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    180 W綠激光經(jīng)尿道前列腺選擇性光汽化術(shù)治療前列腺增生的療效及安全性研究

    2019-04-10 00:53:50黃貴閩滕東海何祥彪曹貴華杜丹杜建平
    現(xiàn)代泌尿生殖腫瘤雜志 2019年1期
    關(guān)鍵詞:精阜汽化腺體

    黃貴閩 滕東海 何祥彪 曹貴華 杜丹 杜建平

    前列腺增生(benign prostatic hyperplasia,BPH)是中老年男性常見疾病之一,其發(fā)病率及增生程度與年齡呈正相關(guān),同時與生活習(xí)慣、地域、遺傳和種族差異等亦有相關(guān)性[1]。疾病早期主要采取藥物治療,而對于伴有明顯膀胱出口梗阻的患者,推薦行手術(shù)治療。幾十年來,手術(shù)治療BPH的“金標(biāo)準(zhǔn)”一直是經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP),但其手術(shù)并發(fā)癥,如大出血、電切綜合征、尿失禁和尿道狹窄等依然不可完全避免[2]。近年來,隨著醫(yī)療設(shè)備以及治療理念的不斷更新,手術(shù)治療要求達(dá)到更好的手術(shù)效果及更低的手術(shù)風(fēng)險,經(jīng)尿道前列腺選擇性光汽化術(shù)(photoselective vaporization of prostate, PVP)作為一種治療BPH的微創(chuàng)手術(shù)便應(yīng)運(yùn)而生,并且已經(jīng)在臨床上得到廣泛應(yīng)用[3]。我科于2016年12月至2017年10月采用波士頓科學(xué)公司的180 W XPS綠激光系統(tǒng)治療BPH患者,手術(shù)順利,效果滿意?,F(xiàn)報告如下。

    對象與方法

    一、一般資料

    我院收住的由同一主刀醫(yī)師采用PVP治療的105例BPH患者納入研究,患者年齡58~91歲,平均(71.3±4.6)歲,其中年齡大于70歲者72例;病程3個月~10年,平均(2.3±1.7)年?;颊咝g(shù)前發(fā)生1次及以上尿潴留27例,雙側(cè)輸尿管擴(kuò)張并雙腎積水2例,腎功能不全5例,TURP術(shù)后復(fù)發(fā)3例,膀胱切開取石術(shù)后1例,合并膀胱結(jié)石3例。另外內(nèi)科相關(guān)疾病中,合并有高血壓42例,冠心病12例,陳舊性心肌梗塞2例,安裝人工心臟起搏器1例,慢性阻塞性肺疾病36例,陳舊性腦梗塞3例,糖尿病31例,安置心臟支架術(shù)后長期服用抗凝及抗血小板藥物9例。

    二、術(shù)前準(zhǔn)備

    排除手術(shù)禁忌,對于合并高血壓、糖尿病者積極控制血壓、血糖至達(dá)標(biāo);合并明確肺部感染、泌尿道感染等患者行敏感抗生素抗感染治療至復(fù)查正?;蛎黠@好轉(zhuǎn);對于長期口服抗凝藥或抗血小板藥物患者術(shù)前常規(guī)停服3~7 d,如不能停藥則行短效抗凝藥低分子肝素鈉皮下注射替代過渡,術(shù)前12 h停藥。

    三、手術(shù)經(jīng)過及技巧

    患者取截石位,采用腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉,由同一TURP手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)師主刀。具體手術(shù)步驟:①綠激光開機(jī)至待機(jī)狀態(tài),放入26F連續(xù)灌注尿道膀胱鏡至后尿道,維持三升袋(0.9%生理鹽水3 000 ml)沖洗,依次觀察尿道、精阜、前列腺中葉、側(cè)葉、膀胱頸、膀胱三角區(qū)、雙側(cè)輸尿管開口以及膀胱內(nèi)各壁,估計(jì)預(yù)切除前列腺組織與周圍重要標(biāo)志的關(guān)系,如雙側(cè)輸尿管開口、精阜等;②汽化腺體前常規(guī)對表面血管明顯區(qū)域先行使用凝血(Coag)處理,功率為40 W,可有效減少出血量;③充盈膀胱,調(diào)整為汽化(Vapor)功率80 W,汽化膀胱頸區(qū)域前列腺,可有效避免輸尿管損傷;④通過鏡、鞘及光纖配合,盡量使激光側(cè)出口置于被汽化腺體的最佳位置及距離;⑤對于前列腺腺體遠(yuǎn)端超過精阜部分,將光纖頭段靠近精阜,側(cè)出口面向腺體,調(diào)整Vapor功率至180 W,左右兩側(cè)分別呈單向遠(yuǎn)離精阜半弧形汽化,注意保護(hù)尿道外括約肌及精阜,防止損傷;⑥汽化后,重點(diǎn)檢查前列腺殘腔1、5、7、11點(diǎn)方向腺體區(qū)域,充分止血。手術(shù)結(jié)束后行被動排尿?qū)嶒?yàn),正常則手術(shù)滿意。對于合并膀胱結(jié)石患者,先行使用美國科醫(yī)人60 W鈥激光系統(tǒng)碎石并沖出,余手術(shù)步驟同上。常規(guī)留置F20三腔導(dǎo)尿管,并接三升袋持續(xù)沖洗。記錄手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)。

    四、觀察指標(biāo)

    統(tǒng)計(jì)圍手術(shù)期相關(guān)數(shù)據(jù),包括前列腺體積(經(jīng)腹部彩超測算:三徑線相乘×0.52)、手術(shù)時間、失血量、術(shù)前及術(shù)后3個月IPSS、QOL、Qmax及PVR變化、術(shù)前及術(shù)后第一天血清血紅蛋白及鈉離子變化、術(shù)后保留尿管時間、住院時間等情況。

    五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    結(jié) 果

    一、手術(shù)情況

    105例手術(shù)均順利完成,總計(jì)有8例為TURP聯(lián)合PVP完成手術(shù),其中2例因患者前列腺體積過大(142、139 ml)致光纖激光能量用盡,6例為汽化過程中局部小血管損傷單純激光止血效果欠佳,失血明顯,視野欠佳,聯(lián)合電切輔助凝固后繼續(xù)使用綠激光汽化。患者術(shù)中及術(shù)后生命體征平穩(wěn)、未輸血、無電切綜合征、包膜穿孔及死亡。前列腺大小為31.2~142.0 ml,平均(43.5±19.7)ml。手術(shù)時間32~116 min,平均(56.8±11.3)min。術(shù)后尿管留置時間為2~6 d,平均(2.1±0.8)d。術(shù)中失血量5~70 ml,平均(9.8±3.4)ml,[失血量(ml)=術(shù)中沖洗液總量(ml)×沖洗液血紅蛋白濃度(g/L)/術(shù)前血紅蛋白濃度(g/L)]。手術(shù)前后血清血紅蛋白[(109.5±18.1)g/L vs (101.9±16.7)g/L]及血鈉[(141.9±3.8)mmol/L vs (137.6±3.1)mmol/L]比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?;颊咝g(shù)后3個月IPSS、QOL、Qmax及PVR較術(shù)前明顯改善(P<0.05)。見表1。

    二、并發(fā)癥

    隨訪時間3~12個月,平均(6.9±2.4)個月。本組研究中近期并發(fā)癥主要為尿頻、輕微尿痛等尿路刺激癥狀,以及輕微血尿,且主要見于術(shù)后2~4周,考慮為組織汽化后壞死、脫落所致。無尿潴留、尿失禁、再入院及再次手術(shù)發(fā)生。

    表1 手術(shù)前后觀察指標(biāo)的對比

    討 論

    隨著我國老齡化社會的到來,BPH現(xiàn)在越來越受到人們的重視。該病作為中老年男性的常見病,治療方式多種多樣,包括藥物和手術(shù)治療,效果不一。而治療期望則基本是一致的,即以盡量小的代價或者創(chuàng)傷獲取更大的治療收益。由于藥物治療的局限性,手術(shù)切除仍是BPH治療的重要方式。而綠激光的特性及優(yōu)勢在于選擇性地作用于富含血紅蛋白的前列腺腺體組織,若輔以適當(dāng)?shù)氖中g(shù)技巧,可以有效減少術(shù)中及術(shù)后失血,而激光能量平臺的升級可有效提高手術(shù)效率[4]。綠激光主要由波長為1 064 nm的Nd:YAG激光穿過LBO晶體,頻率加倍,波長減半而獲得,是波長為532 nm的可見綠色光。該激光可以被組織中的血紅蛋白吸收,且穿透深度僅為0.8 mm,使得組織局部產(chǎn)生高溫汽化,帶走熱量并產(chǎn)生大小不同的氣泡[5]。由于綠激光本身的特性,自被發(fā)現(xiàn)以來,不斷地被優(yōu)化發(fā)展,主要表現(xiàn)在手術(shù)器械及技巧的更新?lián)Q代上,其中最重要的是對汽化功率的加強(qiáng)。從最初的60 W,到后來的80、120和160 W,直到目前最大功率的180 W[6]。

    本研究中,我們使用180 W綠激光平臺對105例BPH患者行經(jīng)尿道PVP治療。手術(shù)前后血清血紅蛋白、血清鈉比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而手術(shù)后IPSS、QOL評分及Qmax等指標(biāo)均有明顯好轉(zhuǎn),且與術(shù)前有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。所有病例均順利完成手術(shù),無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

    近年來,除了對手術(shù)效果的關(guān)注,手術(shù)體驗(yàn)也逐漸進(jìn)入人們的視野。綠激光汽化術(shù)可以通過減少手術(shù)創(chuàng)傷和固有身體的反應(yīng),促進(jìn)患者早期恢復(fù),從而保持機(jī)體的組成和器官功能穩(wěn)定,實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)[7-8]。而對于前列腺手術(shù),隨著手術(shù)器械、技巧及理念的改變,快速康復(fù)亦成為可能。在美國,前列腺綠激光汽化術(shù)已大有成為日間手術(shù)的趨勢[9]。通過本研究我們發(fā)現(xiàn),180 W綠激光在BPH的手術(shù)治療上,通過采用合理的手術(shù)步驟及技巧可有效減少術(shù)中出血,甚至可以達(dá)到“零失血手術(shù)”,同時由于能量的提升,其汽化效率亦明顯升高。Azizi等[9]亦報道180 W較120 W綠激光,其汽化效率提高約50%。而手術(shù)效率的提升,對于減少失血量及提高患者手術(shù)安全均有裨益。

    目前,對于綠激光的組織特異性及優(yōu)勢已有很多報道[10-13],而對于大功率綠激光的報道很少,我們主要采用側(cè)出式180 W綠激光治療BPH。通過閱讀相關(guān)文獻(xiàn),并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn),在手術(shù)中學(xué)習(xí)和優(yōu)化技巧,我們的體會是:①沖洗液選用生理鹽水,加之術(shù)中出血少,血竇開放少,可有效避免電切綜合征的發(fā)生;②術(shù)中持續(xù)低壓充盈膀胱,保證膀胱頸區(qū)域視野清晰,手術(shù)開始先以80 W低功率汽化腺體,防止誤傷膀胱及輸尿管開口;③腺體表面充血區(qū)域凝固血管的預(yù)處理,可有效減少出血,保證視野清晰;④側(cè)葉及大部分腺體采用180 W大功率快速汽化,提高手術(shù)效率的同時亦可減少激光對患者、術(shù)者及手術(shù)室人員的損害;⑤前列腺尖部的手術(shù)技巧處理和合適的能量選擇,可減少出血對視野的干擾,達(dá)到手術(shù)效果的同時可有效防止直腸、精阜、尿道外括約肌等的損傷;⑥手術(shù)完畢前,重點(diǎn)檢查前列腺窩易出血點(diǎn),可有效降低術(shù)后再出血風(fēng)險。

    本研究中有8例PVP聯(lián)合TURP完成手術(shù),無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)及輸血發(fā)生,其中2例為前列腺體積過大,光纖能量消耗完畢,6例由于術(shù)中出血,單純綠激光止血效果欠佳。因此,綠激光治療BPH亦有其局限性,主要表現(xiàn)為能量的有限性,當(dāng)然這也與術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及技巧有關(guān)。通過復(fù)習(xí)文獻(xiàn)我們發(fā)現(xiàn),180 W綠激光能量對于BPH均能順利完成手術(shù),而本研究中2例患者前列腺體積過大,分別約為142和139 ml。術(shù)中出血亦是影響能量消耗的原因,由于術(shù)中出血,反復(fù)止血,加之前列腺體積大,空間小,影響視野,可導(dǎo)致能量的無謂消耗。我們參考國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn),并進(jìn)行反復(fù)試驗(yàn),總結(jié)了上述手術(shù)技巧,使患者出血量減少,手術(shù)效率提高。Shao等[11]發(fā)現(xiàn)患者是否口服阿司匹林,PVP術(shù)中出血量及手術(shù)效果無明顯差異。周焱等[12]報道大體積前列腺組織血供豐富,如有尿管留置等因素致后尿道及前列腺組織充血水腫則可增加術(shù)中出血,但通過適當(dāng)?shù)氖中g(shù)技巧可有效減少術(shù)中及術(shù)后失血量,而且由于大體積前列腺手術(shù)時間長、能量消耗大,若患者年齡大、一般情況差,建議盡量縮短手術(shù)時間,重點(diǎn)汽化中葉,形成排尿通道即可。

    綜上,應(yīng)用180 W綠激光治療BPH具有創(chuàng)傷小、失血量少、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),術(shù)后膀胱沖洗時間減少,患者可早期下床活動,拔除尿管及住院時間縮短,術(shù)后隨訪療效可靠,尤其對于高齡、高危的患者優(yōu)勢明顯。但由于本研究屬于回顧性研究,樣本量偏少,隨訪時間偏短,缺乏對照組,因此180 W綠激光的臨床應(yīng)用價值還需前瞻性、大樣本、多中心的長期跟蹤隨訪,并通過對比傳統(tǒng)TURP等術(shù)式來加以證實(shí)。

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