頑固性心衰的中醫(yī)理論認(rèn)識(shí)和治療思路

方統(tǒng)念，王清海

廣東省第二中醫(yī)院，廣東 廣州 510095

◆理論研究◆

頑固性心衰的中醫(yī)理論認(rèn)識(shí)和治療思路

方統(tǒng)念，王清海

廣東省第二中醫(yī)院，廣東 廣州 510095

頑固性心衰中醫(yī)病名種類繁多，證候表現(xiàn)不一，是由心衰的本質(zhì)所決定，其病機(jī)本質(zhì)陽虛為本，五臟相關(guān)，氣血失常，故治療思路溫壯陽氣為本；標(biāo)本兼治，間者并行；調(diào)脾護(hù)心，調(diào)肝開郁；甚者獨(dú)行，中西并重。

頑固性心力衰竭；中醫(yī)理論認(rèn)識(shí)；治療思路

頑固性心衰亦稱難治性心衰，是中晚期充血性心力衰竭患者經(jīng)一般抗心衰處理后仍難以控制者。這類患者常合并器質(zhì)性心臟病、頑固性水腫等，病情反復(fù)發(fā)作，病勢(shì)纏綿難愈，生活質(zhì)量明顯下降，需反復(fù)或長期住院治療，往往是心力衰竭的終末期。中醫(yī)對(duì)心衰一病有著諸多的論述與認(rèn)識(shí)，筆者不揣淺陋，下面結(jié)合自己的臨床和理論，談?wù)剬?duì)頑固性心衰的認(rèn)識(shí)和治療思路。

1 中醫(yī)理論認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)對(duì)心衰的最早描述見于《內(nèi)經(jīng)》，主要記載有喘咳、短氣、心下鼓、虛里其動(dòng)應(yīng)衣、身重、腹大脛腫、咳血、面黑如漆柴等癥狀表現(xiàn)，如《素問·痹論篇》：“脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心……心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘，嗌干善噫，厥氣上則恐?！睎|漢·張仲景進(jìn)一步提出與心衰有關(guān)的“心水”病概念?！督饏T要略·水氣病脈證并治》：“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫?！北憩F(xiàn)為身重而少氣、喘咳不得臥、身重肢腫、水溢肌膚以下身為甚等癥狀，與心衰的臨床特征相符?？v觀歷代醫(yī)家的著述觀點(diǎn)，病名種類繁多，證候表現(xiàn)不一，筆者認(rèn)為，這是由心衰的本質(zhì)所決定，而對(duì)于頑固性心衰而言，單一病名難以體現(xiàn)其疾病的復(fù)雜性、疑難性、嚴(yán)重性，其往往合并“水腫”“喘證”“哮病”“虛勞”“心悸”“怔忡”等病之表現(xiàn)，乃是心衰之重癥，屬于終末期。

1.1 陽虛為本 對(duì)于頑固性心衰來說，陽虛乃是病情危重的根源?！瓣枤庹?，若天與日”，五臟六腑皆有陽氣，但陽氣主要來源于腎，充養(yǎng)于脾。心病久而心火衰，火不生土，病及脾土，脾氣虛弱，不能制水，而陰寒盛；心陽虛衰，久病及腎，心火不能下溫腎水，使腎水寒冷，腎主水功能減退，膀胱氣化無權(quán)，使水液泛溢，而出現(xiàn)水腫、水停胸脅、水走腸間，屬于水腫、懸飲、痰飲的范疇。陽氣虛衰程度是隨著病程的遷延和病情的加重而循序漸進(jìn)的，陽衰必致陰盛，如此形成惡性循環(huán)，最終陰陽俱衰。而水、瘀、痰飲則是頑固性心衰的重要致病因素，使得病情復(fù)雜、纏綿難愈，其與陽虛互為因果，共同致病。

1.2 五臟相關(guān) 《靈樞·病傳》論云：“病先發(fā)于心，一日而之肺，三日而之肝，五日而之脾，三日不已，死，冬夜半，夏日中?！眹t(yī)大師鄧鐵濤教授在五臟相關(guān)理論背景下指出，“五臟皆致心衰，非獨(dú)心也”，認(rèn)為根據(jù)中醫(yī)五行生克制化理論，五臟之間相輔相成，構(gòu)成了一個(gè)獨(dú)特的循環(huán)系統(tǒng)[1～2]。五臟六腑息息相關(guān)，肺、脾、肝、腎的功能失調(diào)均可影響于心而發(fā)生心力衰竭。這一理論拓寬了心衰的臨床思路，豐富了治療方法。不少學(xué)者也提出了“五臟皆虛，首在心腎”“心脾同治”“心肝論治”等觀點(diǎn)，筆者認(rèn)為頑固性心衰是一組癥候群，乃是全身性疾病，其征象往往隨患者不同的病史和病因病機(jī)而呈現(xiàn)差異，其中“心乃五臟六腑之大主”，心陽虛、心氣虛乃是疾病發(fā)展之基礎(chǔ)，進(jìn)而損及肺、脾、腎、肝四臟，以致全身陰陽氣血逆亂，在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)心腎陽虛、心脾兩虛、水凌心肺、心肝陰虛等證，產(chǎn)生痰、瘀、水等內(nèi)生之邪，此時(shí)外邪往往乘虛而入，進(jìn)一步耗傷正氣，則形成內(nèi)外合邪，虛實(shí)夾雜的危重局面，其臨床表現(xiàn)十分復(fù)雜。發(fā)展至后期常常為五臟俱衰，血瘀不通，水濕充斥三焦和肌膚腠理之間，真陽衰微，隨時(shí)有陰竭陽脫之虞[3]。

1.3 氣血失常 氣血失常是頑固性心衰的基本病機(jī)之一，氣血之間相互為用，相互影響。心主血脈，實(shí)際上是主血和主脈兩個(gè)方面，兩者又依賴心氣之推動(dòng)，才能保證血之充盈、脈道流利。平衡一旦打破，容易出現(xiàn)氣虛、血瘀之征象，如《靈樞·經(jīng)脈》：“手少陰氣絕則脈不通，脈不通則血不流”，加之復(fù)感內(nèi)生之邪，則出現(xiàn)氣陰耗散、血脈瘀阻、水瘀互結(jié)、陽虛欲脫之復(fù)雜格局。另一方面，氣機(jī)通暢有賴于肝的疏泄功能，肝失疏泄則不能協(xié)助心主血脈，導(dǎo)致血脈瘀滯不通，進(jìn)一步出現(xiàn)水液停滯，反之阻滯氣機(jī)，使三焦氣機(jī)不暢，加重水濕內(nèi)停。

2 治療思路

2.1 溫壯陽氣為本 溫壯陽氣含有補(bǔ)益、溫通、扶助之義，包括助心火，溫腎陽，通心陽等。具體到頑固性心衰，還需注意幾個(gè)方面：首先，溫陽需進(jìn)退有度，權(quán)衡輕重。趙獻(xiàn)可《醫(yī)貫》指出陽氣“譬之元宵之燈，鰲山走馬，拜舞飛走者，無一不具，中間唯是一火耳，火旺則動(dòng)速，火微則動(dòng)緩，火熄則寂然不動(dòng)”。陽氣如爐火，溫陽劑如柴，不可過急過量，需權(quán)衡陽虛陰衰之孰輕孰重，若陽之將脫，如爐火將熄，不可妄加爐柴，乃是“少火生氣”之義。其次，溫陽不忘鎮(zhèn)潛上浮之元陽。張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中所載參赭鎮(zhèn)氣湯治療“陰陽兩虛、喘逆迫促，有將脫之勢(shì)”，與頑固性心衰之表現(xiàn)十分相似，因陽虛則元?dú)獠荒茏詳z，以人參挽回將脫之元?dú)?，以龍骨、牡蠣、代赭石?zhèn)定之。李可受張錫純影響極深，常以“破格救心湯”治療頑固性心衰，其中十分重視鎮(zhèn)潛元陽，常用“三潛”[4]，分別是沉香、肉桂和砂仁，以及龍骨、牡蠣，有利于陽氣的順降歸潛及癥狀的改善。再次，補(bǔ)陽恐傷陰，多輔以甘藥。一方面是酸甘化陰，用以制約溫燥防其傷陰；同時(shí)取“陽得陰助則生化無窮”之義，使陽氣緩緩升發(fā)，常用山萸肉、烏梅、西洋參等。

2.2 標(biāo)本兼治，間者并行 頑固性心衰乃是虛實(shí)夾雜，多出現(xiàn)痰飲、瘀血、水腫，治療當(dāng)以謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，標(biāo)本同治，間者并行[3]。①治飲者，“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，應(yīng)當(dāng)以溫藥顧護(hù)真陽為要，陽化氣、陰成形，陽不化氣，則水液代謝失常。選藥如附子、黃芪、黨參、白術(shù)、桂枝、茯苓等。②治血瘀，重在調(diào)氣。王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》指出“元?dú)饧忍摚荒苓_(dá)于血管，血管無氣，必停留于血瘀”。頑固性心衰出現(xiàn)血瘀者，在活血化瘀、疏通血脈的同時(shí)，應(yīng)注意調(diào)氣以恢復(fù)氣血正常運(yùn)行。符合《素問·陰陽應(yīng)象大論》中“血實(shí)宜決之，氣虛宜掣引之”的治則。③治腫，重在利小便?！逗娱g六書》云“去宛陳莝，疏滌腸胃，開鬼門，潔凈府者，發(fā)汗利小便也”，《金匱要略》亦有“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便，腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈”。這些為水腫的治療指明了出路。但筆者認(rèn)為，發(fā)汗之法需慎用，因其有陽氣耗傷之弊端，頑固性心衰乃重癥，氣虛陽微者經(jīng)不起汗法，否則易致亡陽而不治。同時(shí)，治腫亦重溫陽利水，陽氣得復(fù)，氣化功能恢復(fù)才是水液代謝的途徑，此時(shí)“開鬼門，潔凈府”方可進(jìn)行。仲景《金匱要略》中亦有“陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散。”之說。

2.3 調(diào)脾護(hù)心，調(diào)肝開郁 頑固性心衰所造成的體循環(huán)淤血往往出現(xiàn)納差、惡心欲嘔等癥，中焦脾胃位居中州，乃機(jī)體之樞紐，加之心脾亦是母子關(guān)系，母病常及子，因此調(diào)脾成為心衰治療的重要手段之一，此所謂陳修園“執(zhí)中央運(yùn)四旁”之說。金元四大家之一的李杲，治療心衰常以益氣升陽法為治本之法[5]，創(chuàng)立補(bǔ)中益氣湯、升陽散火湯等，善用升麻、柴胡等，其在《內(nèi)外傷辯惑論》中謂：“升麻、柴胡苦平，味之薄者，陰中之陽，能引脾胃中清氣行于陽道及諸經(jīng)，升發(fā)陰陽之氣，以滋春氣之和也”。鄧鐵濤教授依據(jù)心、脾之關(guān)系，結(jié)合嶺南氣候特點(diǎn)，受前人啟發(fā)，運(yùn)用“調(diào)脾護(hù)心法”[2]治療心衰，多收效甚驗(yàn)。如前所述，肝失疏泄在頑固性心衰發(fā)病中貫穿始終，因此治心衰從肝論治多有意想不到之效果，臨床多以疏肝、柔肝、補(bǔ)肝、開郁為主，張錫純認(rèn)為“元?dú)庵?，皆脫在肝，故人虛極者，其肝風(fēng)必先動(dòng)，肝風(fēng)動(dòng)，即元?dú)鈱⒚撝住?。善于重用山萸肉補(bǔ)肝，以“肝虛極而元?dú)鈱⒚撜叻钚А薄?/p>

2.4 甚者獨(dú)行，中西并重 《素問·標(biāo)本病傳論》云：“謹(jǐn)察間甚，以意調(diào)之，間者并行，甚者獨(dú)行?！鳖B固性心衰一旦出現(xiàn)亡陽之危候，治療往往刻不容緩，應(yīng)抓住主要矛盾，“甚者獨(dú)行”以決之，挽大廈之將傾，為后續(xù)治療贏得時(shí)機(jī)。如獨(dú)參湯、參附湯，此時(shí)用藥需膽大而心細(xì)，藥量宜精宜峻，務(wù)求力專而效宏，宜多次少量頻服。此時(shí)，患者往往合并休克，應(yīng)中西并重，借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)抗休克，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，減輕心臟前后負(fù)荷，或使用血管活性藥物、利尿劑等；水腫嚴(yán)重、尿少者，可限制液體，采用連續(xù)腎臟替代治療(CRRT)等技術(shù)，幫助患者度過難關(guān)，以待陽氣緩復(fù)，后以徐調(diào)之。

總之，頑固性心衰一病，乃疑難重癥，中醫(yī)治療當(dāng)依據(jù)患者虛實(shí)之輕重緩急，重視溫陽固本，“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。

[1]尹克春，吳煥林．鄧鐵濤治療心力衰竭經(jīng)驗(yàn)介紹[J]．江蘇中醫(yī)藥，2002，23(7)：9.

[2]賴旭峰，單赤軍．鄧鐵濤教授從脾論治慢性充血性心力衰竭經(jīng)驗(yàn)[J]．河北中醫(yī)，2001，23(12)：909．

[3]王清海．慢性充血性心力衰竭的疑難性和中醫(yī)藥治療對(duì)策[J]．中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2005，10(3)：892-894．

[4]李可．李可老中醫(yī)急危重癥疑難病經(jīng)驗(yàn)專輯[M]．太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2004：1-17．

[5]戴良賀，程小昱．古今名醫(yī)從溫陽為大法論治心衰[J]．浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，37(3)：252-254．

（責(zé)任編輯：駱歡歡）

Chinese Medicine Theory and Treatment Thoughts of Refractory Heart Failure

FANG Tongnian，WANG Qinghai

There are many kinds of refractory heart failure by different names also with different syndromes which are decided by the nature of heart failure.Its pathogenesis nature is lack of vital energy and is related with five internal organs and disturbance of Qiand Blood.So the treatment thoughts should take the nature of warming Yang Qi.Treat both symptoms and root causes，regulate spleen and nourishing heart，regulate liver and opening depression.And what is more important is treating with integrated Chinese and western medicine therapy.

Refractory heart failure；Chinese medicine theory；Treatment thoughts

R541.6

A

0256-7415（2016）06-0001-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.06.001

2015-12-23

方統(tǒng)念（1978-），男，副主任醫(yī)師，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合重癥心血管疾病。

王清海，E-mail：ftn111@163.com。