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    Prolift盆底重建術(shù)16例臨床體會

    2015-08-15 00:54:01劉麗萍劉潤濤祁國海袁士珍
    大家健康(學(xué)術(shù)版) 2015年18期
    關(guān)鍵詞:重建術(shù)網(wǎng)片分度

    張 麗 李 珺 楊 波 劉麗萍 劉潤濤 祁國海 楊 珺 袁士珍

    (寧夏固原市人民醫(yī)院1.婦產(chǎn)科;2.泌尿外科 寧夏 固原 756000)

    女性盆底功能障礙性疾病(pelvicfloor dysfunction,PFD)是各種病因?qū)е碌呐璧字С直∪酰?],進(jìn)而盆腔臟器移位,連鎖引發(fā)其他盆腔器官的位置和功能異常的疾病。主要包括盆腔器官脫垂(POP)、壓力性尿失禁(SUI)、女性性功能障礙(FSD)和糞失禁(FI)。隨著人類的壽命延長,人口老齡化日益嚴(yán)重,PFD發(fā)病率逐年上升,已成為中老年女性的常見病。我科自2010年4月-2012年12月應(yīng)用Prolift系統(tǒng)進(jìn)行全盆底重建,治療女性盆底功能障礙性疾病16例,經(jīng)隨訪療效滿意,現(xiàn)報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料:2010年4月-2012年12月就診于固原市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,POP-Q 分度為Ⅱ-Ⅳ期,年齡45-69歲,體重指數(shù)18.73~33.33,多產(chǎn)、絕經(jīng)老年婦女,行手術(shù)治療的子宮脫垂、陰道前后壁脫垂或穹窿脫垂患者共16 例。合并高血壓病8例,壓力性尿失禁(SUI)6例,會陰裂傷4例。

    1.2 方法:16例患者均行Prolift盆底重建術(shù)。

    1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備:①術(shù)前檢查,篩選再次確診病例,進(jìn)行POP 量化分度(做Valsalval動作時),評估脫垂程度,排除全身重要臟器功能異常,明確患者是否能耐受手術(shù);宮頸刮片或?qū)m頸液基薄層細(xì)胞學(xué)檢測(TCT)排除宮頸惡性病變,超聲檢查排除子宮及雙附件病變;合并有壓力性尿失禁癥狀患者行簡易尿動力學(xué)檢查,測定殘余尿量及最大尿流率,進(jìn)行綜合評估。②術(shù)前器械準(zhǔn)備:采用美國強(qiáng)生公司生產(chǎn)的GYNECARE PROLIFT 骨盆底修復(fù)系統(tǒng),包括GYNECAREPROLIFTMESH,導(dǎo)管,導(dǎo)絲及穿刺器。③術(shù)前陰道準(zhǔn)備,術(shù)前3d用1∶5000高錳酸鉀溶液坐浴,2次/d,保持外陰清潔干燥;絕經(jīng)后患者或子宮、卵巢切除后患者于術(shù)前1 周開始給予普羅雌烯陰道用軟膠囊每日1 粒置陰道,以加強(qiáng)陰道黏膜的彈性及抗感染能力。③術(shù)前腸道準(zhǔn)備,囑患者無渣飲食3d,并口服甲硝唑或氟哌酸,以及緩瀉劑,必要時術(shù)晨灌腸。

    1.2.2 麻醉方式及體位:采用腰硬聯(lián)合麻醉12例,全身麻醉4例。取膀胱截石位,臀部超出手術(shù)臺邊緣8~10cm,大腿屈曲90°,呈外展?fàn)顟B(tài)。

    1.2.3 實施手術(shù):采用美國強(qiáng)生公司生產(chǎn)的GYNE-CARE PROLIFT 骨盆底修復(fù)系統(tǒng),包括GYNECAREPROLIFTMESH,導(dǎo)管,導(dǎo)絲及穿刺器,進(jìn)行Prolift盆底重建術(shù),實施保留子宮的Prolift盆底重建術(shù)5例,不保留子宮的11 例,3 例同時行TVT-O 術(shù)。具體手術(shù)方法見文獻(xiàn)[1]。

    1.2.4 術(shù)后隨訪:術(shù)后3、6 個月及術(shù)后1 年門診隨訪,內(nèi)容如下:①婦科檢查有無網(wǎng)片侵蝕及感染,陰道黏膜恢復(fù)情況;②根據(jù)國際尿控協(xié)會(ICS)推薦使用的POP-Q 量化分期系統(tǒng)客觀評價手術(shù)效果,即術(shù)后分度≥Ⅱ度為復(fù)發(fā),<Ⅱ度為治愈。

    2 結(jié)果

    2.1 一般情況:多發(fā)于中老年人,其影響因素有肥胖、多產(chǎn)、絕經(jīng)、既往子宮切除史或POP手術(shù)史等。

    2.2 POP患者術(shù)前POP-Q 分度:Ⅱ度:12.5%、Ⅲ度:62.5%、Ⅳ度:25%。

    2.3 術(shù)中相關(guān)指標(biāo)分析:本院統(tǒng)計結(jié)果顯示Prolift盆底重建術(shù)可在全身麻醉、硬膜外麻醉、腰麻及硬腰聯(lián)合下進(jìn)行,可單獨進(jìn)行或合并TVH或其他POP 手術(shù),平均手術(shù)時間60~180min,術(shù)中平均出血量50~350ml。

    2.4 安全性分析:本文統(tǒng)計16例病例結(jié)果顯示術(shù)中無膀胱和直腸損傷,出血量〉400ml者1例,發(fā)生盆腔血腫1例,手術(shù)期泌尿系感染1例,排尿困難2例。術(shù)后平均保留尿管時間約2~3.5天,術(shù)后平均住院天數(shù)約4~10天。

    2.5 術(shù)后隨訪:本文統(tǒng)計16例病例中,采用客觀治愈率(術(shù)后無新發(fā)脫垂或復(fù)發(fā)脫垂POP-Q≤Ⅰ度),結(jié)果顯示Prolift盆底重建術(shù)客觀治愈率93.75%。顯示網(wǎng)片侵蝕率0%,排尿困難發(fā)生率12.5%,穿刺部位皮膚淤青,發(fā)熱,陰道粘連,盆腔疼痛率6.25%,性交不適率為18.75%,新發(fā)SUI率為6.25%,腹股溝或會陰區(qū)不適率為12.5%,術(shù)后復(fù)發(fā)率6.25%(術(shù)后半年復(fù)發(fā)1例,經(jīng)再次手術(shù)治愈)。

    3 討論

    POP手術(shù)治療的歷史悠久,種類繁多,即往常用治療POP 手術(shù)方式是經(jīng)陰子宮切除、陰道前后壁修補(bǔ)、宮頸截除術(shù)及Manchester手術(shù)、陰道封閉術(shù)等。近年來,隨著盆底解剖理論的完善、各種修補(bǔ)網(wǎng)片材料的發(fā)明應(yīng)用及套裝器械微創(chuàng)穿刺的盆底重建術(shù)的發(fā)展,盆底修補(bǔ)和重建手術(shù)有了很大的進(jìn)步,臨床上目前用于全盆底重建的術(shù)式是Prolift盆底重建術(shù)。傳統(tǒng)的手術(shù)重在切除,而未考慮到支持的問題,損害了解剖結(jié)構(gòu),也沒有從根本上改善盆腔缺陷的狀況,并易造成陰道的縮窄及術(shù)后陰道疼痛及不適感,不僅易復(fù)發(fā),還影響患者生活質(zhì)量,而Prolift盆底重建術(shù)從功能參考標(biāo)書,其手術(shù)策略為恢復(fù)解剖、修復(fù)缺陷、重建結(jié)構(gòu)、恢復(fù)功能和微創(chuàng)的整體治療理論,從前、中、后三個區(qū)域?qū)ε璧走M(jìn)行重建,糾正盆底缺陷,并已形成為公認(rèn)的有效術(shù)式??赏瓿刹煌课幻摯够蚨鄠€部位脫垂的修補(bǔ)與重建。

    本研究組16例患者手術(shù)時補(bǔ)片前部的兩根臂通過每側(cè)閉孔固定于側(cè)盆壁的盆筋膜腱弓附近,這個技術(shù)操作較易掌握,固定較可靠,而后部兩側(cè)臂穿過骶棘韌帶、坐骨直腸窩和肛提肌,由于此處位置較深,不能直視,須憑術(shù)者手感和經(jīng)驗,容易出現(xiàn)后部兩臂固定不可靠,造成復(fù)發(fā)或手術(shù)失敗。本研究組有一例因后部左側(cè)臂固定脫落而復(fù)發(fā)。術(shù)中固定網(wǎng)片時應(yīng)盡可能鋪平網(wǎng)片,不要形成皺折、無張力放置,避免因網(wǎng)片過緊壓迫陰道粘膜,使組織缺血,必要時行網(wǎng)片裁剪。固定網(wǎng)片時應(yīng)盡量避免絲線貫穿粘膜層,線結(jié)不宜過多。分離陰道粘膜時應(yīng)找準(zhǔn)疏松結(jié)締組織間隙,防止網(wǎng)片侵蝕。由于本研究組多為外請專家手術(shù),未發(fā)生網(wǎng)片侵蝕現(xiàn)象。

    保留或不保留子宮的Prolift盆底重建術(shù)均可治療POP,手術(shù)難度、手術(shù)時間、近期療期基本相近,遠(yuǎn)期療效需進(jìn)一步觀察。在行Prolift盆底重建術(shù)的同時行TVT-O 術(shù),不影響手術(shù)難度和療效。

    總之,我們在治療的時候要遵循個體化原則,綜合考慮患者的年齡、脫垂程度、對性功能的要求、對生活質(zhì)量的要求、對手術(shù)的耐受情況,有無其他婦科疾病、以往的治療情況以及經(jīng)濟(jì)情況等方面,為患者選擇一種最合適的治療手段,Prolift盆底重建術(shù)的長期療效和并發(fā)癥尚需長期隨訪進(jìn)一步研究,以期達(dá)到最好的療效。

    [1] Berrocal JCH,Cosson M,Debodinance P,et al.Conceptual advances in the surgical management of genital prolapse.The TVM technique emergence[J].Gynecol Obstet Biol Reprod,2004,33:577-587

    [2] Christl R,Andreas K,Ulrich D,et al.Anatomical conditions for pelvic floor renconstruction with polypropylene implant and its application for the treatment of vaginal prolapse[J].Eur J Obstet Gynecol RB,2007,131:214-225

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