從“魄門亦為五臟使”探討腸易激綜合征的發(fā)病*

馮文林，伍海濤

（1.南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，廣州 510515；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)臨床藥理研究所，廣州 510405）

從“魄門亦為五臟使”探討腸易激綜合征的發(fā)病*

馮文林1，伍海濤2

（1.南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，廣州 510515；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)臨床藥理研究所，廣州 510405）

腸易激綜合征是常見的功能性腸道疾病，其主要癥狀為便秘、腹瀉等排便異常，腦腸軸在其發(fā)病中發(fā)揮的重要作用已引起普遍關(guān)注?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中記載的“魄門亦為五臟使”體現(xiàn)了大腸末端的肛門啟閉功能與五臟之間的相互關(guān)系。以囊括腦生理病理在內(nèi)的五臟生理功能失常會影響大腸傳導(dǎo)及其末端魄門的啟閉功能，從而出現(xiàn)便秘或腹瀉，體現(xiàn)出“腦腸互動”的中醫(yī)學(xué)視角。故以中醫(yī)學(xué)的“魄門亦為五臟使”所反映出的五臟功能影響大腸功能來解讀五臟氣機(jī)在腸易激綜合征發(fā)病中發(fā)揮的重要作用。

魄門亦為五臟使；腸易激綜合征；腦腸軸；五臟

腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）是一種以腹痛或排便習(xí)慣和便質(zhì)性狀改變?yōu)樘卣鞯某Ｒ姷南拦δ苄约膊?，多為“便秘”“腹瀉”“便秘腹瀉交替發(fā)作”3種類型。IBS并沒有直接與之相對應(yīng)的中醫(yī)病名，屬于中醫(yī)學(xué)“泄瀉”“便秘”等范疇。西醫(yī)對IBS的發(fā)病機(jī)理尚未完全闡明，其治療效果也不能令人滿意。近年來，中醫(yī)藥對IBS的研究日益增多，中醫(yī)治療IBS存在一定優(yōu)勢。本文以“魄門亦為五臟使”為切入點，解讀IBS發(fā)病中腦腸互動的作用。

1 “魄門亦為五藏使”

《素問·五藏別論》曰：“魄門亦為五藏使”，魄與粕，古可通借。糟粕由肛門排出，故名曰魄門。王慶其指出，肛門啟閉功能依賴五臟之氣的調(diào)節(jié)，而其啟閉正常與否，又影響著臟腑氣機(jī)的升降，故為五臟使；具體而言，魄門的啟閉依賴于心神的主宰，肝氣的條達(dá)，脾氣的升提，肺氣的宣降，腎氣的固攝方能不失其常度，而魄門功能正常又能協(xié)調(diào)內(nèi)臟的升降之機(jī)；臨床上大便秘結(jié)或泄瀉可分別從肺、胃、脾、肝、腎等臟腑辨證施治，且這些臟腑的病變有時也可通過控制肛門啟閉使邪從肛門排解，腑氣行而臟氣升降條達(dá)，不治臟而臟病自愈［1］。

2 腸易激綜合征發(fā)病中腦腸軸的作用

腸易激綜合征的發(fā)病可能與腸道動力異常、內(nèi)臟高敏感、感染、精神心理等有關(guān)，而這些發(fā)病因素均可整合到腦腸互動框架中進(jìn)行闡述。腦腸軸在IBS發(fā)病中的作用引起普遍關(guān)注的同時，腦腸軸也成為研究IBS發(fā)病機(jī)制的切入點［2］。

腸道的神經(jīng)支配及調(diào)節(jié)是由腸道神經(jīng)系統(tǒng)（ENS）和中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）協(xié)同完成，將胃腸道與中樞神經(jīng)系統(tǒng)聯(lián)系起來的神經(jīng)?內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)稱為腦腸軸（brain?gut axis），胃腸道活動的信息傳入到CNS，并由CNS調(diào)控的相互作用稱為腦腸互動［3］。腦腸互動是由ENS和各種神經(jīng)遞質(zhì)介導(dǎo)的、將內(nèi)外部信息整合在一起，從而相互影響胃腸道及CNS功能的生理病理模式［4］。

目前已發(fā)現(xiàn)IBS患者對外周刺激表現(xiàn)出中樞（腦）反應(yīng)性增高以及對中樞刺激表現(xiàn)出的內(nèi)臟（腸）敏感性增高，即所謂腦腸軸異常［5］。同時大量研究資料也顯示，IBS患者的精神心理異常高于一般人，易出現(xiàn)腦腸互動失調(diào)或環(huán)節(jié)障礙［3］。焦慮、抑郁等不良的情緒體驗會通過腦腸軸影響胃腸道，引發(fā)或加重 IBS，腦腸軸的提出為進(jìn)一步認(rèn)識內(nèi)臟高敏感、神經(jīng)?內(nèi)分泌?免疫、精神心理因素等對IBS的影響提供理論基礎(chǔ)，將對IBS認(rèn)識從胃腸局部提升到身體整體層面［2］。

3 從“魄門亦為五臟使”視角解讀腸易激綜合征發(fā)病

中醫(yī)學(xué)對腸易激綜合征的認(rèn)識中，未明確提出腦腸軸學(xué)說的腦腸互動觀點。中醫(yī)認(rèn)為IBS的發(fā)病多與情志失調(diào)、臟腑功能紊亂有關(guān)。中醫(yī)“七情”為正常的情志活動，一般不會導(dǎo)致疾病的發(fā)生。只有突然、強(qiáng)烈或持久的情志刺激，并超過了人體所能調(diào)節(jié)的范圍，才會導(dǎo)致疾病的發(fā)生。《靈樞·壽夭剛?cè)帷吩疲骸皯n恐忿怒傷氣”，憂恐忿怒等情志過度可傷人正氣，使病生于內(nèi)；《素問·舉痛論》又云：“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下……驚則氣亂……思則氣結(jié)”，怒喜悲恐驚思等情志過度可影響臟腑氣機(jī)的運動。

陳無擇《三因極一病證方論·泄瀉敘論》認(rèn)為，泄瀉除了外感邪氣、飲食生冷、勞逸所傷外，情志失調(diào)亦可引起泄瀉：“喜則散，怒則激，憂則聚，驚則動，臟氣隔絕，精神奪散，以致溏泄。”《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：心“在志為喜”、肝“在志為怒”、脾“在志為思”、肺“在志為憂”、腎“在志為恐”。情志失衡，影響五臟進(jìn)而影響氣機(jī)調(diào)攝大腸傳導(dǎo)及其末端肛門的啟閉功能。反之，五臟之濁邪賴大腸傳導(dǎo)，腸腑氣暢則脾可升胃可降、肺可主治節(jié)、肝能主疏泄，從而維持著人體正常的氣機(jī)運動，而升降出入則是正常神志活動的重要保證［6］。

中醫(yī)藏象學(xué)將作為“元神之府”的腦的生理病理統(tǒng)歸于心而分屬于五臟，“魄門”（即肛門）又是腸的末端，所以對“魄門亦為五臟使”的理解由大腸傳導(dǎo)及其末端的肛門啟閉功能與囊括腦功能在內(nèi)的五臟之間的密切關(guān)系可以推演為：腸功能受到腦的調(diào)控，這恰與西醫(yī)學(xué)的腦腸互動相吻合。

3.1 心

“心者，君主之官也，神明出焉……故主明則下安……主不明則十二官危”（《素問·靈蘭秘典論》）。心主神明，指心主司人的精神意識思維活動和統(tǒng)攝全身臟腑官竅等生理活動，這與西醫(yī)學(xué)腦的生理功能（感覺、記憶、思維、運動和植物神經(jīng)功能）基本對應(yīng)，故可認(rèn)為中醫(yī)學(xué)的心包括西醫(yī)學(xué)腦的功能，情志活動雖分屬于五臟，但以心神調(diào)控為主。心藏神而為臟腑之主，情志所傷必然首先影響到心，然后作用于相應(yīng)臟腑，導(dǎo)致其功能失常，如精神緊張等致心神不藏可引起大腸傳導(dǎo)或魄門啟閉異常。

王蘇娜、周正華等從西醫(yī)的腦腸途徑探討心與小腸相表里的關(guān)系，認(rèn)為心神失調(diào)是IBS的重要發(fā)病誘因，心神失調(diào)、氣機(jī)紊亂、腸腑失司是IBS的病機(jī)關(guān)鍵，為從調(diào)理心神論治IBS提出了西醫(yī)學(xué)理論依據(jù)［7?8］。羅琦等提出心胃相關(guān)理論即心主神志（精神心理因素）的功能與胃腸（消化系統(tǒng)）主受納、腐熟、運化水谷等功能之間在病理生理上相互聯(lián)系、相互影響的關(guān)系在IBS發(fā)病中的作用，治療上調(diào)理胃腸功能的同時輔以養(yǎng)心安神［9］。

3.2 肝

《素問·六節(jié)藏象論》曰：“脾胃大腸小腸三焦膀胱者……此至陰之類，通于土氣。”《素問·寶命全形論》又曰：“土得木而達(dá)。”可釋為通于土氣的大腸應(yīng)肝木之疏泄而運行，即肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機(jī)，亦影響著大腸傳送糟粕的運動。正常情況下，肝之主升與大腸之主降相互促進(jìn)，共同參與人體正常的通便。倘若情緒過激或所欲不遂、外感風(fēng)邪、飲食不節(jié)等致使肝失條達(dá)，疏泄無權(quán)，氣機(jī)運行紊亂，大腸傳導(dǎo)失司，可引起泄瀉等，正如《類證治裁》所言：“肝木性升散，不受遏郁，郁則經(jīng)氣逆，為噯、為脹……為飧泄……皆肝氣橫決也?！敝嗅t(yī)認(rèn)為，“怒”為肝志，“怒則氣上”（《素問·舉痛論》），大怒使肝氣升發(fā)過旺，不僅“大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥”（《素問·生氣通天論》），且“怒則氣逆，甚則嘔血及飧泄”（《素問·舉痛論》）。倘若肝的疏泄減退，則氣的升發(fā)就顯不足，氣機(jī)的疏通和條暢會受到阻礙，而出現(xiàn)大腸傳導(dǎo)不利，大便秘結(jié)；肝血虧虛、肝陰不足、肝風(fēng)內(nèi)動、肝火熾盛、肝膽濕熱、肝血瘀積等也與便秘的發(fā)生有密切關(guān)系［10］。肖海濤等指出，肝經(jīng)從巔入腦，若肝與大腸相通，則大腸與腦亦可能有關(guān)聯(lián)；肝主疏泄理論與西醫(yī)腦腸肽理論在某種程度上殊途同歸，肝主疏泄的功能可能是調(diào)節(jié)腦腸肽的核心［11］。

3.3 脾

《素問·太陰陽明論》是論述太陰脾與陽明胃的專篇：“食飲不節(jié)，起居不時者，陰受之……陰受之則入五臟……入五臟則 滿閉塞，下為飧泄，久為腸澼?！憋嬍称鹁硬簧?，病從內(nèi)生，傷及以脾為主的五臟，而見脹滿、飧泄等?！端貑枴づK氣法時論》說：“脾病者……虛則腹?jié)M腸鳴，飧泄食不化?！薄鹅`樞·口問》又曰：“中氣不足，溲便為之變?！敝薪蛊獠蛔悖馍岣亻T或脾氣推動大腸傳導(dǎo)的作用減弱，而出現(xiàn)大便異常（泄瀉或便秘）。張燕梅認(rèn)為“思傷脾”完全符合“腦腸肽”理論，即過度腦力勞動、精神緊張、精神過于集中就會影響胃腸道的功能，出現(xiàn)消化系統(tǒng)功能減弱，即中樞腦腸肽影響胃腸分泌和運動［12］。

3.4 肺

肺的生理特性是宣發(fā)與肅降。生理方面，肺氣的宣發(fā)正常可使肺的肅降功能發(fā)揮正常，則可推動大腸的傳導(dǎo)，有助于糟粕下行，正如唐宗?！吨形鲄R通醫(yī)經(jīng)精義·臟腑之官》所言：“大腸所以能傳道者，以其為肺之腑。肺氣下達(dá)，故能傳道，是以理大便必須調(diào)肺氣也?！辈±矸矫?，肺的宣發(fā)肅降失常則影響大腸正常傳導(dǎo)?！侗静萸笳妗吩唬骸胺位鹨朴舸竽c，則見下痢腹痛，腹?jié)M腸鳴。”于寧等利用肺氣宣發(fā)肅降與大腸傳導(dǎo)的關(guān)系，對IBS進(jìn)行調(diào)治［13］。

王景秀等以“肺與大腸相關(guān)”為切入點闡明IBS從肺論治的理論依據(jù)：“肺主氣”表明腸道運化和傳導(dǎo)的正常運行有賴于肺調(diào)節(jié)氣機(jī)升降出入的有序運行；“肺主通調(diào)水道”表明水液在腸道內(nèi)的代謝和吸收情況與不同的便質(zhì)密不可分；“肺主治節(jié)”與大腸的“變化”、“傳導(dǎo)”功能密切相關(guān)，包括肺對腸腑的調(diào)節(jié)以及對飲食物的消化、吸收和排泄過程的調(diào)節(jié)；肺的調(diào)節(jié)情志功能以及肺在志為憂的特點，也可為從肺論治IBS提供依據(jù)；引起IBS發(fā)病的某些敏感物質(zhì)，或是感受了“冷風(fēng)”、“冷飲”及其他刺激都為邪氣，其侵犯人體時最易侵襲肺臟，而引起生理病理活動的改變，IBS的敏感特性可能與肺的易受邪氣、肺為嬌臟的特性有關(guān)［14］。

3.5 腎

腎藏精，精生髓，髓聚而成腦，腦為髓之海?！端貑枴ち?jié)臟象論》說：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也”，腎藏精正常充足則腦功能正常?！端貑枴そ饏T真言論》又說腎“開竅于二陰”，腎主蟄藏正常則后陰（肛門）啟閉正常。若腎蟄藏等功能異常則會出現(xiàn)大便異常，所以“腎藏精，精舍志”（《靈樞·本神》），“腎藏志……志有余則腹脹飧泄”（《素問·調(diào)經(jīng)論》）。劉穗寧認(rèn)為隨著IBS病程的增長，腎虛及血瘀的出現(xiàn)率明顯增高，且IBS是從所病的臟腑開始傳變，久病久虛會入腎、見瘀［15］。

3.6 五臟相關(guān)

人體是一個整體，五臟六腑功能是協(xié)調(diào)統(tǒng)一的，所以腸易激綜合征在發(fā)病中往往涉及到多個臟腑，目前研究的熱點主要集中在肝脾、心腎等方面。

3.6.1 肝脾 《素問·寶命全形論》載有的“土得木而達(dá)”，也可釋為肝主疏泄而調(diào)暢氣機(jī)，肝木與脾土相克而安?！毒霸廊珪ば篂a》指出：“凡遇怒氣便作泄瀉者，必先以怒時夾食，致傷脾胃，故但有所犯，即隨觸而發(fā)。此肝脾二臟之病也。蓋以肝木克土，脾氣受傷而然?！比~桂云：“肝病必犯土，是侮其所勝也……克脾則腹脹，便或溏，或不爽?！薄夺t(yī)學(xué)求是》也言：“腹中之痛，稱為肝氣……木郁不達(dá)，風(fēng)木沖擊而賊脾土，則痛于臍下?！笨梢?，郁怒等情志不遂致肝失疏泄、橫逆乘脾、脾失健運，或憂郁思慮、脾氣不運、土虛木乘等皆可使氣機(jī)升降失調(diào)，影響大腸傳導(dǎo)和魄門的啟閉，出現(xiàn)腹痛腹脹、腸鳴泄瀉、矢氣多等，所以“瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝，肝責(zé)之實，脾責(zé)之虛，脾虛肝實，故令痛瀉”（《醫(yī)方考·泄瀉門》）。

近年研究認(rèn)為，IBS是一種與精神因素有關(guān)、以腸道生理功能紊亂為主的消化系統(tǒng)疾病，是消化道、精神狀態(tài)及腸腔因素三者相互作用所致的證候，其發(fā)生主要與肝脾有關(guān)。肝木太過是標(biāo)，脾土不足為本，情緒刺激往往是發(fā)病的誘因，肝木乘土，脾失健運，脾氣漸虛，肝郁脾虛，肝脾失和為IBS的主要病機(jī)，雖然與西醫(yī)學(xué)的腦腸軸學(xué)說、腦腸互動理論在胃腸疾病發(fā)病機(jī)制中起的重要作用分屬完全不同的醫(yī)學(xué)體系，但在本質(zhì)上是高度一致的，可能具有某些共同、客觀、量化的物質(zhì)基礎(chǔ)［16?17］。

3.6.2 心腎 王德明認(rèn)為，IBS無論表現(xiàn)為腹瀉還是便秘，均為“脾失健運”所致，雖然病機(jī)關(guān)鍵和外在表象是“肝郁脾虛”，其內(nèi)在本質(zhì)是“心腎不交”，這與西醫(yī)學(xué)的腦腸軸學(xué)說、神經(jīng)免疫內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)調(diào)控學(xué)說有異曲同工之處，治療宜交通心腎、調(diào)和肝脾［18］。

3.6.3 多臟 IBS是一種多病因、異質(zhì)性腸功能紊亂疾病，情志失調(diào)、飲食不節(jié)、勞累過度、外感風(fēng)寒等致脾胃虛弱、健運失職，肝失疏泄、橫逆脾土，肺失宣肅、腸道傳化不利，心神失調(diào)、氣血失和，腎失攝納、二陰開合失司等，致使?jié)釟馍夏?、清氣下泄、氣機(jī)升降失常；久病入絡(luò)、氣滯血瘀、瘀血痰濁阻于腸道；治療應(yīng)調(diào)理臟腑氣血，恢復(fù)腸道正常生理功能，常以健脾益氣為治療IBS的第一大法，疏肝理氣為其重要治則，恢復(fù)肺氣正常宣降為重要補充，還有調(diào)心安神、理氣活血等［19?20］。

4 結(jié)語

綜上所述，“魄門亦為五臟使”體現(xiàn)了大腸傳導(dǎo)及其末端的肛門啟閉功能與五臟之間的相互關(guān)系，而中醫(yī)認(rèn)為腦生理病理又分屬于五臟，所以腦腸互動在腸易激綜合征中發(fā)揮的作用正是“魄門亦為五臟使”的體現(xiàn)。其中“氣”作為鏈接體的核心，氣虛或氣滯則腸道蠕動緩慢，無力推動糞便排出；然而氣虛升提肛門無力則易于泄瀉，氣滯導(dǎo)致肛門閉塞則易于便秘；氣虛不榮則痛、氣滯不通亦痛。五臟功能失調(diào)可以導(dǎo)致IBS的發(fā)生，通過調(diào)理五臟特別是五臟氣機(jī)的調(diào)攝達(dá)到恢復(fù)腦腸互動的正常功能，從而達(dá)到治療IBS的目的。

［1］ 王慶其.內(nèi)經(jīng)選讀［M］.2版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：25.

［2］ 李寧寧，方秀才.腦?腸軸在腸易激綜合征發(fā)病中的作用［J］.胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2013，22（2）：163?166.

［3］ 胡品津.從腦?腸互動的高度認(rèn)識腸易激綜合征［J］.中華消化雜志，2003，23（5）：261?262.

［4］ Wilhelmsen I.Brain?gut axis as an example of the bio?psycho?social model［J］.Gut，2000，47（Suppl 4）：iv5?7.

［5］ 林藝娟，王承黨.沿腦?腸軸探討腸易激綜合征的可能機(jī)制［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2008，14（20）：3138?3141.

［6］ 張思超.腦腸相通病機(jī)研究［D］.濟(jì)南：山東中醫(yī)藥大學(xué)，2002.

［7］ 王蘇娜，王祖紅，謝蘇娟，等.從心論治腸易激綜合征的探討［J］.中國針灸，2010，30（11）：957?959.

［8］ 周正華，馬玲玲.從“心與小腸相表里”探討腸易激綜合征［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2014，20（6）：731?733.

［9］ 羅琦，韓棉梅，紀(jì)云西，等.心胃相關(guān)理論在腸易激綜合征中的應(yīng)用［J］.江西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，22（4）：5?7.

［10］ 嚴(yán)儼，嚴(yán)石林，湯朝暉，等.從肝辨析便秘［J］.江蘇中醫(yī)藥，2007，39（6）：13?15.

［11］ 肖海濤，葉玲.便秘的中醫(yī)治療綜述［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2008，6（11）：1441?1442.

［12］ 張燕梅.“思傷脾”與“腦腸肽”［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2000，6（1）：6?7.

［13］ 于寧，車軼文，翟雙慶.從肺辨治腸易激綜合征淺識［J］.中醫(yī)學(xué)報，2014，29（3）：357?359.

［14］ 王景秀，林平.腸易激綜合征從肺論治淺析［J］.浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2011，35（1）：9?10.

［15］ 劉穗寧.論腸易激綜合征的五臟整體病理觀［D］.北京：北京中醫(yī)藥大學(xué)，2005.

［16］ 霍清萍.從腸易激綜合征腦腸軸學(xué)說談肝郁脾虛病理機(jī)制［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2005，13（5）：318?320.

［17］ 常東，樊亞巍，陶永勝，等.腸易激綜合征的中醫(yī)虛實證型與血漿腦腸肽水平變化的相關(guān)性研究［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2008，16（5）：299?301.

［18］ 陸敏，王德明.王德明以心腎不交論治腸易激綜合征經(jīng)驗［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2011，38（1）：37?38.

［19］ 牛曉玲，孫志廣，陸茵.氣血失調(diào)與腸易激綜合征［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2009，11（5）：44?45.

［20］ 黃紹剛，林仰錦.從五臟相關(guān)角度探討腸易激綜合征核心病機(jī)［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2013，19（3）：243?245.

R256.34

：A

：1006?3250（2016）10?1314?03

2016?04?22

國家自然科學(xué)基金資助項目（81303121）?肝郁脾虛型腸易激綜合征的腸菌群代謝及痛瀉要方的干預(yù)

馮文林（1975?），女，山東青島人，副教授，醫(yī)學(xué)博士，從事腸易激綜合征的中醫(yī)藥研究。