從《傷寒論》 經方調攝之“妙”窺見仲景辨證之“魂”

【中圖分類號】R222.2 【文獻標志碼】A 【文章編號】1007－8517（2025）12-0025-05

DOI：10.3969/j. issn.1007-8517.2025.12. zgmzmjyyzz202512007

Abstract：TreatiseonFebrile Diseases is thepartof TreatiseonFebrile Miscellaneous Diseases writen bymedical sage Zhang Zhongjing，whichstudiesexogenousdiseasesandestablishes tesysteofsyndromediferentiationandtreamentoftesixchannels， andisaworld-renownedclasicwork guiding thetreatmentofexogenous diseases.Thispaperbegins withtheadjustmentoftheprescriptionof“TreatiseonFebrileDiseases”，andstudiestheacuracyofmedicaldoctorZhongJing’sclinicalevidence，thekindessof carigforpatients，andtheperfectionofsyndromediferentiation，whichhaveatlasttreemeanngs：first，terespetforhisexquisitemedicalskillandnoblequality；ThescondisaprofoundunderstandingoftheuniqueandprofoundtheoreticalsystemofCinse medicine；Thethirdistheimportanceofadmonishingoneselfandencouragig futuregenerationsthat“medicalpractitionersmuststudy Zhong Jing's academic thought”.

Keywords：Treatiseon Febrile Disease；Conditioning and Nutrition；Syndrome Diferentiation

中醫(yī)學理論體系十分重視“中和”思想，實際上，“中”與“和”就是“度”的最好表達，即恰到好處。《傷寒論》作為我國現存第一部中醫(yī)臨床專著，從各湯證的藥物配伍、劑量比例、加減化裁、調攝方法等等，都充分體現了“中和”思想的精髓。這也充分體現了醫(yī)圣張仲景“勤求古訓、博采眾方”的寬度、厚度和深度，也體現了他“善于研究、精于實戰(zhàn)”的強大思辨能力和高超臨證能力。

1從《傷寒論》諸方調攝領悟醫(yī)圣臨證的精準度

1.1調攝方法精準一是審證調攝。嚴密的辨證思維在《傷寒論》通篇都體現得淋漓盡致，各方的調攝，也無不體現“審證而后泰然處之”辨證之魂。在《傷寒論》方后調攝中， 90% 以上的方劑為“溫服”，這深深蘊含著醫(yī)圣張仲景的審證施術思想。而溫服又有方式的差異，比如，麻黃湯是“溫服”，大陷胸丸是“溫頓服之”，調胃承氣湯是“少少溫服之”，強調了調攝的辨“證”性、精準性和科學性。

二是依效調攝。張仲景始終根據臨床效果來靈活調整調攝方法，以求提高藥效、縮短病程。桂枝湯方后注“服已須臾，啜熱稀粥一升余”，目的就是“以助藥力”；而桂枝湯中的桂枝從三兩加至五兩，變成桂枝加桂湯，治療奔豚，此乃根據臨床需要而巧用桂枝之法，故方注云：“所以加桂者，以能泄奔豚氣也?！?/p>

三是據方調攝。醫(yī)圣張仲景對調攝方法的精準性，還體現在他十分重視根據藥方的自身特性、主治功效來進行調整調攝方法。比如，苦酒湯采取“少少含咽之”。同樣是煮米，烏梅丸“飯熟搗成泥，和藥令相得”，而白虎湯的煎煮方法是“煮米熟，湯成，去滓”。這些都充分體現了對服藥方法研究的細膩程度。

1.2調攝用量精巧一是體現在量的精準方面。主要體現在煎煮用水量和服藥量兩個方面，比如，柴胡桂枝湯方注云“煮取三升，溫服一升”體現了張仲景用藥的循序漸進過程，即先服一升，視患者反應來決定之后的服藥，如果病情好了，就不用再服余劑；干姜附子湯是“以水三升，煮取一升，去滓，頓服”，此處是一次性服完一升；茵陳湯是“以水一斗二升，先煮茵陳，減六升；內二味，煮取三升，去滓，分三服”，此處明確指出分三次服用，即每次服用一升即可。有人選取《傷寒論》方劑88首，用方劑計量學新立方法對《傷寒論》方劑的藥組進行計量分析[1]，對全部用藥進行相關和聚類分析，從不同角度揭示了經方的藥組運用情況。二是體現在量的巧妙方面。張仲景在《傷寒論》方注中，常常根據病情需要或者藥方的特殊性靈活變化調攝方法，如71條“欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈”，這是由于發(fā)汗之后胃中津液虧損，虛火上擾心神使之失眠，有“胃不和則睡不安”之義，此時宜少量飲（可多次）使胃氣恢復。72條、73條、74條五苓散證出現消渴、煩渴等癥狀，方后注中提到“多飲暖水，汗出愈”，多飲暖水是一種在服藥以后的助藥力，以及行津液而散表邪的調攝方法[2]?！吨倬皞a亡論》曰：“凡病非大渴，不可與飲冷水；若小渴，口燥咽干，少少呷水滋潤之?！边@說明張仲景特別重視飲水的寒溫適度和飲水量。三是體現在度的把握方面?！秱摗分?，不管是對方藥的劑量把控，還是對煎服方法中所涉及的“量”的講究，都充分體現了張仲景對“精準度”的巧妙把握。如，麻黃附子細辛湯“以水一斗，先煮麻黃，減二升，去上沫”，此時藥液大約剩8升；然后“內諸藥，煮取三升”，藥液再減了5升，說明這個階段煎煮時間比煎煮麻黃的時間更久，不排除因附子需要“久煎”之故；“去滓，溫服一升，日三服”，可知這是病人一天的藥量。由此可見，醫(yī)圣張仲景對于藥方的煎煮火候嚴格掌握，對患者病情的用藥量也是了如指掌，同時對有毒藥物的煎服方法更是科學嚴謹。研究表明，雖然經方煎煮方法中附子煎煮時間較麻黃短，但經方所用附子炮制品規(guī)格制備的煎劑，加之復方配伍促使了雙酯型生物堿的水解，不僅可以降低附子中毒性成分含量，還可降低麻黃中生物堿含量[3]，從而減少麻黃和附子的毒副作用。

1.3調攝取舍精煉一是辨證調攝貫穿始終。辨證調攝是《傷寒論》辨證論治體系的重要組成部分。由于證候的不同、病機病理的不同，即使是相同的藥物，使用劑量或劑量比例也是有差異的。比如，在《傷寒論》所載147對藥對中，芍藥-甘草藥對有25 處[4]，其配伍比例主要有三種，即芍藥-甘草1：1以酸甘化陰、緩急止痛；芍藥-甘草3：1通降中焦營氣以治腹痛或助補益下焦營血;芍藥-甘草3：2以通降營氣、調和營衛(wèi)等，結構嚴謹，配伍精當，臨床應用廣泛。二是適時取舍避免差錯。張仲景十分注重根據患者服藥之后的病情變化，來確定調攝的方法。比如，葛根加半夏湯是“溫服一升，覆取微似汗”，患者溫服藥湯后，需要蓋被子取微微出汗；而梔子豉湯是“溫進一服，得快吐者，止后服”，患者溫服藥湯后，如已嘔吐，則不需要再服剩下的藥了。再如，枳實梔子豉湯“去滓，溫分再服，覆令微似汗。若有宿食者，內大黃如博棋子五六枚，服之愈”，這些都表明了張仲景根據患者病情變化而采取不同的調攝方法，目的就是要精準解決患者的現患問題。三是謹慎調整固本祛邪?！秱摗穼τ谂R床工作者來說，其意義不僅僅是指導臨證遣方用藥，還在于臨證如何糾偏糾錯，如何解救誤診誤治之失。如，十棗湯方注“強人服一錢匕，羸人服半錢，溫服之。平旦服。若下少病不除者，明日更服，加半錢；得快下利后，糜粥自養(yǎng)?！庇捎谠摲焦ブ鹚嬃姡又街兴幬镉卸?，因此，張仲景充分考慮了病人的體質強弱因素，體質虛弱的病人只服半錢；同時，如果攻下之后病邪未盡，次日可以增加劑量再服，這體現了循序漸進的過程；如果病人下利通暢了，需要吃細膩的粥養(yǎng)胃。

2從《傷寒論》諸方調攝感懷醫(yī)圣心中的仁愛度

2.1調攝簡便易行顯仁愛一是方法簡易便民?！秱摗肥种匾曀幬锱c食療的協(xié)同治病作用，如竹葉石膏湯、桃花湯中的粳米，豬膚湯中的白粉（大米粉），服用桂枝湯之后喝熱稀飯，十棗湯后的糜粥自服，五苓散后的多飲溫水。其中粳米、大米粉、米湯、米粥、溫水有益胃和中，都是平時飲食中常用的佐料或菜或零食，等等，都體現了張仲景的“藥食同用”治療疾病的思想[5，也體現了張仲景簡易便民的仁愛之心和人民情懷。二是就地取材便民。從《傷寒論》方中的藥物劑量及藥注等推斷，除季節(jié)因素和特別注明的特殊炮制外，方中藥物大多應該是生品，其煎煮方法也基于此，有因地制宜、因“材”施治之意。同時，桂枝湯中的生姜、大棗、桂枝，白虎湯中的粳米，豬膚湯中的豬肉皮，黃連阿膠湯中的雞蛋黃，苦酒湯中的雞蛋清，梔子豉湯中的豆豉等都是飲食中常用常吃的原料，使用起來比較方便。另外，多方中涉及粥、清酒（米酒）等也是家常用品。可見，張仲景在治病時在保證藥效的同時，也充分考慮了藥物來源的便捷性、經濟性、實用性。三是用量把控便民?！秱摗匪幏接小敖铩薄皟伞薄板X”“升”“合”等計量單位，方后調攝的煎煮和服用常用計量單位有“斗”“升”“撮”等，這些都是百姓生活中常用計量單位。適合稱重的藥物以重量入藥，有些藥物以體積量?。ㄈ缇住⒚⑾酰?，符合生活習慣做法；還有的藥物按個數入藥（如大棗、附子、瓜萎實），考慮了藥物不是四季皆有而變成干品，以稱重入藥反而不便。因此，不管以哪種方式量藥人方，張仲景都考慮了實際情況。

2.2調攝靈活變化顯仁愛一是煎煮方法靈活變化?！秱摗?13方中湯劑占比超過 88% ，湯劑的藥力相對較強、見效較快，適宜外感病證，論傷寒是也?！秱摗分杏蟹菧珓?3首，其中丸劑4個、散劑7個、另有蜜煎導和豬膽汁方。散劑和丸劑的作用力度相對較緩，用于治療病情較緩，或者病情較急但由于急攻易傷正而采取丸散之劑緩攻之。另外，同一種藥物在不同病癥中采用不同的煎煮方法，比如“大黃”在抵擋湯中“大黃三兩”用酒洗以增強活血之功，大陷胸湯中“大黃六兩”去皮先煮而后內諸藥，取“治上者制宜緩，熟則行遲”之意（尤怡《傷寒貫珠集》）；柴胡加龍骨牡蠣湯中“大黃二兩”后下以增強通腑之力。

二是服藥方法靈活變化?！秱摗分T方對服藥方法的重視，這是醫(yī)圣張仲景辨證調攝的重要方法和核心內容。《傷寒論》之大部分方劑的服藥方法是日二、三服，如枳實梔子豉湯、竹葉石膏湯等方證；考慮白天服藥取天地之陽氣以助溫脾，夜間服藥得天地之陰氣以制胃熱，故黃連湯等采取白天3服夜2服[5]，等等。桂枝湯證載“若病重者，一日一夜服，周時觀之，服一劑盡，病證猶在者，更作服；若汗不出，乃服至二、三劑?！边@是根據病情變化來調整服藥方法的典型代表，充分體現了仲景在調整服藥方法時“以患者病情為重”的以人為本思想和審證調攝思路。

三是停藥方法靈活變化。在辨證論治思想指導下，經方注重用藥攻而不過，中病即止，用藥后嚴密觀察患者的反應，達到的效果。經方關于停藥的形式主要有“疾病痊愈停藥，病情好轉繼服或再服或中病即止，出現不良反應停藥并換藥”等，最根本的目的就是服藥須除病、邪去而正不傷。比如，桂枝湯方“若一服汗出病瘥，停后服，不必盡劑”；如果不出汗，根據前法更服藥；如果再不出汗，就縮短服藥的間隔時間，大約半天就要服三次。大青龍湯“一服汗者，停后服”；瓜蒂散“得快吐，乃止”；攻下劑三承氣湯、大陷胸湯方后注“得下余勿服”6]。這些都表明張仲景對服藥和如何停藥特別講究，也就是特別注重服藥的“度”，達到祛邪不傷正的目的。

2.3善于顧護正氣顯仁愛一是扶助正氣以增藥力?！端貑枴ご谭ㄕ摗吩唬骸罢龤獯鎯龋安豢筛??！闭龤馐巧顒淤囈源嬖诘那疤岷突A，是生命活動健康運行的根本。只有正氣足夠充足，能夠護衛(wèi)機體并抗御邪氣，生命才能生生不息、平衡協(xié)調。縱觀《傷寒論》之調攝，可知張仲景十分重視顧護正氣，以達到扶正祛邪的目的。如桂枝湯證載：“服已須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力”。徐靈胎說：“桂枝本不能發(fā)汗，故須助以熱粥?！崩碇型璺蟆班嶂嘁簧唷?，啜熱稀粥，以助藥力[7。米粥性味甘平，具有健脾養(yǎng)胃之效，也有利于脾胃虛弱者對藥物的吸收。

二是健運脾胃以助祛邪。中醫(yī)學認為“脾胃為后天之本”，脾胃功能健運，氣血生化之源充足，布散和濡養(yǎng)全身，則各臟腑組織、四肢百骸功能得以正常發(fā)揮，人體生命活動方能正常進行?！秱摗分?，有7方使用粳米，用米粥者近30方，因為粳米具有補益脾胃、顧護胃氣、培補汗源等功效[8]?！镀⑽刚摗て⑽甘⑺フ摗氛f：“百病皆由脾胃衰而生”；《景岳全書·雜證謨·脾胃》也說：“凡欲察病者，必須常顧胃氣，胃氣無損，諸可無慮?！笨梢?，由于顧護胃氣的調攝方法能夠實現扶正以助祛邪或驅邪不傷正的目的，仲景顧護胃氣之法也得到后世醫(yī)家的認同和傳承。

三是病愈之后調攝以防復發(fā)。張仲景提出病后的調攝將息具有重要的臨床意義，如果調攝得當，身體則恢復健康；若調攝失宜，則疾病復發(fā)且更難治愈。臨床上，一方面要防止“勞復”，《傷寒論·辨陰陽易后勞復病脈證并治》篇中從房勞、勞神、勞力過度以及飲食失宜等方面，對于大病瘥后防勞復進行論述[9]。另一方面，要防止“食復”，一些患者不注意“后防復”，往往認為在疾病期間身體“虛了”，疾病康復后急需補身體，過食肥甘厚味，或者暴飲暴食，或者煙酒生冷不忌，結果疾病卷土重來，比初病更嚴重，難以治療。

3從《傷寒論》諸方調攝驚嘆醫(yī)圣辨證的完美度

3.1 《傷寒論》諸方調攝彰顯“醫(yī)圣”風范

3.1.1博學虔誠的高貴品質一是調攝方法多樣化是“醫(yī)圣”博學多才的重要體現?！墩f文解字》言：“圣，通也”。一方面表明圣人能夠精通某些方面的超人道理或非凡技能，另一方面表明圣人知曉很寬泛的萬事萬物，有“上知天文、中知人事、下知地理”之本領。張仲景在《序文》中引用孔子語錄：“生而知之者上，學則亞之，多聞博識，知之次也。余宿尚方術，請事斯語。”這說明醫(yī)圣張仲景自身就長于博識、酷愛學問、勤奮好學，“勤求古訓，博采眾方”是證。醫(yī)學沒有止境，要堅持終身學習，醫(yī)圣張仲景為后人樹立了淳樸無華、勤懇踏實的學風[10]。二是調攝方法生活化是“醫(yī)圣”虔誠愛民的內在修行。關于“圣人”，《辭海》云：“謂道德智能極高的人?！薄兑住で份d：“圣人作而萬物睹?！睆摹秱摗分猩朴诰偷厝〔娜怂帪槊癯?、煎服與調護簡便易行、服藥頻次能少盡少等細節(jié)可以看出，張仲景用精湛的醫(yī)術服務群眾的歷程，也是其崇高醫(yī)德綻放光芒的過程，充分彰顯了“圣人”心中始終裝著人民和普救含靈蒼生的高尚情懷。三是著作謙用“論”不用“經”是“醫(yī)圣”內涵所在。眾所周知，《傷寒雜病論》是張仲景在《黃帝內經》《難經》《神農本草經》等著作的基礎上，結合自身廣博的臨床實踐，傾其大部分從醫(yī)經歷而形成的流傳經久、影響中外的臨床專著。該書被后世公認為中醫(yī)四大經典著作之一，張仲景也被后世尊稱為“醫(yī)圣”。然而，該書并未像四大經典中的其他三部使用“經”，即使晉代醫(yī)家王叔和在整理該書時，同樣尊重了張仲景本意，使用了《傷寒論》，而未用“傷寒經”。可見圣人之謙虛、高潔、偉大。

3.1.2精益求精的治學風范一是“謙虛謹慎、慎言慎行”的行醫(yī)態(tài)度。從用方建議看，《傷寒論》所有方劑有“主之”“宜”“可與”等描述。不同的表述有不同的含義，不同的語氣代表了張仲景對于病人使用該方的建議“程度”。其中，“主之”準確表達了“最好是用該方治療”；“宜”表達了“在沒有更好辦法的情況下，個人建議使用此方治療”；而“可與”則更謙遜地表達了帶有“斟酌”之意。由此可見，醫(yī)圣張仲景“謙虛謹慎、慎言慎行”的從醫(yī)態(tài)度和育人方法。二是“勤求古訓、博采眾方”的治學精神。張仲景所取得的學術成就是通過閱讀大量的古典醫(yī)學文獻，開展大量的臨床實踐觀察，深入分析、思考而獲得的，實屬不易，令學界嘆為觀止。張仲景采擷班志經方諸家，傳承扁鵲脈學技藝，明識岐黃陰陽思想，以六經為框架，將醫(yī)經理論融入經方實踐[]，此乃醫(yī)之圣也，亦醫(yī)圣之道也。張仲景的一生，是博學善思、精于實踐、赤誠愛民的一生，他醫(yī)術精湛、醫(yī)德高尚、嚴謹治學，是醫(yī)學同行的杰出榜樣。三是調攝方法中使用大量數字以示精益求精?！秱摗分性杏C候量辨、治則治法量辯、組方量辨、藥物量辨、護理量辨等量辨思維模式，如桂枝湯中的桂枝加至五兩名為桂枝加桂湯，治療奔豚證；如果桂枝湯中的芍藥加至六兩變?yōu)楣鹬由炙帨?，用于太陰脾寒所致的腹?jié)M、腹痛癥；若桂枝湯中的芍藥加至六兩加飴糖一升成小建中湯，用于中焦虛寒的腹痛證[12]。可見，《傷寒論》中蘊藏了豐富量辨思維實證，這為數字化醫(yī)學的形成和發(fā)展奠定了堅實基礎。

3.1.3辨證論治的絕美邏輯一是開創(chuàng)了中醫(yī)學辨證調攝先河?？v觀《傷寒論》可知，張仲景根據患者病情、疾病進展變化、服藥后反應、藥物特殊性等方面進行靈活調攝，以求達到最大的療效。同時，書中豐富的調攝方法也印證了“知犯何逆，隨證治之”的辨證思想，乃辨證調攝之典范。二是建立了較完整的辨證調攝體系。書中從調攝方法、調攝用量、調攝取舍等方面論及精準度，從簡便易行、靈活變化、顧護正氣等方面彰顯仁愛度，從而構建了一套獨特而完整的辨證調攝體系，為后世醫(yī)家和臨床醫(yī)務人員提供了辨證調攝的基本遵循。三是形成了辨證調攝的養(yǎng)生觀?！秱摗分袩o論是“啜粥”“進熱粥”或“進冷粥”“溫服”“分溫服”等服法講究，還是“將息”“微取汗”以及各種飲食禁忌等諸多方面，都體現了張仲景辨證調攝的養(yǎng)生觀念，是因人而異、因病而異、因方而異“三因制宜”的具體運用。

3.2 《傷寒論》諸方調攝彰顯整體觀念

3.2.1醫(yī)養(yǎng)結合方顯整體觀念縱觀《傷寒論》全篇，不難體會到醫(yī)圣仲景不僅是重視治病，他還對疾病調攝的高度重視，這充分說明張仲景十分注重“醫(yī)養(yǎng)結合”或“醫(yī)養(yǎng)融合”理念的臨床實踐，也驗證了“三分治七分養(yǎng)”從古至今都具有重要的臨床意義。

3.2.2醫(yī)養(yǎng)結合提升整體效果 “醫(yī)方治體病，調攝養(yǎng)身心”。張仲景在《傷寒論》中通過精準醫(yī)療和精妙調攝“醫(yī)養(yǎng)結合”，不僅大大地提高了臨床效果，還能在就地取材、便民愛民的仁愛觀指引下，提高患者的依從性，對構建良好的醫(yī)患關系也起到重要推動作用。

3.2.3隨證調攝突出整體思維張仲景對疾病調攝的整體把握和精準施策，從其序言、條文和后世多部醫(yī)書的記載來看，大多都達到了藥到病除、調攝病愈的境界。從書中整個調攝來看，醫(yī)圣張仲景是在教導后人在臨床上必須善于從整體上對疾病的來龍去脈、預后轉歸進行全面分析判斷，而后方能進行辨證調攝，實現事半功倍。

3.3《傷寒論》諸方調攝體現辨證論治

3.3.1異方異法體現辨證思維不同湯證有不同的調攝方法，這是辨證論治思維的具體運用。不同疾病使用不同的調攝方法是臨床的一般規(guī)律，也集中體現了張仲景的辨證論治思想。此類例子在《傷寒論》中不勝枚舉。

3.3.2同方異法體現辨證思維在《傷寒論》中，同一方劑下，針對不同病情需要進行不同的調攝方法，這樣的例子有不少。疾病病機不同，藥物的煎煮方法不同，以大黃為例，若腑實者，大黃宜后下，如承氣湯類；若瘀血阻滯經絡，大黃應合方同煮，如桂枝加大黃湯[13]

3.3.3異方同法體現辨證思維同理，由于疾病性質相似，或者病人體質相似等原因，在不同的湯證調攝中，也出現了相似的調攝方法。比如，不管是疏風散寒、解肌達邪的桂枝湯及其類證，還是和解少陽的小柴胡湯、清氣分熱的白虎湯、溫中健脾的理中湯等方，服法上都采取“溫服一升”。

4小結

《傷寒論》在確立辨證論治的同時，也確立了辨證調攝理念。醫(yī)圣張仲景對各方證的精心調攝，充分體現了辨證思維、便捷思維、精準思維，因此，辨證調攝也是辨證施治的重要組成部分。

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（收稿日期：2024-09-22編輯：杜玲玉珊）