基于“肝八味”治療慢性肝病的臨床經(jīng)驗(yàn)研究

[摘要] 本文全面梳理王靈臺(tái)教授診治慢性肝病的經(jīng)驗(yàn)。王教授指出該病核心病機(jī)在于氣血紊亂、陰陽失調(diào)與邪毒內(nèi)蘊(yùn)，治療強(qiáng)調(diào)陰陽并調(diào)、氣血同治，統(tǒng)籌臟腑經(jīng)絡(luò)。臨床常以“肝八味”為基礎(chǔ)靈活化裁，藥物組成包括黃芪或黨參、丹參或當(dāng)歸、生地或熟地、淫羊藿或肉蓯蓉、炒白術(shù)、枸杞子、鱉甲、牡蠣。文末附典型驗(yàn)案一則。

[關(guān)鍵詞] 慢性肝??；肝八味；臨床經(jīng)驗(yàn)

[中圖分類號(hào)] R256.4" """"[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A """""[DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2025.19.023

慢性肝病特指病程持續(xù)半年及以上未愈的各類肝系病變。究其病理基礎(chǔ)，主要涉及病毒侵襲、飲酒、膽道排泄障礙、寄生蟲感染及藥物毒性損傷等。若上述病理環(huán)節(jié)遷延不愈，可逐步進(jìn)展為肝纖維化，甚則演變?yōu)楦斡不?，部分病例最終惡變?yōu)楦畏e癥瘕，即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所謂原發(fā)性肝癌，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示，每年因慢性肝病導(dǎo)致的死亡病例逾200萬例。在中國(guó)，該病種不僅呈現(xiàn)高發(fā)病率特征，其導(dǎo)致的失能調(diào)整生命年損失更位居消化系統(tǒng)疾病前列，是亟待解決的重大公共衛(wèi)生問題^[1-2]。慢性肝病的西醫(yī)診療主要遵循病因病理學(xué)路徑，常規(guī)干預(yù)策略包括抗病毒治療、乙醇代謝調(diào)控、免疫穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)及肝細(xì)胞保護(hù)方案等^[3]。然臨床觀察顯示此類療法的遠(yuǎn)期預(yù)后改善程度有限，尤其對(duì)終末期病變（如肝硬化、肝癌）常面臨治療窗狹窄、臨床獲益率遞減等困境。慢性肝病的理論淵源可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“肝病者，兩脅下痛引少腹，令人善怒”^[4]。中醫(yī)基于“三因制宜”診療體系，通過整體審機(jī)論治模式，在改善肝絡(luò)失和狀態(tài)、重建臟腑生克制化等方面展現(xiàn)優(yōu)勢(shì)。

1" 慢性肝病的病因病機(jī)

王靈臺(tái)教授指出慢性肝病之主要病機(jī)當(dāng)屬正氣虧虛、毒邪為患，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”。外邪首推六淫疫毒，其中尤以濕熱二氣為致病關(guān)鍵；濕熱膠結(jié)如油裹面，濕得火蒸則氤氳難化，熱因濕困而郁勃益彰。內(nèi)生致病因素則涉及情志失節(jié)、飲食勞傷、痰瘀互結(jié)等復(fù)雜機(jī)制。正氣指三焦氣化之機(jī)及營(yíng)衛(wèi)循行之常，實(shí)為機(jī)體抗邪之本。氣血乖違、陰陽失衡實(shí)乃諸疾萌發(fā)之淵藪，若殘留濕熱濁毒未能廓清，加之正氣漸衰，終致痼疾纏綿反復(fù)^[5]。王靈臺(tái)教授臨證首重辨識(shí)虛損之緣由，當(dāng)明辨“因病致虛”或“因虛致病”之因果，次則謹(jǐn)記清肅余毒之法度，尤需防其閉門揖盜之弊。

《素問·靈蘭秘典論》記載“肝者，將軍之官，謀慮出焉”。肝之生理特性乃藏血而主疏泄，具貯藏調(diào)節(jié)營(yíng)血、疏泄氣機(jī)、條達(dá)情志之功。肝木暢達(dá)則氣機(jī)升降有序，脾胃斡旋得宜，精神乃治。然慢性肝病乃動(dòng)態(tài)演變過程，其病機(jī)傳變可分為四階段：初期木郁失達(dá)：多見肝經(jīng)氣機(jī)壅滯，癥見脅肋脹痛、太息頻作，此《金匱要略》所謂“肝著”之候；中期土壅木亢：郁久化火，反侮脾土，致中焦氣化失司，清陽不升則飧泄，濁陰不降則脹，漸成痰濕瘀阻之局；后期母病及子：若稟賦陰虧，水不涵木，虛火妄動(dòng)，多見五心煩熱、腰膝酸軟等肝腎陰虛之候；終期陰陽俱損：久病及腎，陽損及陰，或素體陽虛，終致火不生土，癥見畏寒肢冷、完谷不化等脾腎陽微之象^[6]。

肝絡(luò)病證遷延日久，必致水飲痰濁與瘀血互結(jié)，阻滯肝絡(luò)隧道，形成“濁毒內(nèi)蘊(yùn)–元?dú)夂膿p”之惡性循環(huán)。此過程中，濕濁、毒邪、痰凝、血瘀、正虛五端環(huán)環(huán)相扣，而三焦氣化失司、肝脾腎生克逆亂、氣血陰陽失調(diào)實(shí)為病機(jī)演變之樞要。

2" 慢性肝病的臨床特點(diǎn)

慢性肝病展現(xiàn)出以下明顯特征：①病程特征：該病病程漫長(zhǎng)，且易反復(fù)發(fā)作。②病因特點(diǎn)：病因復(fù)雜多樣，濕、熱、毒、瘀、虛等因素相互交織，共同作用。③病機(jī)特點(diǎn)：病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，涉及陰陽失調(diào)、氣血不和、臟腑功能紊亂及經(jīng)絡(luò)不暢等多方面問題。④病位分布：病變部位廣泛，常累及肝、脾、腎、膽、胃及三焦等多個(gè)臟腑。⑤病性特點(diǎn)：病情變化多端，進(jìn)展迅速而緩解困難，寒熱虛實(shí)之間的轉(zhuǎn)換極為迅速。⑥病證表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)各異，診斷和治療難度較大，不同病種和證型常同時(shí)存在或相互重疊。這些特征共同構(gòu)成慢性肝病的復(fù)雜性和臨床治療上的挑戰(zhàn)。

3" 慢性肝病的治則治法

慢性肝病多表現(xiàn)為復(fù)合證型，證型間常相互交織，單一證型較少見。其病程具有遷延難愈的特點(diǎn)，病理演變呈現(xiàn)多維度、多層次的復(fù)雜態(tài)勢(shì)，故治療需把握主次關(guān)系，分階段施治。疾病初期，治療重點(diǎn)在于祛除邪氣，多采用清熱利濕、化瘀解毒之法；疾病后期，則以扶助正氣為要，注重益氣養(yǎng)陰、培本固元。診療過程中需結(jié)合現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，通過系統(tǒng)分析、層層剖析，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)用藥。王靈臺(tái)教授論治該病時(shí)主張“把握核心病機(jī)，兼顧全局”的組方原則，制定益氣行血通絡(luò)、健脾養(yǎng)肝調(diào)補(bǔ)肝腎、清解邪毒散瘀、調(diào)和陰陽復(fù)其平衡的復(fù)合治法，彰顯中醫(yī)整體觀與辨證施治的深度融合。其治療體系以益氣活血疏通經(jīng)絡(luò)為基礎(chǔ)，通過健脾柔肝調(diào)補(bǔ)肝腎以固本，輔以清熱解毒消散瘀結(jié)，最終協(xié)調(diào)陰陽恢復(fù)機(jī)體平衡，充分體現(xiàn)中醫(yī)“治病求本”的核心思想。

王靈臺(tái)教授基于慢性肝病“毒損肝絡(luò)、氣陰兩虛”的核心病機(jī)，結(jié)合氣血臟腑整體調(diào)治理念研發(fā)“肝八味”方劑，廣泛用于各類慢性肝病的臨床干預(yù)。該方由炙黃芪或黨參15～30g、炒白術(shù)15g、當(dāng)歸或紫丹參15g、枸杞子15g、生地或熟地黃12g、淫羊藿或肉蓯蓉15g、炙鱉甲12g、生牡蠣30g組成，作為慢性肝炎、肝纖維化及代償期肝硬化的基礎(chǔ)用方，其適用范疇可擴(kuò)展至非酒精性脂肪肝、自身免疫性肝病及肝癌等慢性肝病的全程管理，臨床需隨證化裁。經(jīng)十余年臨床實(shí)踐及系統(tǒng)研究驗(yàn)證，該方展現(xiàn)出顯著的免疫調(diào)控作用，尤其在遏制肝纖維化進(jìn)展、提升患者生存質(zhì)量方面成效斐然，為慢性肝病治療提供重要方劑學(xué)支持^[7]。

3.1" 組方不嚴(yán)拘君臣佐使，隨證變陣

肝八味方劑以整體觀為綱，君臣佐使隨證化裁。方中黨參、黃芪、白術(shù)三藥相合，共成補(bǔ)中益氣之功，其中黃芪、白術(shù)配伍兼能滲濕利水，固護(hù)中州培元；當(dāng)歸、丹參相伍，既養(yǎng)血補(bǔ)血又活血行瘀，針對(duì)肝病遷延所致之氣血兩虛、絡(luò)脈瘀滯；枸杞子、地黃、鱉甲協(xié)同，專于滋養(yǎng)肝腎之陰，使肝體得濡、乙癸同源，恢復(fù)肝主藏血疏泄之職；淫羊藿與肉蓯蓉相須配伍，溫煦腎陽以資陰生，體現(xiàn)陰陽互根之理，腎精充沛則脾土得養(yǎng)、肝血有源；牡蠣、鱉甲同屬咸寒之品，軟堅(jiān)散結(jié)，化解氣滯血瘀痰凝之癥瘕。全方八藥配伍精當(dāng)，統(tǒng)調(diào)肝脾腎三臟，兼具補(bǔ)中益氣、滋養(yǎng)肝腎、活血行瘀、散結(jié)消癥、調(diào)和陰陽之功，緊扣肝病核心病機(jī)。

3.2" 有效結(jié)合辨證與辨病

王靈臺(tái)教授在臨床診療中強(qiáng)調(diào)疾病本質(zhì)與證候特征的統(tǒng)一性，其中疾病是證候產(chǎn)生的基礎(chǔ)，而證候則是疾病的外在表現(xiàn)。在治療慢性乙型肝炎過程中，多用貓人參、貓爪草、苦參等清解疫毒之品以驅(qū)邪外出；脂代謝異常伴形盛體胖者，多用丹參、山楂、決明子通腑降脂；肝硬化伴脾大者，佐夏枯草、生牡蠣等消癥散結(jié)；若出現(xiàn)臌脹之證，則伍用白茅根、大腹皮、葶藶子行氣利水；原發(fā)性肝癌早期常用白花蛇舌草、半枝蓮、蛇六谷、蛇莓等抗癌解毒；至肝癌晚期，則減清熱解毒之劑，增薏苡仁、茯苓、山藥等培土扶正。鑒于肝病常犯膽胃，形成“肝膽胃同病”格局^[8]，可用陳皮、半夏、雞內(nèi)金、麥芽等消導(dǎo)和中，佐茵陳、川黃連、郁金、延胡索等清利肝膽，緩解癥狀。充分體現(xiàn)病證合參、標(biāo)本兼顧的診療特色。

3.3" “四變”與“四不變”的用藥特色

在“肝八味”方劑的運(yùn)用中，王靈臺(tái)教授確立“四變四不變”的用藥原則，其中四組可替換藥根據(jù)臨床證候特點(diǎn)靈活選用：第一組黨參與黃芪的選用，當(dāng)患者以食欲不振、大便溏薄等脾虛癥狀為主時(shí)選用黨參，若出現(xiàn)氣短懶言、肢體倦怠等全身氣虛表現(xiàn)則優(yōu)先使用黃芪；第二組當(dāng)歸與丹參的選擇，對(duì)便秘且肝功能指標(biāo)正常者多用當(dāng)歸，而男性患者伴大便稀溏時(shí)則選用丹參；第三組生地與熟地的應(yīng)用，女性患者伴陰虛火旺證候時(shí)選用生地，男性患者出現(xiàn)肝腎精血不足時(shí)則使用熟地；第四組需權(quán)衡淫羊藿與肉蓯蓉的選用，元陽虧虛突出者宜取淫羊藿，若陽虛兼見腸燥便秘則當(dāng)選肉蓯蓉。王靈臺(tái)教授視四味核心藥物白術(shù)、枸杞、鱉甲、牡蠣為肝病治療之基，故每方必列。其中白術(shù)健脾培土，枸杞滋養(yǎng)肝陰，鱉甲軟堅(jiān)散結(jié)，牡蠣潛鎮(zhèn)安神，四藥相合，既固后天之本，又補(bǔ)肝腎之虛，更兼散結(jié)安神之效，實(shí)為肝病治基之要。該方劑雖組方簡(jiǎn)潔，卻符合中醫(yī)治療肝病的基本法則，即“八味為體，隨病而變，變而有規(guī)，不悖醫(yī)理”，各藥物既發(fā)揮獨(dú)特功效又相互協(xié)同，臨床療效顯著且穩(wěn)定可靠^[9-10]。

4" 驗(yàn)案舉隅

丁某，男，51歲，2024年8月1日初診。反復(fù)乏力20余年，腰痛、失眠3個(gè)月余?；颊?0年前因乏力體檢發(fā)現(xiàn)肝功能異常，乙肝大三陽，乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）-DNA 10⁶IU/ml，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予保肝降酶藥物后復(fù)查肝功能正常，未予抗病毒治療。后患者反復(fù)自覺乏力，門診服用中藥及保肝藥物治療。2016年患者乏力加重，查肝功能異常，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予拉米夫定抗病毒治療，服藥1年后，患者癥狀無明顯減輕，伴牙齦出血，遂再次當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查HBV-DNA陽性，發(fā)現(xiàn)耐藥，調(diào)整為阿德福韋酯+拉米夫定聯(lián)合抗病毒治療。服藥3個(gè)月后查HBV-DNA陰性。2020年后抗病毒藥物改為富馬酸替諾福韋二吡呋酯片，服藥至今?？滔拢悍α?，腰痛，畏寒，失眠，無牙齦出血，晨起口苦，無口干口臭，無肝區(qū)不適，夜尿2～3次，陽痿早泄，近2年體質(zhì)量減輕6～7kg，大便可。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦小滑。輔助檢查：HBV-DNAlt;100IU/ml，肝、腎功能正常，異常凝血酶原、甲胎蛋白正常，凝血功能正常。肝膽胰脾彩超顯示：肝臟小囊腫，膽囊局限性腺肌癥可能。西醫(yī)診斷為慢性乙型病毒性肝炎；中醫(yī)診斷為肝著病，證屬肝腎陰虧。治療當(dāng)以培土榮木、益腎填精為法，輔以行瘀解毒、散結(jié)消癥。處方選用肝八味為基本方，隨證加減。處方：黃芪15g、黨參15g、當(dāng)歸15g、丹參15g、淫羊藿15g、巴戟天12g、熟地12g、枸杞15g、鱉甲12g、石斛15g、白術(shù)15g、虎杖30g、茯苓12g、陳皮9g、酸棗仁30g、煅龍牡各30g，水煎服，每日1劑。

2024年9月24日二診。乏力有所改善，寐欠佳，納差，夜尿頻，苔薄膩，質(zhì)紅偏暗，脈弦小滑。HBV-DNAlt;100IU/ml；小三陽，HBV表面抗原521.00IU/ml；肝功能、血常規(guī)、甲胎蛋白均正常。超聲提示肝內(nèi)小結(jié)節(jié)。前方改黃芪為30g、黨參30g、巴戟天15g，加雞內(nèi)金12g、貓爪草15g。續(xù)服1個(gè)月。

2024年10月16日三診。癥狀好轉(zhuǎn)，乏力減輕，納可，尿頻，苔黃膩，質(zhì)紅，脈滑。處方：黃芪30g、黨參30g、巴戟天15g、淫羊藿15g、當(dāng)歸15g、熟地12g、枸杞15g、鱉甲15g、白術(shù)15g、茯苓12g、陳皮9g、石斛15g、虎杖15g、貓爪草15g、棗仁30g、煅龍牡各30g。續(xù)服月余，患者諸癥皆安，癥情穩(wěn)定。

按語：慢性病毒性肝炎中醫(yī)可歸屬于“肝著”范疇。其病機(jī)關(guān)鍵在于肝脾腎功能失調(diào)，氣血陰陽失和，故治療當(dāng)以調(diào)理臟腑功能、調(diào)和氣血陰陽為根本法則?；颊咭蛐岸揪昧b，中焦受損，濕熱蘊(yùn)結(jié)，氣機(jī)阻滯，血行不暢，導(dǎo)致肝脾失調(diào)，郁而化熱，進(jìn)而耗傷肝腎之陰，陰損及陽，臨床表現(xiàn)以精神倦怠、肢體乏力為主，兼見食欲減退、寐差多夢(mèng)、腰膝酸軟、陽事不舉諸癥，望診見面色少華，舌質(zhì)紅而苔薄白，切診脈弦滑，呈現(xiàn)本虛標(biāo)實(shí)之候。治當(dāng)固本清源、培土榮木、益腎通絡(luò)為法，取“肝八味”化裁。針對(duì)中焦虛餒之證，首重脾胃調(diào)燮，方用黃芪、白術(shù)健運(yùn)中焦，佐陳皮、雞內(nèi)金行氣導(dǎo)滯。依肝腎同源之理，取淫羊藿溫潤(rùn)補(bǔ)腎，伍熟地滋養(yǎng)肝腎。慮及久病入絡(luò)，血行瘀滯，投當(dāng)歸活血行滯。牡蠣既消癥瘕積聚，又能鎮(zhèn)攝浮陽。輔以虎杖清熱解毒，兼顧祛邪而不傷正。全方共奏補(bǔ)益肝腎、健脾和胃、活血化瘀、清熱解毒之功，使臟腑功能協(xié)調(diào)，氣血陰陽平衡。通過后續(xù)隨證調(diào)治，諸癥可獲顯著改善。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2025–03–07）

（修回日期：2025–06–14）

通信作者：王靈臺(tái)，電子信箱：sgwanglintai@163.com