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    俯臥位通氣如何實施?注意這些細(xì)節(jié)!

    2021-07-01 09:12張琳
    健康之家 2021年1期
    關(guān)鍵詞:順應(yīng)性肺泡氣管

    張琳

    急性呼吸窘迫綜合征(ADRS)是指由各種肺內(nèi)和肺外致病因素所導(dǎo)致的急性彌漫性肺損傷和進(jìn)而發(fā)展的急性呼吸衰竭。按照柏林標(biāo)準(zhǔn),很難用常規(guī)的吸氧定手段來緩解這種頑固性低氧血癥。機(jī)械通氣作為臨床治療ARDS最有效的一種方法,包括肺復(fù)張、俯臥位通氣和保護(hù)性通氣等。其中俯臥位通氣最為方便,在臨床上操作簡單,并不需要應(yīng)用到昂貴的藥物和器械,這對患者來講不用增加額外費用,又能最大限度減少不可避免的致死性并發(fā)癥,在臨床上受到廣泛應(yīng)用。

    1俯臥位通氣治療ADRS的病理生理機(jī)制

    1.1 促進(jìn)塌陷肺泡復(fù)張

    ADRS主要是因為肺泡萎靡不張造成的,在非重力區(qū)域存在肺泡過度通氣的情況。在開展俯臥位通氣時,胸腔內(nèi)的負(fù)壓不斷減少,如果背側(cè)胸腔內(nèi)負(fù)壓過大,則腹側(cè)通氣量變小,但還能保持腹側(cè)肺泡的開放性。另外,在俯臥位時,心臟下方的肺葉受到很大擠壓,其體積會有所變小,部分肺葉受到心臟擠壓后出現(xiàn)復(fù)張情況。在這個過程中,患者應(yīng)盡量保持鎮(zhèn)靜,削減跨膈壓的影響,讓部分背側(cè)肺泡進(jìn)行復(fù)張,提高氣血交換速度,以此調(diào)整患者的呼吸情況。

    1.2 改善呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性

    俯臥位時,背側(cè)腹通氣區(qū)的順應(yīng)性在一定程度上得到了改善,實現(xiàn)了由重力依賴區(qū)向非重力依賴區(qū)的轉(zhuǎn)移。伴隨背側(cè)通氣區(qū)域順應(yīng)性的提升,腹側(cè)通氣區(qū)域肺順應(yīng)性會有所縮小,整體上看,肺部順應(yīng)性得到明顯提升,因此在一定程度上提高了呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性。

    1.3 便于痰液引流

    由于體位和鎮(zhèn)靜肌松藥物的影響,機(jī)械通氣患者的痰液引流困難,但俯臥位時,在重力的影響下,有助于痰液的引流。

    2俯臥位通氣的適應(yīng)、禁忌癥

    2.1 俯臥位通氣的適應(yīng)癥

    (1)經(jīng)臨床診斷為ARDS(急性呼吸窘迫綜合征);

    (2)ARDS診斷早期控制在48 h內(nèi)。

    2.2 俯臥位通氣的禁忌癥

    (1)脊髓損傷和骨折情況尚不穩(wěn)定;

    (2)顱內(nèi)壓升高尚未緩解;

    (3)腹部高壓;

    (4)血流動力學(xué)不穩(wěn)定。

    3俯臥位通氣的實施方法

    3.1 操作前準(zhǔn)備工作

    首先應(yīng)評估患者俯臥位可能,看其是否存在禁忌癥,暫停胃腸營養(yǎng)并對其進(jìn)行排空,固定好輸液管道、氣管導(dǎo)管,做好負(fù)壓吸引的準(zhǔn)備,對氣道分泌物進(jìn)行清除,夾緊引流管。

    3.2 操作過程

    通過讓患者保持平臥位,保證氣管導(dǎo)管未打折、移位,身體兩側(cè)者應(yīng)負(fù)責(zé)抬患者腰部、臀部和腿,保證靜脈導(dǎo)管、留置導(dǎo)管和動脈導(dǎo)管等未脫出。協(xié)助患者翻身,把其翻轉(zhuǎn)成側(cè)臥位,頭偏向一側(cè)時,避免眼睛受擠壓,呼吸機(jī)管路的設(shè)置要比氣管導(dǎo)管低。同時,要對各個管道進(jìn)行檢查,看其是否有脫落的情況。在患者的面部、會陰部、前額等位置,要使用褥瘡敷料,最大限度減少褥瘡的情況?;颊唠p臂抬起應(yīng)超出頭兩側(cè),雙腿自然伸直,密切監(jiān)測其心電變化。

    3.3 俯臥位通氣時間

    俯臥位通氣復(fù)張肺泡對時間要求較大,所以應(yīng)實施長時間的俯臥通氣。從臨床上看,重度ARDS早期患者的通氣時間每天至少要在17 h左右。

    3.4 俯臥位通氣效果的評估

    通過肺部CT的檢查,有助于對患者俯臥位通氣效果的評估,血氧分壓(PaO2)/吸入氣中的氧濃度分(FiO2 )升高20%以上提示患者的通氣效果比較好,約70%的患者通氣效果良好。針對情況較好的患者,1 h內(nèi)指脈氧效果改善顯著,只有一小部分患者俯臥通氣在4 h后才有效果。在仰臥位時,能改善其通氣效果,減少通氣量,因此動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)下降也說明俯臥位通氣有效。

    3.5 暫停俯臥位通氣的指征

    (1)俯臥位通氣4 h后,指脈氧效果并無改變;

    (2)血流動力學(xué)不穩(wěn)定情況嚴(yán)重;

    (3)心臟驟停;

    (4)惡性心律失常;

    (5)氣管導(dǎo)管移位。

    4注意事項

    在俯臥通氣時,應(yīng)密切監(jiān)測患者的生命體征變化,如心率、血壓、呼吸等,俯臥位30 min,對其血氣進(jìn)行復(fù)查。針對生命體征不穩(wěn)定、動脈血氣惡化的患者,則應(yīng)馬上恢復(fù)仰臥位。雙臂可放在軀體或頭兩側(cè),每2 h更換一次;面部偏向右側(cè)或左側(cè),每2 h更換一次,防止氣管導(dǎo)管脫落,避免出現(xiàn)壓瘡的情況。

    5俯臥位通氣的并發(fā)癥和處理

    俯臥位通氣在為ARDS的治療提供可能的同時,也會產(chǎn)生不同程度的并發(fā)癥。在治療過程中,仰臥位通氣時間越長,效果越明顯,但并發(fā)率也比較高。近些年的研究指出,俯仰臥通氣會產(chǎn)生導(dǎo)管移位、神經(jīng)損傷、血流動力學(xué)紊亂等并發(fā)癥。所以,在提高治療效果的同時,應(yīng)最大限度降低其并發(fā)癥發(fā)生率。通過選擇最佳時機(jī),有助于改善患者的并發(fā)癥情況,因此要對血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者進(jìn)行密切監(jiān)測,防止仰臥位通氣。與此同時,應(yīng)注重支撐物放置不當(dāng)而造成的血流動力學(xué)紊亂。長時間的紊亂會造成患者難以耐受,需要增強(qiáng)鎮(zhèn)靜,但這可能會誘發(fā)相關(guān)并發(fā)癥,所以應(yīng)加強(qiáng)對患者的護(hù)理,避免出現(xiàn)面部壓瘡、水腫的情況。

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