基于“木郁達(dá)之”治療卒中后抑郁臨證經(jīng)驗(yàn)

[摘要] 卒中后抑郁發(fā)病以神機(jī)失守、肝氣失疏為本，常伴有氣血虧虛，或夾雜痰濁、郁熱、血瘀等實(shí)邪而虛實(shí)并見，臨床基于“木郁達(dá)之”理論治療卒中后抑郁，以疏肝調(diào)神貫穿始末，平調(diào)氣血、平衡陰陽，靈活化裁柴胡疏肝散、逍遙散等經(jīng)典名方，配合針刺關(guān)元、印堂、中脘、氣海等穴，效如桴鼓。

[關(guān)鍵詞] 卒中后抑郁；木郁達(dá)之；柴胡疏肝散；針刺

[中圖分類號(hào)] R246.6" """"[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A """""[DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2025.19.022

卒中后抑郁是腦卒中后繼發(fā)的一種情感障礙綜合征，臨床上常出現(xiàn)情緒低落、精力減弱、思維遲緩、興趣降低等表現(xiàn)，或伴有入睡困難、睡后易醒、食欲減退等癥狀，甚至出現(xiàn)反復(fù)自我傷害和自殺傾向^[1]。研究發(fā)現(xiàn)卒中后抑郁在卒中后2年內(nèi)的發(fā)生率較高，為11%～41%^[2]。中醫(yī)學(xué)中并無“卒中后抑郁”的病名，依據(jù)本病患者的臨床癥狀和體征可歸屬至“中風(fēng)”“郁證”“不寐”等病范疇。本病病位主要在腦，且與肝、心、脾、腎等臟腑密切相關(guān)，中醫(yī)治療本病結(jié)合整體觀念，辨證論治的特點(diǎn)，療效顯著，可明顯提高患者的生活質(zhì)量。

1" 基于“木郁達(dá)之”探析卒中后抑郁的病因病機(jī)

中風(fēng)之病位在腦，因腦竅受損而致神志失常。郁證則病位在肝，因肝氣郁滯，故情志失于條達(dá)。卓越認(rèn)為卒中后抑郁病位在腦，與肝、心、脾、腎密切相關(guān)，屬本虛標(biāo)實(shí)之證?！毒霸廊珪び糇C》記載“凡五氣之郁，則諸病皆有，此因病而郁也?！弊吭街赋霰静橐虿≈掠?，神機(jī)失守、肝氣失疏是本病的主要病機(jī)?！端貑枴っ}要精微論》曰：“頭者，精明之府?！薄端貑枴れ`蘭秘典論》言：“心者，君主之官也，神明出焉?！毙摹⒛X共主神明，同時(shí)肝主疏泄，可暢達(dá)氣機(jī)、情志。卒中患者腦脈不利，氣血陰陽逆亂，腦神失守，心神失養(yǎng)，加之情志內(nèi)傷，肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，發(fā)而為病。在疾病發(fā)展的早期階段，瘀、火、痰、濕相互膠結(jié)，氣血逆亂。若病情遷延不愈，由實(shí)轉(zhuǎn)虛，則累及脾腎，最終導(dǎo)致脾失健運(yùn)，腎精虧耗，髓海不足，氣血漸衰。

1.1" “腦竅失養(yǎng)，神機(jī)失守”是本病的始動(dòng)因素

“腦為元神之府”，腦與人的精神活動(dòng)相關(guān)。藏象學(xué)說統(tǒng)歸腦的功能于心，《靈樞·邪客》記載“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也”。心腦相互協(xié)作而共主神明，心氣充沛則脈道通利，腦竅得血液濡養(yǎng)則元神得固，進(jìn)而助心藏神^[3]。卒中患者因氣血兩虛，加之情志不舒、思慮過度、勞倦內(nèi)傷等易引起臟腑陰陽失調(diào)，氣血逆亂，首沖犯腦，而致腦脈不通，甚或血溢脈外。血脈不利，腦絡(luò)受損，故見神明失守，神失所養(yǎng)。《素問·調(diào)經(jīng)論》記載“神不足則悲”。因此本病患者臨床常表現(xiàn)出神昏萎靡、情緒低落、反應(yīng)遲緩、失眠健忘等神機(jī)失守之象。

1.2" “肝木不舒，氣機(jī)失司”是本病的中樞環(huán)節(jié)

卒中患者臨床上多伴有四肢乏力、行為遲緩、言語障礙等身體功能下降的表現(xiàn)，致使生活質(zhì)量驟降，引起情志不舒、憂傷思慮。肝性喜條達(dá)，主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)。肝之疏泄功能減退，肝氣郁滯而不暢達(dá)則發(fā)為郁病^[4]?！端貑枴ちo(jì)大論》言：“大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥?！比艋颊咔橹敬碳み^極，易再發(fā)卒中，進(jìn)一步加重病情?！澳居暨_(dá)之”首見于《素問·六元正紀(jì)大論》，是針對(duì)木郁證的基本治療方法^[5]。后世醫(yī)家基于此，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)，將該理論逐步完善，形成證、機(jī)、法、方高度一致的治病理論體系^[6]。《丹溪心法》記載“氣血沖和，百病不生，一有怫郁，諸病生焉”。從氣機(jī)上闡述郁證的病因病機(jī)，首次強(qiáng)調(diào)氣血壅塞是郁證發(fā)生的關(guān)鍵^[7]。清代醫(yī)家李用粹《證治匯補(bǔ)》記載“郁病雖多，皆因氣不周流，法當(dāng)順氣為先”。強(qiáng)調(diào)氣升降出入正常的重要性，臨證治療時(shí)當(dāng)基于順氣之法^[8]。卓越繼承并發(fā)揚(yáng)前人思想，認(rèn)為卒中后抑郁的治療當(dāng)遵“木郁達(dá)之”理論，以疏肝調(diào)氣為基本大法，臨床上常應(yīng)用柴胡疏肝散、逍遙散、越鞠丸等經(jīng)典名方，選用肝經(jīng)或與肝經(jīng)相關(guān)的穴位毫針針刺，同時(shí)施以調(diào)氣手法，暢達(dá)氣血。

1.3" “本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜”是本病的必然結(jié)果

《華氏中藏經(jīng)》言：“病有臟虛臟實(shí)，腑虛腑實(shí)，上虛上實(shí)，下虛下實(shí)，狀各不同，宜深消息?！弊渲泻笠钟舨C(jī)演變較為復(fù)雜，患者多見于年老體虛、氣血漸衰之人，多伴肝腎虧虛，故以陽虛為本。但若因失治、誤治而延誤病情，隨著疾病發(fā)展，可見氣機(jī)升降失司，血液運(yùn)行不暢，致久郁化熱而耗傷營血，使清竅不得濡養(yǎng)；或因腎中精氣虧損，脾腎陽氣不充，而神無所養(yǎng)?！瓣幤疥柮兀衲酥巍?，本病患者多見精神難以自守、情緒低落、郁郁寡歡之象。本病又因氣機(jī)不暢，而火郁、血瘀、痰濁并見，諸癥繁雜，累及各臟。故卓越強(qiáng)調(diào)卒中后抑郁病機(jī)以臟腑氣血虛弱為本，以氣滯、血瘀、痰濁為標(biāo)，治療時(shí)應(yīng)注重顧護(hù)正氣，扶正以祛邪。臨床上扶陽與行氣并重，標(biāo)本兼顧。

2" 基于“木郁達(dá)之”探析卒中后抑郁治則治法

本病宜遵循“木郁達(dá)之”的治療原則。清代醫(yī)家林培琴《類證治裁·郁證》云：“七情內(nèi)起之郁，始而傷氣?！睂徸C求因，故有“治郁先治氣，調(diào)氣先治肝”之說。本病既見卒中遺留癥狀，又見郁病之情志不遂等癥，陽虛為本，且涉及肝、心、腦、脾、腎等多臟腑，治療時(shí)不應(yīng)拘泥于單一治法，應(yīng)辨證辨病合而論治。卓越繼承并發(fā)揚(yáng)“木郁達(dá)之”的理論思想診治卒中后抑郁，以疏肝解郁為著手點(diǎn)，兼顧多臟、平衡陰陽，效果卓著。

2.1" 疏肝解郁，平調(diào)氣血

縱觀本病發(fā)展全貌，肝氣郁結(jié)始終為本，疏肝解郁應(yīng)貫穿治療全程，治當(dāng)暢達(dá)氣機(jī)為先。卓越在臨證時(shí)常重用柴胡、陳皮、枳殼、香附、川芎等行氣開郁之品，方選柴胡疏肝散、逍遙散等劑，靈活變通。針刺時(shí)常選用合谷、太沖、肝俞等穴。柴胡味辛、苦，性微寒，歸肝、膽、肺經(jīng)，其性升散，為疏肝解郁之要藥?，F(xiàn)代藥理研究表明，柴胡中含有柴胡皂苷類、揮發(fā)油類等成分，具有抗抑郁、抗炎的作用^[9]。香附味辛、微甘、微苦，性平，歸肝、脾、三焦經(jīng)，功擅理氣解郁，屬氣中之血藥，川芎味辛，性溫，歸肝、膽、心包經(jīng)，活血兼以行氣，為血中氣藥，二藥合用，理氣活血，平調(diào)氣血。合谷、太沖分屬手陽明大腸經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)，為此二經(jīng)之原穴，合稱四關(guān)，具有平抑肝陽、調(diào)氣和血、疏經(jīng)通絡(luò)之功，為疏肝解郁之主穴?！峨y經(jīng)·六十六難》記載“五臟六腑有病，皆取其原”。故針刺四關(guān)可調(diào)整臟腑經(jīng)絡(luò)之虛實(shí)，且合谷主氣，太沖主血，二穴相配具調(diào)氣和血之效。

2.2" 兼顧多臟，厘清虛實(shí)

《素問·六節(jié)藏象論》云：“腎者，主蜇，封藏之本，精之處也?！敝酗L(fēng)患者隨著病情發(fā)展，腎精虧耗，水不涵木，損及肝陰而發(fā)肝腎兩虧；腎精不足還可導(dǎo)致肝血生化無源，引發(fā)肝之疏泄功能減退，肝氣郁結(jié)，故本病患者臨床多見情緒低落、焦慮失眠等癥。卒中后抑郁患者氣郁日久易累及多臟，臨證時(shí)應(yīng)厘清虛實(shí)、隨證治之。若患者肝氣郁結(jié)日久而化熱，可予丹皮、梔子等苦寒之品，以清熱涼血，瀉火除煩，方予丹梔逍遙散以疏肝健脾，兼清郁熱，亦可刺大陵清瀉心火，瀉中焦脾胃之熱；若見心腎不交而心煩失眠者，可予黃連與肉桂同用之交泰丸，黃連入心，肉桂入腎，寒熱并用，清心降火而使腎陽得復(fù)，亦可刺內(nèi)關(guān)、太溪、三陰交，以交通心腎、調(diào)補(bǔ)氣血；木旺乘土而見腹痛便溏者，當(dāng)合痛瀉要方，使脾健而肝柔，痛瀉自止，配合針刺大橫、脾俞以健脾祛濕?！夺樉拇蟪伞酚涊d“然而疾在胃腸，非藥餌不能以濟(jì)；在血脈，非針刺不能以及”。內(nèi)服湯藥，外用針刺，兼顧多臟、厘清虛實(shí)，以求內(nèi)外兼治而平調(diào)氣血。

2.3" 任督相配，平衡陰陽

六條陽經(jīng)均與督脈交會(huì)于大椎，督脈可調(diào)節(jié)陽經(jīng)氣血，總督全身諸陽，為陽脈之海；任脈為陰脈之海，統(tǒng)領(lǐng)一身之陰。故任督二脈相通，則陰陽自和。《傷寒論》記載“陰陽自和者，必自愈”。卓越治療本病時(shí)，常取百會(huì)、印堂、中脘、氣海、關(guān)元等為主穴通調(diào)患者一身陰陽。百會(huì)位于頭頂正中，可調(diào)節(jié)一身氣血陰陽平衡，具有通達(dá)全身陰陽脈絡(luò)的作用；印堂為足太陽膀胱經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、任脈三經(jīng)匯集之所，足太陽膀胱經(jīng)主人之陽氣，足陽明胃經(jīng)主人之氣血，任脈則主宰人體一身之陰，故印堂與人之陰陽氣血密切相關(guān)；中脘為胃募穴，又為八會(huì)穴之腑會(huì)，具有理氣寬胸、健脾開胃之功，可有效緩解患者腹脹滿、食欲欠佳等癥；氣海為人體先天元?dú)鈪R集之處，主一身之氣疾，既可行氣、又可補(bǔ)氣，《針灸資生經(jīng)》指出“氣海者，蓋人之元?dú)馑病保魂P(guān)元具有溫陽固托之功，與中脘、氣海配合，可達(dá)引氣歸元之效。對(duì)證屬虛寒的患者，針刺中脘、氣海、關(guān)元等穴時(shí)，可配合燒山火手法行針，亦可兼用艾條回旋灸之，以健運(yùn)中州而升發(fā)陽氣。燒山火是針刺復(fù)式補(bǔ)瀉手法之熱補(bǔ)法的代表，由徐疾、提插、捻轉(zhuǎn)、呼吸、開闔等法組合而成?！端貑枴め樈狻酚涊d“刺虛則實(shí)之者，針下熱也，氣實(shí)乃熱也”，指出可利用外界的刺激補(bǔ)充人體陽氣，臨床多以針下產(chǎn)生熱感為取效標(biāo)準(zhǔn)。

3" 病案舉例

患者，女，65歲。2024年11月21日初診。主訴：卒中后情緒低落，伴食欲減退3個(gè)月?，F(xiàn)病史：患者3個(gè)月前因腦梗死住院治療，經(jīng)治療癥狀改善后出院。出院后自覺生活能力明顯下降，情緒低落，心煩易怒，伴食欲減退。刻下見：情緒低落，胸悶少氣，偶感右脅脹痛，口干口苦，心煩易怒，自覺健忘，納差，食欲欠佳，眠尚可，二便尚調(diào)。舌質(zhì)淡，舌苔白，脈弦細(xì)。查體及相應(yīng)血液檢查未見明顯異常。漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）評(píng)分20分，抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）評(píng)分63分，四診合參，中醫(yī)辨病：郁證；中醫(yī)辨證：肝郁脾虛證。治法：疏肝調(diào)神，理氣健脾。處方：柴胡10g、陳皮10g、白芍15g、川芎10g、炒枳殼10g、醋香附10g、當(dāng)歸12g、炒白術(shù)12g、甘草10g。7劑，水煎服，每日1劑。配合針刺百會(huì)、印堂；氣海、關(guān)元、中脘以燒山火手法行針；針刺合谷（雙側(cè)）、太沖（雙側(cè)）交替以捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉手法行針。治療10日后，患者訴情緒較前平穩(wěn)，食欲漸復(fù)，但偶覺心煩，故基于原治療方案，針刺內(nèi)關(guān)、太溪、三陰交，交替以捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉手法行針，治療3周后患者精神狀態(tài)顯著好轉(zhuǎn)，生活積極性明顯提高。HAMD評(píng)分17分，SDS評(píng)分56分，后長期門診隨訪治療。

按語：本案患者卒中后出現(xiàn)典型情緒低落、心煩易怒等癥狀，屬中風(fēng)與郁病合病的范疇。患者因卒中住院治療后自覺生活能力明顯下降，故思慮過度，情緒低落，肝之疏泄功能失司，故見胸悶少氣、心煩易怒、偶感右脅脹痛等癥；患者年過六旬，陽氣日衰，臟腑功能下降，又因木旺而乘克脾土，則見納差、食欲欠佳；患者卒中后腦竅失養(yǎng)，故自覺健忘。結(jié)合舌脈，四診合參，證屬肝郁脾虛，根據(jù)“木郁達(dá)之”理論，治當(dāng)疏肝調(diào)神，理氣健脾。故初診時(shí)以柴胡疏肝散為主方，加當(dāng)歸、白術(shù)。方中柴胡為君，苦辛而入肝膽，暢達(dá)肝氣之郁結(jié)^[10]；香附、川芎行氣活血以助柴胡開郁止痛；陳皮、枳殼行氣健脾；白芍養(yǎng)血柔肝，佐助柴胡養(yǎng)肝體、利肝用；當(dāng)歸養(yǎng)血和血，為血中氣藥；白術(shù)健脾實(shí)土以御木乘；甘草調(diào)和諸藥，共奏疏肝健脾之功?？诜幣浜厢槾蹋鰪?qiáng)療效。取百會(huì)、印堂醒腦調(diào)神；針刺氣海、關(guān)元、中脘固本補(bǔ)中，引氣歸元；取合谷、太沖，即開四關(guān)，疏肝通絡(luò)；復(fù)診時(shí)，加刺內(nèi)關(guān)、太溪、三陰交以交通心腎，滋陰除煩。

4" 小結(jié)

卒中后抑郁是卒中后常見并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，損害患者的身心健康。卓越從“木郁達(dá)之”理論出發(fā)論治卒中后抑郁，標(biāo)本兼顧，創(chuàng)新性構(gòu)建“疏調(diào)氣機(jī)–調(diào)和臟腑–平衡陰陽”三位一體的治療體系，注重以疏肝解郁為著手點(diǎn)，靈活運(yùn)用口服中藥湯劑及穴位針刺治療等手段，諸法并用，通過藥物歸經(jīng)與經(jīng)絡(luò)調(diào)控的雙重作用，平衡陰陽，調(diào)暢人體氣機(jī)，恢復(fù)臟腑功能，臨床療效顯著。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2025–03–06）

（修回日期：2025–06–14）

基金項(xiàng)目：吉林省科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目（20230204019YY）

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