地屈孕酮聯(lián)合戊酸雌二醇預(yù)防人工流產(chǎn)術(shù)后宮腔粘連及改善預(yù)后有效性的Meta分析

中圖分類號R977.1 文獻標志碼A 文章編號 1001-0408（2025）14-1802-05

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2025.14.20

ABSTRACTOBJECTIVETosystematicallyevaluatetheeficacyofdydrogesteronecombinedwithestradiolvalerateforthe preventionof intrauterineadhesion（IUA）and prognosis improvementafterinducedabortion.METHODSRetrieved fromCNKI， WanfangData，VIP，CBM，PubMed，EmbaseandtheCochraneLibraryrandomizedcontroledtrial（RCT）aboutconventional treatmentcombinedwithdydrogesteroneandestradiolvalerate（trialgroup）versusonventionaltreatment（controlgroup）forthe preventionofIUAinpatientsafterinducedabortion werecollctedfromtheinceptiontoDec.2024.Afterscrenngthelierature， extractingdataandevaluatingthequalityofliterature，meta-analysis was performedusingRevMan5.4software.RESULTSAtotal of12 RCTs were included，involving1109 patients.Meta-analysis showed that thepostoperative incidence of IUA [RR =0.30 ， （204號 95%CI （0.22，0.41）， Plt;0.000 01 ]，postoperative vaginal bleeding time [MD ， 95%CI （ -2.05 ， -1.32） ， Plt;0.000 01 ]， postoperative vaginal bleeding volume [MD=-10.78 ， 95%CI （ -12.19 ， -9.37） ， Plt;0.000 O1]，postoperative menstrual resumption time [MD ！ 95%CI （ -8.27 ， -5.71? ， Plt;0.000 01 ]，and the incidence of postoperative reduced menstrual flow[RR =0.25 ， 95%CI （0.12，0.56）， P=0.000 7] were significantly lower，less or shorter than control group；postoperative endometrial thickness [MD= 1.90 ， 95%CI （1.68，2.13）， Plt;0.000 01 l and the rate of postoperative re-pregnancy [RR _?=6.26 ， 95%CI （1.88，20.83）， P=0.003 were significantly higher than control group. CONCLUSIONs Dydrogesterone combined with estradiol valerate mayreduce theincidenceofIUAafterinducedabortionpatients，decrease postoperativevaginal bleeding volume，shorten postoperative vaginal bleeding time and postoperative menstrual resumption time，and increase postoperative endometrial thickness.

KEYWORDSdydrogesterone；estradiol valerate；intrauterine adhesion；inducedabortion；meta-analysis

人工流產(chǎn)術(shù)是臨床上常見的終止妊娠的有效方法，但該法會引起患者的子宮內(nèi)膜損傷以及誘發(fā)各種并發(fā)癥，其中宮腔粘連（intrauterineadhesion，IUA）是人工流產(chǎn)術(shù)后發(fā)生率較高、危害嚴重的并發(fā)癥之一[1-2]。IUA通常以月經(jīng)量減少、閉經(jīng)、周期性腹痛、反復(fù)流產(chǎn)及繼發(fā)性不孕等為主要特征3。人工流產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)IUA，不僅會改變女性的子宮內(nèi)環(huán)境，嚴重時還可影響女性的生育能力[4。因此，尋找一種安全有效預(yù)防IUA及改善預(yù)后的方法具有重要意義。

雌激素和孕激素是人工流產(chǎn)術(shù)后預(yù)防IUA的常用藥物，可促進子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)增生、修復(fù)，促進子宮肌細胞增生和肥大，使肌層增厚[5-]。戊酸雌二醇為雌激素，可通過促進子宮內(nèi)膜腺體增生和血管生成來修復(fù)受損內(nèi)膜；地屈孕酮為孕激素，可通過調(diào)節(jié)孕激素受體表達來改善子宮內(nèi)膜容受性?！对缙谌焉锸中g(shù)流產(chǎn)圍術(shù)期女性生育力保護中國專家共識（2023年版）》1和《人工流產(chǎn)術(shù)后促進子宮內(nèi)膜修復(fù)專家共識》建議，雌激素和孕激素使用序貫療法，以促進人工流產(chǎn)術(shù)后子宮內(nèi)膜修復(fù)或預(yù)防IUA。相較于常規(guī)治療（如抗感染或子宮收縮治療），人工流產(chǎn)術(shù)后使用地屈孕酮聯(lián)合戊酸雌二醇預(yù)防IUA有一定優(yōu)勢，但相關(guān)研究的樣本量小、證據(jù)分散，對術(shù)后再妊娠影響的證據(jù)不足，且對于改善預(yù)后的有效性仍有爭議[12]。因此，本研究采用Meta分析評價了地屈孕酮聯(lián)合戊酸雌二醇預(yù)防人工流產(chǎn)術(shù)后IUA及改善預(yù)后的有效性，旨在為臨床用藥提供循證參考。

1資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 研究類型

本研究納人的文獻類型為隨機對照試驗（rando-mizedcontrolledtrial，RCT），語種限定為中文和英文。

1.1.2 研究對象

本研究納人的患者為接受人工流產(chǎn)術(shù)的患者；患者年齡、孕次和流產(chǎn)次數(shù)均不限。

1.1.3 干預(yù)措施

所有患者均進行人工流產(chǎn)術(shù)。術(shù)后，對照組患者不做處理或接受常規(guī)治療（如抗感染或子宮收縮治療），試驗組患者在對照組的基礎(chǔ)上給予地屈孕酮 + 戊酸雌二醇。兩組患者的給藥次數(shù)、用法用量、療程和服藥先后順序均不限。

1.1.4 結(jié)局指標

本研究的結(jié)局指標包括：術(shù)后IUA發(fā)生率、術(shù)后陰道流血時間、術(shù)后陰道流血量、術(shù)后月經(jīng)復(fù)潮時間、術(shù)后經(jīng)量減少率、術(shù)后子宮內(nèi)膜厚度、術(shù)后再妊娠率。

1.1.5 排除標準

本研究的排除標準包括：（1）重復(fù)發(fā)表的文獻；（2）對照組使用雌激素和孕激素干預(yù)的文獻；（3）數(shù)據(jù)不全以及無法獲取全文的文獻。

1.2文獻檢索策略

檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、維普網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、PubMed、Embase、theCochraneLibrary。中文檢索詞為\"地屈孕酮\"\"戊酸雌二醇”\"宮腔粘連”\"流產(chǎn)”;英文檢索詞為\"dydrogesterone\"\"estradiolvalerate\"\"intrau-terineadhesion”“abortion”。采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式檢索，同時手工檢索納入?yún)⒖嘉墨I的文獻。檢索時限為建庫起至2024年12月。

1.3文獻篩選與資料提取

由兩位研究者按照納排標準篩選文獻，如遇分歧，通過討論解決或者尋求第三方裁定。提取內(nèi)容包括：第一作者、發(fā)表年份、患者年齡、干預(yù)措施、結(jié)局指標等。

1.4 文獻質(zhì)量評價

采用Cochrane系統(tǒng)評價員手冊推薦的5.1.0偏倚風(fēng)險評估工具對納人文獻質(zhì)量進行評價。具體包括：隨機分配方法、分配隱藏、盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)完整性、選擇性報告研究結(jié)果以及其他偏倚來源。每個條目分為“低偏倚風(fēng)險”\"不清楚\"\"高偏倚風(fēng)險”[13]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用RevMan5.4軟件進行Meta分析。二分類資料采用相對危險度（riskratio，RR）及其 95% 置信區(qū)間（con-fidenceinterval，CI）表示，連續(xù)性資料采用均值差（meandifference，MD）及其 95%CI 表示。若 I²lt;50% ， Pgtrsim0.1 表示各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進行分析；反之，則采用隨機效應(yīng)模型進行分析，并對異質(zhì)性進行敏感性分析。對于研究數(shù)量 gt;10 篇的結(jié)局指標，采用倒漏斗圖進行發(fā)表偏倚分析。檢驗水準 α=0.05 。

2 結(jié)果

2.1文獻篩選結(jié)果與納入研究基本信息

初檢得到相關(guān)文獻148篇，經(jīng)閱讀題目、摘要及全文后，最終納入12篇文獻[8-9，14-23]，共計1109 例患者，其中試驗組550例，對照組559例。文獻篩選流程見圖1，納入研究基本信息見表1。

圖1文獻篩選流程圖

表1納入研究基本信息

① ：術(shù)后IUA發(fā)生率； ② ：術(shù)后陰道流血時間； ③ ：術(shù)后陰道流血量； ④ ：術(shù)后月經(jīng)復(fù)潮時間； ⑤ ：術(shù)后經(jīng)量減少率； ⑥ ：術(shù)后子宮內(nèi)膜厚度； ⑦ ：術(shù)后再妊娠率。

2.2 納入文獻質(zhì)量評價結(jié)果

12篇文獻均為 RCT^{[8-9，14-23]} 。11項研究報道了隨機方法[8-9，14-21，23]，其中1項研究采用雙盲法;8項研究未對受試者進行盲法分配[9.14-16.18-19.21，23]；所有研究的結(jié)局指標數(shù)據(jù)均完整，均無選擇性報告結(jié)果，均不清楚分配隱藏方案和其他偏倚來源。結(jié)果見圖2、圖3。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 術(shù)后IUA發(fā)生率

10項研究報道了術(shù)后IUA 發(fā)生率 [9，14-19，21-23] 。各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性 P=0.95，I²=0 ，采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，試驗組患者的術(shù)后IUA發(fā)生率顯著低于對照組[RR =0.30 ！ 95% CI（0.22，0.41），Plt;0.000 01] 。結(jié)果見圖4。

2.3.2 術(shù)后陰道流血時間

9項研究報道了術(shù)后陰道流血時間 [8-9，14-16，18-21] 。各研究間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性 （Plt;0.000 1，I²=78%） ，采用隨機效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，試驗組患者的術(shù)后陰道流血時間顯著短于對照組 [MD=-1.69，95%CI （—2.05，—1.32）， Plt;0.000 01] 。結(jié)果見圖5。

2.3.3 術(shù)后陰道流血量

7項研究報道了術(shù)后陰道流血量 ?[8-9，15，17-20] 。各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性 （P=0.93，I²=0） ，采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，試驗組患者的術(shù)后陰道流血量顯著少于對照組 [MD=-10.78 95%CI （ -12.19 ，-9.37AA ） 。結(jié)果見圖6。

2.3.4術(shù)后月經(jīng)復(fù)潮時間

12項研究報道了術(shù)后月經(jīng)復(fù)潮時間[8-9，14-23]。各研究間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性 （Plt;0.00001，I²=92%） ，采用隨機效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，試驗組患者的術(shù)后月經(jīng)復(fù)潮時間顯著短于對照組 [MD=-6.99 95%CI （-8.27，-5.71） ?Plt;0.000 01] 。結(jié)果見圖7。

2.3.5 術(shù)后經(jīng)量減少率

3項研究報道了術(shù)后經(jīng)量減少率[9.14，22]。各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性 P=0.35，I²=4% ），采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，試驗組患者的術(shù)后經(jīng)量減少率顯著低于對照組[RR =0.25 ， 95%CI （0.12，0.56）， P= 0.0007]。結(jié)果見圖8。

2.5 發(fā)表偏倚分析

以術(shù)后IUA發(fā)生率、術(shù)后月經(jīng)復(fù)潮時間和術(shù)后子宮內(nèi)膜厚度為指標進行發(fā)表偏倚分析。結(jié)果顯示，各指標的研究散點分布不對稱且不均勻，提示本研究存在發(fā)表偏倚的可能性較大。結(jié)果見圖11。

2.3.6 術(shù)后子宮內(nèi)膜厚度

11項研究報道了術(shù)后子宮內(nèi)膜厚度[8，14-23]。各研究間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性 （P=0.07，I²=42%） ，采用隨機效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，試驗組患者的術(shù)后子宮內(nèi)膜厚度顯著高于對照組 [MD=1.90 95% CI（1.68，2.13）， Plt;0.00001] 。結(jié)果見圖9。

2.3.7 術(shù)后再妊娠率

2項研究報道了術(shù)后再妊娠率[14.22]，各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性 （P=0.75，I²=0） ，采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，試驗組患者的術(shù)后再妊娠率顯著高于對照組[RR _=6.26 95% CI（1.88，20.83）， P=0.003] 。結(jié)果見圖10。

2.4 敏感性分析

對存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性的結(jié)局指標進行敏感性分析，逐一剔除文獻后發(fā)現(xiàn)，各結(jié)局指標的研究結(jié)果與剔除前一致，提示本次Meta分析結(jié)果比較穩(wěn)定可靠。

臨床研究表明，人工流產(chǎn)可對女性子宮內(nèi)膜造成損傷，且術(shù)后恢復(fù)緩慢，易發(fā)展為IUA。IUA患者的子宮腔內(nèi)積血難以排出，會增加感染風(fēng)險；同時，IUA會導(dǎo)致月經(jīng)異常，造成月經(jīng)聚集，最終發(fā)生異常出血[24-25]；此外，由于IUA患者子宮內(nèi)膜面積減少，還會影響胚胎著床，甚至不孕?！度斯ち鳟a(chǎn)術(shù)后促進子宮內(nèi)膜修復(fù)專家共識》推薦使用雌激素和孕激素序貫療法預(yù)防人工流產(chǎn)術(shù)后IUA等并發(fā)癥，雌激素和孕激素合用有助于促進人工流產(chǎn)術(shù)后子宮內(nèi)組織殘留清除和增強子宮內(nèi)膜恢復(fù)，治療效果良好[。戊酸雌二醇與子宮內(nèi)膜雌激素受體有較高的親和力，可增強子宮收縮力，修復(fù)子宮內(nèi)膜，增加子宮內(nèi)膜厚度，縮短術(shù)后陰道流血時間和術(shù)后月經(jīng)復(fù)潮時間[2。地屈孕酮是黃體酮立體異構(gòu)體，具有內(nèi)源性孕酮生物學(xué)活性，可通過抑制垂體促性腺激素分泌，調(diào)節(jié)雌激素水平，改善子宮內(nèi)膜出血[16]。

3討論

本研究結(jié)果顯示，地屈孕酮聯(lián)合戊酸雌二醇能降低人工流產(chǎn)術(shù)患者的術(shù)后IUA發(fā)生率，減少術(shù)后陰道流血量，縮短術(shù)后陰道流血時間和術(shù)后月經(jīng)復(fù)潮時間，降低術(shù)后經(jīng)量減少率，增加術(shù)后子宮內(nèi)膜厚度，提高術(shù)后再妊娠率。這表明，地屈孕酮聯(lián)合戊酸雌二醇可改善人工流產(chǎn)術(shù)后IUA患者的臨床癥狀。其原因可能為兩者合用后，通過不同的作用機制調(diào)節(jié)性激素水平，降低術(shù)后出血量，增強患者子宮內(nèi)膜修復(fù)的能力。需要注意的是，術(shù)后再妊娠率的結(jié)局指標僅納入2項研究，導(dǎo)致95%CI 過寬，提示可能存在高估療效且穩(wěn)定性不足的情況。敏感性分析結(jié)果顯示，本次Meta分析結(jié)果比較穩(wěn)定可靠。發(fā)表偏倚分析結(jié)果顯示，本研究存在發(fā)表偏倚的可能性較大。

綜上所述，地屈孕酮聯(lián)合戊酸雌二醇能降低人工流產(chǎn)術(shù)后患者的IUA發(fā)生率，減少術(shù)后陰道流血量，縮短術(shù)后陰道流血時間和術(shù)后月經(jīng)復(fù)潮時間，增加術(shù)后子宮內(nèi)膜厚度。本研究存在一定的局限性：（1）各研究納入的樣本量較小，且給藥劑量、頻次、療程等不一致；（2）多數(shù)研究未能實施分配隱藏和使用盲法，僅1項研究采用雙盲法，可能存在實施偏倚；（3）對照組干預(yù)不一致，可能導(dǎo)致療效對比的異質(zhì)性增加。故本文所得結(jié)論仍需大樣本、多中心RCT進一步證實。

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（編輯：陳宏）