剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕憩室的MRI量化參數(shù) 與經(jīng)期延長關(guān)系的探討

Explorationofcorrelationbetween MRIquantitativeparametersofcesareanscar diverticulumand menstrual extension HUANG Yanwen'，ZHANG Xin² ，WANG Hui^′ ，KANGYingjie'，CHENG Jianmingl，TANWenli'，GONGZhigang'，ZHAN Songhua' 'DepartmentofRadiologyhuguangHospitalAfliatedtoShanghaiUniversityofTraditionalChineseedicine，hanghi 200021，China;epructiedicienterendspitalfatedtaldicalUesitygi [Abstract]Objective：ToevaluatethecorrelationbetweenMRIquantiativeparametersofcesareanscardiverticulum（CSD） andmenstrualextension.Methods：NinetypatientswithCSDwereenroled.ClinicaldataandMRIimagesofthesepatients werecolectedandanalyzedretrospectively.Thesepatientsweredividedintothenormal-menstruationgroup（lessthan7days， 36cases）and theprolonged-menstruationgroup（morethan7days，54cases）.Theuterineposition （anteversionorretroposition） andtheshapeofCSD（triangle，papilaryorothershapes）wereobservedandrecorded.Theparameters includingthemaximum depth，length，volumeofCSDandresidualmyometrialthickness（RMT）weremeasured.TheratioofRMTtothethickness of theadjacentnormalmyometriumwascalculated.Results：Among the9Ocases，42caseshadanteversionand48caseshad retroposition，3O cases with triangular CSD，40 cases with papillary CSD，and 2O cases with other shapes.No significant difference was found in uterine position or the CSD shape between the two groups（both Pgt;0.05 ）.The maximum depth， length，volume of CSD in the prolonged-menstruation group were （5.38±2.11）mm ， （8.87±3.33）mm ， （361.92±342.41）mm³ ， while those in the normal-menstruation group were （4.19±1.30）mm ， （7.02±2.16）mm ， （236.27±176.97）mm³ ，respectively，with significant differences between the two groups （all Plt;0.05 ）.The RMT，predicted value of the original myometrium，or ratio of RMTtothethicknessof theadjacentnormal myometriumhadnosignificant diferencesbetweenthetwogroups（all Pgt; 0.05）.Conclusion：Thedepth，length andvolume of CSD are significantlyassociated with the menstrual extension. [Key words] Caesarean scar diverticulum;Prolonged menstruation; Magnetic resonance imaging

WHO推薦剖宮產(chǎn)率應(yīng)控制在 10% 左右，但近年來剖宮產(chǎn)率在全球范圍內(nèi)呈顯著上升趨勢，已達21.7%^[1] 。據(jù)報道，剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕憩室（cesareanscar diverticulum，CSD）的發(fā)生率為 56%^[2] 。CSD可導(dǎo)致經(jīng)期延長、月經(jīng)量增加、痛經(jīng)及繼發(fā)不孕等[3-4]，其影像診斷方法主要包括超聲、MRI及子宮輸卵管碘油造影術(shù)等，其中MRI因無創(chuàng)、軟組織分辨力高，可很好評估CSD而被推薦[5-6]。目前，關(guān)于CSD與經(jīng)期延長的相關(guān)性研究較少，且結(jié)論存在爭議。故本研究回顧性分析90例CSD患者的臨床資料和MRI圖像，探討CSD的MRI參數(shù)與經(jīng)期延長的相關(guān)性。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2021年6月至2023年5月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院90例剖宮產(chǎn)1次伴CSD患者的臨床資料。依據(jù)經(jīng)期是否延長，將患者分為正常組（ （?7d） 和延長組（ gt;7d 。正常組36例，年齡 24～43 歲，平均 （35.1±0.5） 歲；延長組54例，年齡 28～43 歲，平均 （34.5±0.5） 歲，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ ）

納入標(biāo)準(zhǔn)： ①?28 周子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)史；（2）BMI?28kg/m² ③ 行MRI檢查，且圖像清晰完整。排除標(biāo)準(zhǔn)： ① 存在引起經(jīng)期延長的其他疾?。ㄗ訉m內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜息肉及內(nèi)分泌疾病等）； ② 剖宮產(chǎn)≥2次； ③ 無CSD。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（批號：2024SL138），且患者知情同意。

1.2 儀器與方法

應(yīng)用聯(lián)影U7803.0TMRI掃描儀進行掃描。 掃描序列及參數(shù)見表1。

表1盆腔MRI掃描序列及參數(shù)

注：DWI掃描時 b=1000s/mm² 。

1.3 圖像分析

由2位放射科醫(yī)師獨立閱片，應(yīng)用聯(lián)影后處理工作站，通過矢狀面 T₂WI 評估子宮位置（前傾/后傾）、憩室形狀（三角形、乳頭狀或其他形態(tài)），測量、計算憩室各項參數(shù)（圖1）： ① 最深徑，選擇憩室深度最大的矢狀面，測量憩室宮腔側(cè)至漿膜側(cè)的最大距離。② 最長徑，是與憩室最深徑垂直的縱向最長距離。③ 殘存肌層厚度（residualmyometrial thickness，RMT），憩室頂點至子宮漿膜面的肌層厚度。 ④ 殘存肌層比值，測量憩室上、下鄰近正常子宮肌層厚度取兩者的平均值作為原子宮肌層厚度的預(yù)估值，再計算RMT與預(yù)估值的比值，即殘存肌層比值。在后處理工作站上通過矢狀位MPR圖像逐層勾畫，再由軟件三維重建自動計算出憩室體積，取2位醫(yī)師的平均值作為最終結(jié)果；主觀性數(shù)據(jù)由2位醫(yī)師共同討論后決定。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS22.0軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以 表示，組間比較行獨立樣本 Ξ_t 檢驗。計數(shù)資料以例表示，組間比較行 χ² 檢驗。以 Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

90例中，子宮前傾42例，后傾48例；三角形憩室30例（圖2），乳頭狀40例（圖3），其他形態(tài)20例。2組子宮位置及憩室形狀差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均Pgt;0.05 （表2）。

表2正常組和延長組的子宮位置及憩室形狀比較例

2組憩室最深徑、最長徑及體積差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均 Plt;0.05 ）；RMT、原子宮肌層預(yù)估值、殘存肌層比值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均 Pgt; 0.05）（表3）。

3討論

CSD是指剖宮產(chǎn)后子宮切口愈合不良，形成的與宮腔相通的袋狀凹陷，是剖宮產(chǎn)術(shù)后的遠期并發(fā)癥，可引起經(jīng)期延長等臨床癥狀[2-3.7]，其形成可能與以下幾種狀況相關(guān)： ① 子宮切口上緣比下緣厚； ② 剖宮產(chǎn)術(shù)中縫合材料和技術(shù)存在缺陷； ③ 在產(chǎn)程后期、分娩時間過長和/或?qū)m頸擴大時行剖宮產(chǎn)術(shù)； ④ 胎兒入盆后再行剖宮產(chǎn)術(shù)； ⑤ 剖宮產(chǎn)次數(shù)較多。因此，采用恰當(dāng)?shù)钠蕦m產(chǎn)術(shù)中手術(shù)方式并合理控制剖宮產(chǎn)率可有效預(yù)防CSD的發(fā)生。

表3正常組和延長組的憩室參數(shù)比較

注：RMT為殘存肌層厚度。

圖1剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室（CSD）各徑線測量方法注：憩室最深徑為憩室宮腔側(cè)至漿膜側(cè)的最大距離（黑粗箭）;憩室最長徑為與憩室最深徑垂直的縱向最長徑（黑細箭）;RMT為憩室頂點至子宮漿膜面的肌層厚度（白箭）;測量憩室上、下鄰近正常子宮肌層的厚度（白線）圖2，3不同形狀CSD的MRI圖像注：圖2顯示子宮前傾，子宮前壁CSD呈三角形（虛線箭），子宮前壁殘存肌層（實線箭）。圖3顯示子宮前傾，子宮前壁CSD呈乳頭狀（虛線箭），子宮前壁殘存肌層（實線箭）

CSD的大小一直是研究的重點。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，有癥狀組的CSD長徑、寬徑均大于無癥狀組[8]，而Yang等[9研究發(fā)現(xiàn)CSD的長徑、寬徑與經(jīng)期延長的嚴(yán)重程度相關(guān)。說明CSD的長徑和寬徑與經(jīng)期是否延長及其嚴(yán)重程度相關(guān)。本研究延長組的CSD最長徑[ （8.87±3.33）mm 大于正常組[ （7.02±2.16）mm] 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ （Plt;0.05 ），與既往研究結(jié)果基本一致。而本研究未評估CSD寬徑與經(jīng)期延長的關(guān)系，因2位觀察者的測量結(jié)果分歧較大，意見無法統(tǒng)一，故未納入研究。CSD最長徑是指憩室縱向延續(xù)的范圍，而最深徑則反映憩室突人子宮肌層的深度。本研究延長組CSD最深徑[ （5.38±2.11）mm] 大于正常組[ （4.19±1.30）mm] ，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ Plt; 0.05）。推測原因可能為： ① 當(dāng)經(jīng)期內(nèi)膜出血時，最深徑越大，CSD凹陷處越易造成經(jīng)血淤積； ② 剖宮產(chǎn)切口周圍存在大量增生修復(fù)的瘢痕組織，導(dǎo)致CSD區(qū)子宮肌層收縮力及排血能力下降，使CSD內(nèi)淤積的經(jīng)血不能與正常經(jīng)血同步排出。而當(dāng)正常經(jīng)血排出結(jié)束后，患者因體位變化、運動、膀胱不同充盈狀態(tài)造成子宮位置變化或子宮肌層再次收縮等因素，可能導(dǎo)致CSD內(nèi)淤積經(jīng)血間歇性排出，出現(xiàn)月經(jīng)淋漓不盡、經(jīng)期延長等癥狀。因此，本研究認(rèn)為，CSD最長徑和最深徑在一定程度上反映了憩室大小及憩室嵌入子宮肌層的深度，是與經(jīng)期延長相關(guān)有價值的MRI參數(shù)。

CSD的最長徑和最深徑對經(jīng)期延長有一定的臨床意義，但存在局限性。有研究認(rèn)為，CSD的長度、寬度及深度與陰道異常出血無關(guān)，僅其體積與陰道異常出血相關(guān)[5]。陳珊珊等[10]發(fā)現(xiàn)，CSD的體積是患者是否出現(xiàn)臨床癥狀的風(fēng)險因素之一。本研究中，延長組的憩室體積大于正常組 （Plt;0.05 ）。CSD體積越大，說明剖宮產(chǎn)后自身修復(fù)、異常增生的子宮內(nèi)膜范圍越廣；CSD體積越大，即囊袋狀越顯著，經(jīng)期時發(fā)生經(jīng)血淤積的可能性越高，淤積經(jīng)血的量也就越多，患者在經(jīng)期結(jié)束后，出現(xiàn)陰道異常出血的可能性也就越高。且剖宮產(chǎn)術(shù)區(qū)的瘢痕修復(fù)增生影響子宮肌層的收縮力及CSD區(qū)子宮內(nèi)膜的正常血供。有學(xué)者認(rèn)為經(jīng)期延長可能與CSD周圍瘢痕血運較差、內(nèi)膜生長欠佳相關(guān)，且因內(nèi)膜缺乏基底部的螺旋動脈，對激素反應(yīng)較差，內(nèi)膜剝脫與宮腔正常內(nèi)膜不同步，恢復(fù)時間長，造成經(jīng)期延長[1]。基于上述觀點，本研究進一步觀察MRI上CSD及其周圍瘢痕的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)CSD體積越大，其周圍增生修復(fù)的瘢痕組織范圍越廣，但在MRI上難以準(zhǔn)確勾畫瘢痕組織的范圍，故此推論尚需進一步驗證。

剖宮產(chǎn)后子宮肌層遭到破壞，殘存子宮肌層均較原正常肌層變薄。張弘琴等8研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)后，有癥狀組的RMT小于無癥狀組（ ）。張靜等[12-13]對經(jīng)期延長的輕癥組和重癥組對比發(fā)現(xiàn)，RMT與經(jīng)期延長的嚴(yán)重程度相關(guān)，即RMT越薄，經(jīng)期延長可從輕癥轉(zhuǎn)向重癥。Yao等[13]應(yīng)用生理鹽水注入宮腔作為對比劑行MRI檢查，對比經(jīng)期 ?14d 和經(jīng)期 gt;14 dCSD患者的MRI參數(shù)，結(jié)果顯示RMT為2.15mm 是經(jīng)期延長 gt;14d 相關(guān)度最好的界值參數(shù)。在本研究中，RMT組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ P= 0.915）。為了標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)，本研究進一步測量憩室上、下鄰近正常子宮肌層的厚度，取兩者平均值作為術(shù)區(qū)原正常子宮肌層厚度的預(yù)估值，計算殘存肌層比值，比較發(fā)現(xiàn)組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ P=0.773 ），與既往研究[8，12]結(jié)果不同。研究對象的差異可能是造成結(jié)果不一致的原因。Qi等[14研究發(fā)現(xiàn)，子宮瘢痕在剖宮產(chǎn)術(shù)后的1年內(nèi)存在動態(tài)變化，一般在剖宮產(chǎn)1年后穩(wěn)定?？梢?，剖宮產(chǎn)雖造成子宮肌層損傷，但術(shù)后子宮肌層存在重塑現(xiàn)象，即機體的修復(fù)能力可抵消部分手術(shù)創(chuàng)傷對機體的影響。因此，剖宮產(chǎn)后RMT在機體可代償范圍內(nèi)，經(jīng)期受影響不明顯；而當(dāng)RMT薄于機體可代償范圍時，則引起經(jīng)期延長，且RMT越薄，經(jīng)期延長則越重。

既往研究發(fā)現(xiàn)子宮位置在剖宮產(chǎn)后2年可趨向正常[14]，這也解釋了子宮位置與經(jīng)期延長不相關(guān)的原因。CSD的形狀分類目前尚未統(tǒng)一，大多學(xué)者認(rèn)為CSD的形狀與經(jīng)期延長無相關(guān)性。本研究中子宮位置、憩室形狀的組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

本研究的局限性： ① 研究對象為剖宮產(chǎn)后擬再次妊娠的人群，故研究對象存在一定局限性； ② 因樣本量有限，故僅將研究對象分為經(jīng)期正常組和延長組，未根據(jù)經(jīng)期延長程度進一步等級分組； ③ 未結(jié)合超聲對CSD的各個參數(shù)進行校準(zhǔn)。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室的最長徑、最深徑及體積與經(jīng)期延長相關(guān)，是有價值的MRI觀測參數(shù)。

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