現(xiàn)以缺血性改變、脫髓鞘性病灶、血管源性水腫以及腦萎縮[3，15- 17]為主，本研究與之相符。以上病理改變主要由免疫介導(dǎo)的微血管病變、淋巴細(xì)胞性血管病變及不同的直接抗腦部抗原的抗體反應(yīng)引起[7，12，18- 20]。本研究HE病灶增強(qiáng)后大多無明顯強(qiáng)化，另1例病灶有輕中度強(qiáng)化，2例有腦膜強(qiáng)化，該種強(qiáng)化表現(xiàn)在既往文獻(xiàn)中有類似報道，文獻(xiàn)認(rèn)為HE可同時累及腦實質(zhì)和腦膜，腦脊液生化可有炎性表現(xiàn)，尸檢也可發(fā)現(xiàn)血管周圍淋巴細(xì)胞浸潤[12，18，21- 22]。另外，本研究9例患者出現(xiàn)腦小血管病樣改變，符合Pantoni[23]于2010年提出的腦小血管病病理分型中的炎癥或免疫介導(dǎo)型小血管病變。

DWI能發(fā)現(xiàn)常規(guī)序列未發(fā)現(xiàn)的HE早期病灶。本研究急性期出現(xiàn)DWI高信號、ADC低信號3例，呈彌散受限改變，支持部分急性發(fā)作的HE病灶在早期病理生理過程為細(xì)胞毒性水腫[4，17]。而本研究DWI高信號、ADC值升高的病例，與另1例行DTI檢查的病例(FA值減低、ADC值升高)，均為亞急性及慢性發(fā)作的患者，DWI與DTI表現(xiàn)提示血管源性水腫、脫髓鞘改變及星形膠質(zhì)細(xì)胞增生。此兩類病例從橫斷面研究上說明HE的不同階段MRI表現(xiàn)不同，病理機(jī)制亦不同。本研究經(jīng)過追蹤復(fù)查、前后發(fā)生變化的4例患者中，2例出現(xiàn)軟化，1 例出現(xiàn)復(fù)發(fā)緩解表現(xiàn)，1 例首次MRI陰性、隨后出現(xiàn)快速進(jìn)展的腦萎縮，則從縱向研究上提示HE多樣的病程、預(yù)后及病理機(jī)制。綜合以往文獻(xiàn)報道及本研究，HE患者的MRI病灶的隨訪復(fù)查表現(xiàn)主要可以分為3 種：(1)緩解-復(fù)發(fā)。在既往的研究中，HE部分病灶可逆，尤其是DWI上彌散受限的病灶，在經(jīng)過激素及時治療后，ADC值升高，且其臨床癥狀亦隨之改善[4，12，24- 25]。這種可逆的特征可能是由于一過性的缺血導(dǎo)致的可逆性細(xì)胞毒性水腫[4]。但是本研究1例患者在首發(fā)病灶呈彌散受限表現(xiàn)、經(jīng)激素治療后病灶消失，半年后再次于原部位出現(xiàn)類似病灶，且經(jīng)過激素再次治療后病灶消失，但間隔4年后隨訪復(fù)查原部位再次出現(xiàn)病灶，MRI表現(xiàn)呈緩解-復(fù)發(fā)性，這在文獻(xiàn)中報道較少，其病理機(jī)制尚不清楚，筆者推測，多發(fā)性硬化可呈緩解-復(fù)發(fā)的病程，HE的緩解-復(fù)發(fā)病程可能部分與其脫髓鞘的病理改變相關(guān)，而DWI高信號、ADC值減低被認(rèn)為是細(xì)胞毒性水腫，一定程度上提示HE多種病理機(jī)制共同作用導(dǎo)致病程呈緩解-復(fù)發(fā)性，未來可收集更多的隨訪復(fù)查病例及可能獲得的病理活檢進(jìn)一步觀察分析。(2)軟化壞死。本研究2例軟化壞死的病灶在首次發(fā)病時，其中1 例病灶內(nèi)出現(xiàn)強(qiáng)化，另1例鄰近腦膜出現(xiàn)強(qiáng)化，均為亞急性起病，其病理機(jī)制可能為缺血導(dǎo)致細(xì)胞毒性水腫使得毛細(xì)血管繼發(fā)壞死、內(nèi)皮細(xì)胞受損，血腦屏障消失，水腫略消退后側(cè)支循環(huán)開放，病灶區(qū)因血腦屏障消失，即可見強(qiáng)化，而這些側(cè)支循環(huán)大都附著軟腦膜，故病灶呈腦回樣強(qiáng)化或鄰近軟腦膜強(qiáng)化，病灶經(jīng)長時間缺血后，壞死過程不可逆，形成軟化灶。(3)首次MRI陰性，隨訪后出現(xiàn)腦萎縮。腦萎縮可能是HE最終階段的反應(yīng)，是一種不可逆的損壞，其可能為免疫介導(dǎo)的脫髓鞘、慢性持續(xù)的炎癥反應(yīng)、HE繼發(fā)癲癇引起的結(jié)構(gòu)性損害。

HE患者1H MRS顯示NAA減低，Cho峰輕度升高，出現(xiàn)Lac峰和/或Lip峰，分別提示神經(jīng)元和軸突損傷、良性膠質(zhì)增生和脫髓鞘病變、缺氧和糖酵解過程加強(qiáng)及腦內(nèi)破壞性過程，呈非腫瘤性譜圖表現(xiàn)，符合文獻(xiàn)報道的HE的1H MRS表現(xiàn)及神經(jīng)元變性、反應(yīng)性星形膠質(zhì)細(xì)胞增生、血管周圍淋巴細(xì)胞浸潤的活檢病理特點[5- 6]。

HE患者病灶區(qū)CBF降低，可能與疾病初期免疫反應(yīng)引起缺血、缺氧導(dǎo)致細(xì)胞毒性水腫，從而造成HE患者病灶內(nèi)低灌注有關(guān)[7]。另有報道部分HE患者雙側(cè)額葉及顳葉可出現(xiàn)低灌注改變，同時這部分患者均出現(xiàn)精神行為異?；蛘J(rèn)知功能障礙[26- 28]。而本研究此例患者ASL并無此征象，原因可能為該患者卒中樣發(fā)作起病，屬于卒中樣發(fā)作的血管炎類型而非彌漫性進(jìn)展型。個案報道中額顳葉的這種低灌注改變，是否與HE的不同病理機(jī)制導(dǎo)致不同臨床亞型有關(guān)，尚需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究。

HE患者可出現(xiàn)顱內(nèi)動脈局限性狹窄，以往國內(nèi)外已有關(guān)于HE并發(fā)顱內(nèi)外血管病變的報道[8- 9]，與體液免疫介導(dǎo)的免疫復(fù)合物沉積導(dǎo)致免疫性腦血管炎有關(guān)[29]，該類患者多表現(xiàn)缺血樣改變、卒中樣發(fā)作，腦血管檢查陽性率較高。本研究3例出現(xiàn)MRA陽性的患者均出現(xiàn)卒中樣發(fā)作，可能與免疫性腦血管炎這一發(fā)病機(jī)制相關(guān)。

HE的臨床癥狀和MRI表現(xiàn)均無特異性，早期診斷及鑒別診斷困難。常規(guī)MRI發(fā)現(xiàn)T2WI或FLAIR(T2)白質(zhì)高信號改變，且無明顯強(qiáng)化，而功能成像DWI于發(fā)病初期發(fā)現(xiàn)非血管供血區(qū)分布的彌散受限的病灶，隨訪復(fù)查發(fā)現(xiàn)病灶可逆，均需考慮到HE的可能，應(yīng)盡可能完善甲狀腺相關(guān)抗體的檢測，以實現(xiàn)診斷及鑒別診斷，并盡可能早期激素治療。功能成像如1H MRS、ASL等可提供更多鑒別診斷信息。近年關(guān)于HE的異常MRI表現(xiàn)的報道越來越多，這可能與對該病認(rèn)識增加以及檢查技術(shù)水平提高有關(guān)。目前HE的診斷仍主要依賴于臨床，但常規(guī)MRI結(jié)合MRI功能成像已成為診斷HE的重要輔助手段，能從不同的角度反映HE以急、慢性期的缺血性改變以及繼發(fā)的脫髓鞘病變?yōu)橹鞯挠跋裉卣?，為HE的準(zhǔn)確診斷及深入評價提供重要信息，并可能成為活體研究HE病理機(jī)制的有效方法，值得長期的大樣本的更進(jìn)一步的研究。