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    慢性咳嗽臨證驗案4則

    2018-02-13 13:53:14范藝齡
    江蘇中醫(yī)藥 2018年10期
    關(guān)鍵詞:傷肺豬苓紫菀

    范藝齡 馬 沖 曹 慶 苗 青

    (1.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院,北京100091; 2.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院,北京100029)

    慢性咳嗽是患者最為常見的就診原因,約占呼吸科門診的三分之一[1]。慢性咳嗽不僅會引起胸痛、嘔吐、尿失禁、暈厥等生理問題,還會產(chǎn)生失眠、焦慮、情緒低落、對疾病的擔(dān)憂等心理問題,以及中斷交流、延誤學(xué)習(xí)工作等社會問題[2]。咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征、嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎、胃食管反流性咳嗽是最常見的慢性咳嗽病因,但仍有部分患者診斷不清、治療效果不甚理想[3]。中醫(yī)學(xué)將慢性咳嗽歸屬于“久咳”“久嗽”“頑固性咳嗽”等范疇,中醫(yī)辨證治療慢性咳嗽具有優(yōu)勢和特色。現(xiàn)將慢性咳嗽臨證驗案4則(苗青主治)介紹如下。

    1 寒傷肺脾,溫肺健脾止咳案

    案1.苑某,女,62歲。2017年1月3日初診。

    反復(fù)咳嗽2年余,診斷為慢性支氣管炎、咳嗽變異性哮喘等,應(yīng)用沙美特羅替卡松粉吸入劑(舒利迭)、口服孟魯司特鈉片(順爾寧)等無效。就診時咳聲重、咳甚小便失禁,痰稀色白量多,流清涕,頭痛,乏力,納差眠可,大便不成形、3次/d。舌淡、苔白膩,脈濡。方用金沸草散合止嗽散化裁。處方:

    旋覆花15g,炙麻黃10g,苦杏仁10g,白芍30g,炙甘草10g,法半夏10g,干姜10g,炒蒼術(shù)10g,蜜百部15g,白前15g,紫菀15g,黃芩10g,蟬蛻10g,枇杷葉15g。7劑。水煎服。囑防寒保暖,忌食油膩食品。

    二診:患者服上藥后咳嗽減輕,再無咳甚小便失禁,無痰,流涕止,頭痛無,仍乏力納差,大便不成形、次數(shù)多,舌淡、苔薄白,脈濡。上方減少降氣祛痰之力,去苦杏仁、炒蒼術(shù)、黃芩,加黨參10g、炒白術(shù)12g,與干姜、炙甘草共成溫中健脾之理中湯,紫菀、蜜百部、白前加量至20g。再予7劑。

    三診:患者繼服上藥后,咳嗽明顯減輕,納食量增,大便逐漸成形,次數(shù)減少至每日2次,舌淡紅、苔薄白,脈滑,仍本上法,上方減量:白芍、紫菀、蜜百部、白前改為15g,服藥14劑后諸癥消失,乃停藥。后電話隨訪,咳嗽未再反復(fù)。

    按:《內(nèi)經(jīng)·咳論》指出“五臟各以治時,感于寒則受病,微則為咳,甚者為泄為痛”,“其寒飲食入胃,從肺脈上至于肺則肺寒……則為肺咳”。風(fēng)寒咳嗽初起用藥不當(dāng)或反復(fù)感受風(fēng)寒,邪氣留戀,易于損傷肺脾;再者過度飲食生冷,致使寒傷肺脾;寒邪輕者咳嗽遷延不愈,重者則有腹痛、腹瀉癥狀。《難經(jīng)·四十九難》更是提出“形寒飲冷則傷肺”的論斷。因此風(fēng)寒留戀、肺脾氣虛相兼而致慢性咳嗽在臨床頗為常見。故本案患者既有咳嗽聲重,氣急咽癢,痰稀色白,鼻塞頭痛、流清涕等風(fēng)寒戀肺表現(xiàn),兼具自汗怕風(fēng)、倦怠乏力、食少便溏等肺脾氣虛之癥。《醫(yī)學(xué)心悟》提出咳嗽“屬風(fēng)寒者十居其九。故初治必須發(fā)散,而又不可過散,不散則邪不去,過散則肺氣必虛,皆令纏綿難愈。久咳不已,必須補(bǔ)脾土以生肺金”。因而,治療慢性咳嗽辨證屬寒傷肺脾者,應(yīng)以疏風(fēng)散寒、溫肺健脾為法,金沸草散合理中湯化裁是治療的有效方劑。

    2 肺脾陰虧,淡養(yǎng)脾陰止咳案

    案2.譚某,男,84歲。2018年1月2日初診。

    咳嗽反復(fù)發(fā)作2年余,服用頭孢地尼膠囊、川貝枇杷露、復(fù)方鮮竹瀝液等無效,咳嗽時輕時重,良以為苦。痰黏難咯,夜間咳醒,口干口渴,納少不欲食,脘腹脹滿、腸鳴,大便稀溏、3次/d,服用黃連素等藥后,腹部癥狀反重。查其舌紅、苔黃少津,脈弦滑。先用麻杏石甘湯合栝蔞牡蠣散加減。處方:

    炙麻黃6g,苦杏仁10g,生石膏20g,炙甘草10g,麥冬30g,法半夏10g,山藥20g,天花粉15g,煅牡蠣30g,桔梗15g,紫菀15g,蜜百部15g,白前15g,蟬蛻10g,枇杷葉20g,牛蒡子10g。7劑。水煎服。

    二診:患者服上藥后,咳嗽、痰黏難咯轉(zhuǎn)為干咳無痰,口咽干燥、唇燥少津、咽部異物感明顯,納食仍不佳,夜間仍有咳醒,腹脹腸鳴、大便稀溏未見改善,舌紅、苔薄微黃少津,脈弦細(xì)無力?;颊哧巶⑵⑻撆R床表現(xiàn)明顯,改用沙參麥冬湯合參苓白術(shù)散化裁,佐以山藥、芡實甘淡健脾止瀉。處方:北沙參15g,麥冬20g,玉竹15g,生地10g,山藥30g,蘆根20g,芡實10g,太子參15g,天花粉15g,煅牡蠣30g,炙甘草10g,桔梗15g,紫菀15g,蜜百部15g,白前15g,蟬蛻10g。7劑。水煎服。囑忌食溫燥、辛辣、油膩、寒涼食品。

    三診:患者咳嗽次數(shù)明顯減少,口咽清爽漸潤,納食量增,夜間可安臥,大便已成型,2次/d。舌苔漸潤,脈象和緩有力。仍本上法,去蘆根,加浙貝母15g,連服7劑,諸癥減輕。

    按:肺脾氣虛證易辨,而脾陰虛候常不易察。先天脾之精氣不足,脾陰定虧;飲食、勞倦、思慮過度傷脾,不獨(dú)傷氣,又可致脾陰不足,即《素問·太陰陽明論》曰:“食飲不節(jié),起居不時者,陰受之。”脾居中焦,為肺金之母,脾陰不足,久而及肺,母病及子,耗傷肺陰;脾氣散精,上歸于肺,脾之精氣虧虛,不能上輸于肺,漸至肺陰虧虛。肺陰不足,失于滋潤,肺失清肅,氣逆于上而咳;咳久亦再耗傷肺脾之陰,致久咳、頑咳不愈。本案可見咳嗽、痰黏難咯、口干咽燥等肺陰虧虛之癥,又有食少便溏、腹脹腸鳴等脾陰不足表現(xiàn)。此證頗為難治,肺喜潤惡燥,脾喜燥惡濕,若過用甘寒滋陰潤肺,易致脾虛滑瀉更甚,健脾過用溫燥,又傷陰液,滋陰健脾,其度難衡。針對此種證型的慢性咳嗽,要以甘寒復(fù)甘淡養(yǎng)陰為其治療大法,選用沙參麥冬湯合參苓白術(shù)散等甘淡健脾之品化裁。

    3 濕熱閉肺,宣肺利濕止咳案

    案3.吳某,男,70歲。2017年12月22日初診。

    咳嗽2月余,干咳無痰,咽部異物感,在多家醫(yī)院查胸片、肺功能及血常規(guī)等均無異常,服用阿斯美、孟魯司特鈉片(順爾寧)等稍有減輕。但倦怠無力,睡眠不實,口中黏膩,脘腹痞悶,便溏。查其舌體胖大、苔黃厚膩,脈沉滑。辨證為濕熱閉肺。以清熱利濕、宣肺止咳為大法。方選麻杏苡甘湯合止嗽散加減。處方:

    炙麻黃10g,苦杏仁10g,生苡仁30g,黃芩10g,滑石20g,法半夏10g,桔梗15g,紫菀15g,蜜百部15g,白前15g,蟬衣10g,枇杷葉15g,藿香10g,茯苓30g。7劑。水煎服。囑忌食油膩食品。

    二診:患者服上藥后咳嗽明顯減輕,咯少量黃黏痰,體力增加,夜間可安臥,舌上厚膩苔漸退,咽部異物感未減輕,大便仍溏滯不爽,仍本上法,清熱利濕、宣肺止咳,方用甘露消毒丹與止嗽散化裁。處方:射干10g,杏仁10g,生薏苡仁30g,黃芩10g,藿香10g,茯苓30g,茵陳15g,冬瓜仁30g,滑石20g,法半夏10g,浙貝母15g,紫菀15g,蜜百部15g,白前15g,蟬蛻10g,枇杷葉15g。7劑。水煎服。

    三診:咳減、無痰,咽部異物感基本消失,精神飽滿,大便逐漸成形,舌淡紅、苔薄白,脈象漸緩。

    按:濕熱咳嗽不僅出現(xiàn)在夏秋季節(jié),四時均有,吳鞠通謂“長夏深秋冬日同法”;該類患者往往平素脾胃虛弱或過食肥甘厚味,傷及脾胃,脾胃運(yùn)化失常,濕邪產(chǎn)生,久郁化熱;或者情志勞倦,氣機(jī)郁滯,津液停聚,濕熱內(nèi)生。濕熱上熏肺金,閉郁于肺,宣降失司而病咳嗽。濕熱病來緩去遲,濕熱咳嗽也不例外,濕熱相合,如油入面,難以分解,因此濕熱咳嗽病程較長,且纏綿難愈,遷延數(shù)周或數(shù)月、甚至更長時間[4]。故本案患者伴有胸悶脘痞,咽喉不利,或痛或癢,口干不欲飲,便溏不爽,身體困怠,納呆,午后身熱等,舌苔厚膩是其辨證之大眼目。慢性咳嗽辨為本證者可予麻杏苡甘湯、甘露消毒丹等清熱利濕方劑合止嗽散化裁治療,臨床收效較好。

    4 水熱傷陰,利水養(yǎng)陰止咳案

    案4.管某,女,50歲。2017年8月13日初診。

    咳嗽3月余,服用多種中西成藥而不見效。咽喉不利,咽癢即咳、夜間加重、甚至夜不能眠,煩躁不安,納呆,口干多飲,小便頻數(shù)、不能自控,頭暈,大便溏瀉、日3次,舌紅苔白而干燥少津,脈弦細(xì)。辨證為水飲內(nèi)蓄,肺燥失宣。予以豬苓湯合止嗽散化裁。處方:

    豬苓30g,澤瀉30g,滑石20g,茯苓30g,阿膠珠15g,苦杏仁10g,桔梗15g,生甘草15g,紫菀15g,蜜百部15g,白前15g,蟬蛻10g。7劑。水煎服。

    二診:患者咳嗽消失,夜能安眠,二便恢復(fù)正常,只覺咽部不適,仍用上法。去止嗽散,以豬苓湯合桔梗湯善后。處方:豬苓15g,澤瀉15g,茯苓30g,滑石15g,阿膠珠15g,桔梗15g,生甘草10g,蟬蛻10g。連服7劑,諸癥大減,停藥。后電話隨訪,咳嗽等癥未再發(fā)。

    按:痰飲內(nèi)伏是慢性咳嗽的常見原因,臨床多遵“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”,故多以小青龍湯、苓桂術(shù)甘湯溫肺化飲為治。但水熱傷及腎陰的豬苓湯證亦可見于臨床?;颊叱钥人圆挥猓0橛锌诟捎?、嘔吐痰涎、氣短頭暈、心煩失眠、小便不利或小便頻數(shù),舌紅少苔或津液不足,脈沉細(xì)等癥,應(yīng)辨證為陰虛水熱互結(jié)證,以清熱利水養(yǎng)陰為法,可用豬苓湯化裁治療?!秱摗け嫔訇幉∶}證并治》:“少陰病、下利六七日,咳而嘔渴,心煩不得眠,豬苓湯主之”,可見咳嗽亦是豬苓湯的主治病癥之一。

    5 結(jié)語

    慢性咳嗽病因復(fù)雜,從《黃帝內(nèi)經(jīng)》到《諸病源候論》,再到《醫(yī)學(xué)心悟》,都強(qiáng)調(diào)感受寒邪與咳嗽的密切相關(guān)性,可見寒邪是慢性咳嗽的重要病因之一。針對寒邪引起的慢性咳嗽,主要以辛溫方藥治療,除止嗽散外,《博劑方》的金沸草散同樣非常值得推崇。方中主藥金沸草是旋覆花的莖葉,現(xiàn)常用其花代替,配合麻黃、前胡、荊芥穗、甘草、半夏、赤芍等藥,共奏散寒降氣化痰之效。老中醫(yī)江爾遜[5]對此方更是推崇有加,認(rèn)為風(fēng)寒咳嗽,無論久暫,徑可用本方??人圆粌H可歸因于五臟六腑功能的失調(diào),六淫均可致病,《河間·咳嗽論》謂:“寒、暑、燥、濕、風(fēng)、火六氣,皆令人咳”,濕熱相合之慢性咳嗽也是不容忽視的,痰多之濕熱咳嗽容易辨證,但干咳無痰或痰少質(zhì)黏難咯的患者,常被當(dāng)作陰虛咳嗽論治,以致吳鞠通要強(qiáng)調(diào)濕溫證“狀如陰虛”,但“潤之則病深不解”,其舌苔厚膩是辨證的關(guān)鍵?!峨s病源流犀燭·咳嗽哮喘源流》曰:“肺不傷不咳,脾不傷不久咳”,因此,久咳不愈者,必詳察其中焦脾胃是否受損,脾胃虛者,止咳方中可加入理中湯健脾溫肺,補(bǔ)土生金;而偏于脾陰虛候,則須甘淡養(yǎng)陰,山藥等甘淡健脾之品是首選。另外,痰飲傷陽咳嗽者固多,但水熱互結(jié)傷陰治以豬苓湯亦有報道[6]。

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