神經(jīng)科首發(fā)表現(xiàn)的糖尿病酮癥酸中毒的臨床診治分析

戴　琴　湖北省武漢市第十四醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科　430000

神經(jīng)科首發(fā)表現(xiàn)的糖尿病酮癥酸中毒的臨床診治分析

戴琴湖北省武漢市第十四醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科430000

摘要目的：探討神經(jīng)科疾病治療中并發(fā)糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)病原因及診治過(guò)程。方法：收集并報(bào)道2例因神經(jīng)科首發(fā)表現(xiàn)治療，且并發(fā)糖尿病酮癥酸中毒患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析，探討其診治經(jīng)過(guò)。結(jié)果：2例患者被確診并發(fā)糖尿病酮癥酸中毒，經(jīng)治療，1例患者轉(zhuǎn)危為安，另1例患者選擇放棄。結(jié)論：對(duì)于有糖尿病史及達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，應(yīng)提高自我防護(hù)能力，積極控制血糖，保持血糖平穩(wěn)。作為神經(jīng)科醫(yī)生，不應(yīng)局限于?？浦R(shí)，對(duì)于其他系統(tǒng)疾病也要能夠識(shí)別，以便對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)脑\治。

關(guān)鍵詞神經(jīng)科首發(fā)表現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒診治分析

在神經(jīng)科診治中，許多患者就診時(shí)，表現(xiàn)的不是單一的神經(jīng)科表現(xiàn)，而是多系統(tǒng)疾病及伴發(fā)病同時(shí)存在，患者往往年齡偏大，表現(xiàn)不太典型，不易被發(fā)現(xiàn)。現(xiàn)收集我院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的最后確診并發(fā)糖尿病酮癥酸中毒2例患者的臨床資料，并報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1病例1基本情況:60歲，男性，因“雙下肢無(wú)力1周”于2012年3月15日入院，表現(xiàn)為雙下肢上抬費(fèi)力，行走不穩(wěn)，既往高血壓病史。查體：神志清楚，言語(yǔ)清晰，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌稍左偏，四肢肌張力正常，左下肢肌力5-級(jí)，余肢體肌力正常，未引出病理征，左右側(cè)淺感覺(jué)正常。隨機(jī)血糖：26mmol/L，尿常規(guī)：尿糖4+，酮體可疑陽(yáng)性。初步診斷為：(1)雙下肢無(wú)力待查：急性腦血管?。?2)2型糖尿病，(3)高血壓病3級(jí)，極高危?？紤]血糖偏高，予以甘精胰島素針皮下注射，二甲雙胍腸溶片口服,控制血糖治療?；颊咄黹g出現(xiàn)腹瀉，黑便6次，嘔吐1次咖啡色渣樣物，伴心悸，乏力。追問(wèn)病史，近1周來(lái)，每日解黑便1~2次，大便質(zhì)軟。急查血常規(guī)：白細(xì)胞：13.5×109/L,中性粒細(xì)胞：86.74%，紅細(xì)胞：2.27×1012/L,血紅蛋白示：65.2g/L,紅細(xì)胞壓積：19.82%，考慮：“上消化道出血”，轉(zhuǎn)消化內(nèi)科制酸、止血治療?；颊哂诖稳?5：20出現(xiàn)意識(shí)模糊，煩躁不安，查體：血壓：100/60mmHg(1mmHg=0.133kPa)，譫妄狀，雙肺呼吸音清晰，心律齊，腹軟，無(wú)壓痛。復(fù)查尿常規(guī)示：尿糖4+，酮體2+，考慮病情進(jìn)一步加重，患者到上級(jí)醫(yī)院繼續(xù)治療。1個(gè)月后，電話回訪，該患者最后確診為：“糖尿病酮癥酸中毒，2型糖尿病，上消化道出血”，已好轉(zhuǎn)。

1.2病例2基本情況:79歲，男性，因“咳嗽，咳痰半月，右側(cè)肢體無(wú)力半天”于2014年1月1日入院。既往糖尿病，高血壓病，慢性支氣管炎病史，吸煙史30年，1包/d。查體：體溫：38.4℃，脈搏：113次/min，呼吸：28次/min，血壓：205/120mmHg，喘氣狀，雙肺可聞及干濕性啰音，心律齊，腹軟。神志清楚，言語(yǔ)清晰，可切題，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，右側(cè)鼻唇溝淺，口角左歪，伸舌稍右偏，四肢肌張力正常，右側(cè)上肢肢體肌力0級(jí)，右下肢肌力4級(jí)，伴淺感覺(jué)減退，左側(cè)肢體肌力感覺(jué)正常，未引出病理征。隨機(jī)血糖：11.9mmol/L，心電圖：房顫伴快心室反應(yīng)，心電軸右偏，完全性右束支阻滯，ST-T改變，初步診斷：(1)肺部感染，(2)急性腦梗死？(3)高血壓病3級(jí)，極高危，(4)2型糖尿病，(5)心律失常，房顫。胸部CT示：右側(cè)肺部感染；頭顱CT示：左側(cè)枕葉低密度灶考慮為腦梗死，雙側(cè)基底節(jié)腔隙性腦梗死。入院后控制血壓，抗感染，祛痰，平喘，抗血小板聚集，控制心室率對(duì)癥治療。24h血糖：波動(dòng)于11.1~16.2mmol/L，未特殊處理。入院第3天9：00，突發(fā)喘氣，呼吸費(fèi)力明顯，不能平臥，查體：血壓：179/105mmHg，體溫：37.8℃，脈率：110次/min，呼吸：30次/min，意識(shí)模糊，喘氣狀，雙肺可聞及干濕性啰音，散在哮鳴音，心率：130次/min，心律不齊，房顫律，告病危，半臥位，高流量氧氣吸入，降壓，血管擴(kuò)張劑，減輕心臟負(fù)荷，解除氣道平滑肌痙攣對(duì)癥治療。急查血?dú)夥治鎏崾荆汉粑ソ撸脱跹Y，代酸， N端腦鈉肽偏高，示心功能不全，尿常規(guī)：尿糖3+，尿潛血：3+，尿酮體：2+，示糖尿病酮癥?？紤]患者病情危重，轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)治療。入院第4天，患者喘氣、呼吸困難好轉(zhuǎn)，血壓、血糖控制平穩(wěn)。但患者意識(shí)模糊，時(shí)有躁動(dòng)，病情仍較危重，家屬商議后要求回家。

2討論

2例患者均為神經(jīng)內(nèi)科診治中發(fā)現(xiàn)的糖尿病酮癥酸中毒，分析后發(fā)現(xiàn)，意識(shí)水平都有不同程度下降，糖尿病酮癥酸中毒雖同為病情加重的病因?qū)W診斷，但其誘因又各不同：1例為降糖藥物欠妥當(dāng)有關(guān)；另1例為進(jìn)食差，對(duì)較高的血糖未重視，處理不及時(shí)有關(guān)；呼吸道重度感染未及時(shí)控制，也為其重要原因。2例的轉(zhuǎn)歸亦不同，1例治愈，1例病危。后者為轉(zhuǎn)歸欠佳者，其年齡偏大，具有較多的基礎(chǔ)疾病，全身營(yíng)養(yǎng)狀況較差。

臨床醫(yī)生在臨床診療中如能注意一些細(xì)節(jié)，則有避免病情加重的可能，現(xiàn)分析歸納如下：(1)詢問(wèn)病史不仔細(xì)。特別是全身的一般狀況，如進(jìn)食、大小便情況等，極易讓臨床醫(yī)師忽視，而此點(diǎn)恰與疾病密切相關(guān)，又為疾病診斷的重要線索。如病例1患者入院前的黑便史，與入院后急發(fā)的上消化道出血有相關(guān)性。病例2患者進(jìn)食差，呼吸道感染，為糖尿病酮癥酸中毒的易患因素。如入院時(shí)詳細(xì)詢問(wèn)病史，將此點(diǎn)綜合于患者的診治中，可避免該癥的發(fā)生。(2)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不足。臨床上對(duì)于原因不明的惡心、嘔吐、酸中毒、失水、休克、昏迷的患者，尤其是呼吸有酮味(爛蘋(píng)果味)，血壓低而尿量多者，不論有無(wú)糖尿病史，均應(yīng)想到本病的可能性?；颊叽藭r(shí)如血糖高于11mmol/L，尿酮陽(yáng)性，伴有酮血癥，可診斷糖尿病酮癥，查血?dú)夥治?，提示有酸中毒表現(xiàn)，可確診DKA。本文中2例患者均未能早期發(fā)現(xiàn)該癥，一方面可能存在主觀臆斷，只從神經(jīng)內(nèi)科方面考慮疾病，而忽視其他疾病存在。另一方面，神經(jīng)內(nèi)科伴發(fā)的糖尿病酮癥酸中毒，癥狀往往不典型，易被原發(fā)疾病所掩蓋，如思維局限，只考慮本科疾病的診治，不從整體上考慮，會(huì)不易察覺(jué)該病存在可能，延誤病情。(3)與?？浦R(shí)欠缺有關(guān)。酮體包括β-羥丁酸、乙酰乙酸和丙酮。尿酮體只能測(cè)定乙酰乙酸，它并不能完全代表機(jī)體的整個(gè)酮酸水平，故病例1尿酮陽(yáng)性較弱時(shí)，不能排除該癥的可能，更不可置之不理，應(yīng)積極完善血β-羥丁酸及計(jì)算陰離子間隙，進(jìn)一步明確診斷。如無(wú)條件完善檢查，可在保證血糖平穩(wěn)時(shí)，予以消酮對(duì)癥處理。病例2血糖并不是太高，卻并發(fā)了嚴(yán)重的糖尿病酮癥酸中毒，可見(jiàn)該癥的發(fā)生并不與血糖值成正比。而重癥感染，進(jìn)食量較少，糖尿病史，意識(shí)水平下降者，是誘發(fā)該癥更為重要的因素。(4)病情的處置方面。此 2例患者雖因神經(jīng)內(nèi)科表現(xiàn)就診，但臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)其他異常，處理如能及時(shí)、得體、正確，可避免病情進(jìn)一步進(jìn)展。另一方面，根據(jù)病情的嚴(yán)重程度決定治療，也是重要的因素。病例1中，臨床醫(yī)生獲知尿酮體可疑陽(yáng)性后，應(yīng)積極消除酮體，維持水電解質(zhì)平衡，而非過(guò)度降低血糖，因低血糖反而不利于酮體的消除。病例2中，患者病情危重，嚴(yán)重感染，進(jìn)食差，多種疾病合并存在，不應(yīng)只關(guān)注于生命體征的變化，還應(yīng)從控制重度感染，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定調(diào)整治療，才能使患者轉(zhuǎn)危為安。治療的始終，都應(yīng)注意去除誘因，及其防治并發(fā)癥治療。(5)降糖藥物的毒副作用。鹽酸二甲雙胍片可有腹瀉、惡心、嘔吐、乏力、消化不良、腹部不適等多種不良反應(yīng)。對(duì)于急性或慢性代謝酸中毒包括有或無(wú)昏迷的糖尿病酮癥酸中毒，應(yīng)屬禁忌證。嚴(yán)格意義上說(shuō)，病例1屬于二甲雙胍片的禁忌證。患者選用該藥后，出現(xiàn)腹瀉，到誘發(fā)糖尿病酮癥，與此都可能有相關(guān)。因此對(duì)于初診為糖尿病，特別是還未完全了解機(jī)體全身情況的患者，選用藥物時(shí)，尤應(yīng)警惕，小心，權(quán)衡毒副作用，盡量選用不會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生不良影響的藥物。(6)患者的進(jìn)食問(wèn)題。酮體是脂肪分解的產(chǎn)物，饑餓時(shí)，胰高血糖素等脂解激素分泌增多，脂酸動(dòng)員加強(qiáng)，血中游離脂酸濃度升高，從而使肝攝取游離脂酸增多，有利于脂酸β-氧化及酮體生成。飽食后，胰島素分泌增加，脂解作用抑制、脂肪動(dòng)員減少，因而酮體生成減少。故對(duì)于酮癥患者，應(yīng)鼓勵(lì)進(jìn)食，不能進(jìn)食者，可予以鼻飼管飲食。而不能因顧及進(jìn)食后血糖偏高，單純限制飲食。

3結(jié)論

通過(guò)這2例患者的診治，臨床醫(yī)生應(yīng)有所啟示，在日常工作中，注重細(xì)節(jié)，做個(gè)有心人，認(rèn)真細(xì)致地對(duì)待診療工作的每一個(gè)環(huán)節(jié)，特別是容易讓人忽略的病史收集和整理方面。在診療過(guò)程中，保持警覺(jué)，清醒地認(rèn)識(shí)到機(jī)體情況往往較復(fù)雜，可有多種疾病混雜在一起。糖尿病酮癥酸中毒要早期識(shí)別，一方面需要有扎實(shí)的基本功和臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，具有識(shí)別及排除疾病的能力。另一方面，在診治過(guò)程中，需要隨時(shí)觀察病情變化，根據(jù)病情調(diào)整治療。這對(duì)醫(yī)生的體力、耐力及細(xì)心也提出了較高的要求。

科學(xué)技術(shù)的發(fā)展促使醫(yī)學(xué)實(shí)踐日趨專業(yè)化。臨床學(xué)科不斷專業(yè)化的后果之一是專科醫(yī)生越來(lái)越不了解本專業(yè)以外的知識(shí)。在這種醫(yī)學(xué)實(shí)踐的變化中，作為臨床醫(yī)生不光要通曉本專業(yè)知識(shí)，最好能熟練掌握其他常見(jiàn)病的診斷及其治療，這樣在碰到任何異常情況時(shí)都可先正確處理。如為自己專業(yè)盲區(qū)，可及時(shí)向上級(jí)醫(yī)生請(qǐng)教，請(qǐng)求相關(guān)科室會(huì)診，尋求?？浦笇?dǎo)和合作，更好地為患者服務(wù)。

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(編輯羽飛)

收稿日期2014-09-29

中圖分類號(hào)：R587.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1001-7585(2015)03-0323-03