經(jīng)腹和經(jīng)會(huì)陰超聲聯(lián)合診斷前置胎盤(pán)的應(yīng)用價(jià)值

張梅榮 趙進(jìn)娥

（江蘇省東?？h人民醫(yī)院，江蘇 連云港 222300）

前置胎盤(pán)是指孕28周后，胎盤(pán)附著于子宮下段，甚至胎盤(pán)下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部[1]。國(guó)內(nèi)報(bào)道其發(fā)生率為0.24%～1.57%[1]。妊娠晚期反復(fù)無(wú)痛性陰道出血是前置胎盤(pán)的主要癥狀之一，假如不能及時(shí)正確的診斷處理，出血較多可造成孕婦及胎兒缺血缺氧，甚至死亡。盡早判斷前置胎盤(pán)的類型，為臨床醫(yī)師預(yù)測(cè)其對(duì)孕婦及胎兒即將造成的影響，采取何種分娩方式及時(shí)間安排提供明確的依據(jù)。超聲檢查前置胎盤(pán)且具有方便、價(jià)廉，無(wú)損傷，無(wú)痛苦等特點(diǎn)，故在前置胎盤(pán)的定型診斷中，超聲檢查是首選。最常用的是經(jīng)腹檢查，但即使超聲醫(yī)師認(rèn)真仔細(xì)也還會(huì)有部分胎盤(pán)下緣不能清晰顯示的病例，從而造成誤診或漏診。經(jīng)會(huì)陰超聲檢查的可視范圍較小，接近宮頸內(nèi)口的部位可清晰顯示，對(duì)子宮體上部范圍顯示不清。檢查前置胎盤(pán)采用經(jīng)腹和經(jīng)會(huì)陰超聲聯(lián)合診斷的方法，可以互補(bǔ)不足，大大提升了診斷的準(zhǔn)確率。本人回顧性分析經(jīng)腹和經(jīng)會(huì)陰超聲聯(lián)合診斷前置胎盤(pán)的應(yīng)用情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料：所選資料為2015年6月至2017年6月在我院住院分娩或剖宮產(chǎn)后經(jīng)臨床證實(shí)為前置胎盤(pán)的52例患者，年齡20～42歲。其中初產(chǎn)婦11例，經(jīng)產(chǎn)婦41例；有人工流產(chǎn)史的18例，剖宮產(chǎn)史的14例；35～42歲的19例。

1.2 儀器與方法：①儀器：采用GE730超聲診斷儀，探頭頻率為3.5 MHz。②方法：受檢病例先喝水憋尿，使膀胱內(nèi)有適量的尿液作為透聲窗，涂少量耦合劑于腹部，經(jīng)腹多切面超聲檢查，觀察子宮壁、胎兒的顱腦、顏面、脊柱、四肢，內(nèi)臟器官等有無(wú)畸形，羊水量的多少，是否渾濁，臍帶插入口的位置，是否單臍動(dòng)脈等及觀察胎盤(pán)附著部位，內(nèi)部回聲，移動(dòng)探頭位置正確顯示胎盤(pán)下緣，測(cè)量其最低點(diǎn)與宮頸內(nèi)口間的長(zhǎng)度并記錄。然后，囑受檢者排盡尿液，使膀胱空虛，取膀胱截石位，涂少量耦合劑于探頭上，套上一次性塑料手套作為保護(hù)膜，常規(guī)消毒外陰及探頭，置探頭于會(huì)陰部?jī)蓚?cè)大陰唇之間作經(jīng)會(huì)陰縱向、橫向等連續(xù)多切面全方位超聲檢查，觀察胎盤(pán)附著部位，正確顯示胎盤(pán)下緣，測(cè)量其最低點(diǎn)與宮頸內(nèi)口間的長(zhǎng)度并記錄，以確定前置胎盤(pán)的診斷和分型。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)：前置胎盤(pán)分三型[2]：①完全性前置胎盤(pán)：子宮頸內(nèi)口完全被胎盤(pán)覆蓋（圖1）；②邊緣性前置胎盤(pán)：胎盤(pán)下緣達(dá)到宮頸內(nèi)口的邊緣但未覆蓋宮頸內(nèi)口（圖2）；③低置胎盤(pán)：胎盤(pán)下緣至宮頸內(nèi)口距離＜2 cm（圖3）。

圖1

圖2

圖3

2 結(jié) 果

產(chǎn)后證實(shí)52例前置胎盤(pán)患者中，先經(jīng)腹超聲檢查診斷45例，其中完全性前置胎盤(pán)11例，邊緣性前置胎盤(pán)18例，低置胎盤(pán)16例，診斷符合率87%。后經(jīng)會(huì)陰超聲檢查，5例漏診得以發(fā)現(xiàn)，二者聯(lián)合共診斷50例，診斷符合率96%，兩種方法比較經(jīng)腹和經(jīng)會(huì)陰聯(lián)合檢查診斷符合率明顯優(yōu)于單純經(jīng)腹檢查。經(jīng)腹超聲檢查漏診7例，聯(lián)合經(jīng)會(huì)陰檢查5例得以糾正，均為胎頭位置較低者。且被糾正的病例均為后壁及側(cè)壁型胎盤(pán)的邊緣前置（圖4）。另外兩例的側(cè)壁低置胎盤(pán)仍被漏診。

圖4

3 討 論

前置胎盤(pán)是妊娠晚期嚴(yán)重的并發(fā)癥，如具有下列因素：孕齡在35歲以上、有剖宮產(chǎn)手術(shù)史、多次生育史、以及之前有人工流產(chǎn)史者，則前置胎盤(pán)形成概率明顯升高。妊娠晚期無(wú)明確誘發(fā)因素、經(jīng)常發(fā)生的、沒(méi)有明顯痛感的陰道流血是前置胎盤(pán)的特征性臨床表現(xiàn)。其原因是由于孕中晚期子宮峽部逐漸伸展延長(zhǎng)形成子宮下段，對(duì)宮頸內(nèi)口產(chǎn)生牽拉以及臨產(chǎn)后宮頸管逐漸擴(kuò)展，但是附著在宮壁位置較低的胎盤(pán)部分不能隨其同步擴(kuò)展而與胎盤(pán)附著處分離，血竇破裂出血。前置胎盤(pán)陰道出血量的大小，發(fā)生的頻率，時(shí)間的早晚與其類型密切相關(guān)。中央性前置胎盤(pán)無(wú)痛性陰道出血發(fā)生較早，發(fā)作次數(shù)較多，量較大。而邊緣性前置胎盤(pán)和低置胎盤(pán)發(fā)生時(shí)間相對(duì)晚一些。

在妊娠中期胎盤(pán)面積較大，約占子宮內(nèi)壁面積的二分之一，超聲檢查約有30%胎盤(pán)位置低，超過(guò)內(nèi)口，隨著進(jìn)展，子宮下段形成，宮體上升，胎盤(pán)隨之上移[3]。隨妊娠周數(shù)增加，子宮峽部明顯增長(zhǎng)，原本位置較低的胎盤(pán)大部分恢復(fù)到正常位置，故妊娠中期不宜輕易作前置胎盤(pán)的診斷，超聲可提示胎盤(pán)前置狀態(tài)。其中中央性前置胎盤(pán)一般不能上移，因此，對(duì)中央性前置胎盤(pán)應(yīng)立即做出診斷，指導(dǎo)臨床為孕婦、胎兒保駕護(hù)航。超聲檢查能夠較早發(fā)現(xiàn)中央性前置胎盤(pán)并隨時(shí)觀察其動(dòng)態(tài)變化，是其他檢查無(wú)法替代的。臨床常用的超聲檢查方法為經(jīng)腹超聲檢查，經(jīng)腹超聲檢查經(jīng)濟(jì)、安全、方便、無(wú)創(chuàng)，檢查范圍較大，可全面觀察子宮、胎兒、羊水、臍帶及胎盤(pán)，對(duì)于前壁胎盤(pán)下緣的位置可清晰顯示。但患者必須適度充盈膀胱，才能較好的顯示宮頸內(nèi)口，以便測(cè)量胎盤(pán)下緣至宮頸內(nèi)口間的距離，膀胱假如充盈過(guò)度，子宮下段被過(guò)度充盈的膀胱擠壓與宮頸似成一體，導(dǎo)致正常位置的胎盤(pán)下緣似達(dá)宮頸內(nèi)口處而被錯(cuò)誤的診斷為前置胎盤(pán)。并且孕后期部分胎兒頭顱下降明顯，位于后壁或側(cè)壁的胎盤(pán)明顯受胎頭聲影的影響，對(duì)胎盤(pán)下緣的顯示往往不夠滿意。檢查過(guò)程中孕婦由于心情緊張，造成子宮下部局部肌層收縮而厚度增加，內(nèi)部回聲也較臨近肌層稍高 ，極像胎盤(pán)很容易被認(rèn)為是前置胎盤(pán)。單純經(jīng)腹部超聲，操作不具有侵入性，不會(huì)造成感染及出血[4]。經(jīng)會(huì)陰部超聲檢查，患者不必充盈膀胱，可清晰顯示子宮頸內(nèi)口、外口的位置，觀察內(nèi)口附近有無(wú)胎盤(pán)回聲，尤以對(duì)后壁及側(cè)壁型的邊緣前置顯示更清楚[5]。但是，經(jīng)會(huì)陰檢查的范圍比較局限，只對(duì)靠近宮頸內(nèi)口的子宮下段顯示清晰，對(duì)子宮體上部的顯示不清，兩種方法聯(lián)合使用可互補(bǔ)不足，同時(shí)明顯提高前置胎盤(pán)的診斷符合率，最大限度的避免前置胎盤(pán)的誤診和漏診，且方法簡(jiǎn)便，安全無(wú)創(chuàng)，容易普及。