朱迅：高回報依賴健全的支付體系

7月1日，國家醫(yī)保局等聯(lián)合發(fā)布《支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》（以下簡稱《若干措施》），從支持創(chuàng)新藥進(jìn)入醫(yī)保和商保創(chuàng)新藥品目錄等五方面提出16條措施，予以創(chuàng)新藥全方位護(hù)航。

據(jù)國家醫(yī)保局公布的數(shù)據(jù)，去年中國藥企完成超過90筆海外授權(quán)交易，總金額超過500億美元。2018年以來，共149種創(chuàng)新藥通過談判等方式納入醫(yī)保目錄。在創(chuàng)新藥研發(fā)投入持續(xù)攀升、成果頻出的當(dāng)下，支付體系薄弱與價格困境卻嚴(yán)重制約著中國創(chuàng)新藥的可持續(xù)發(fā)展。

近日，圍繞創(chuàng)新藥發(fā)展的一系列問題，原國家藥品審評專家、吉林大學(xué)教授朱迅接受了《中國新聞周刊》的專訪。

“沒有合理回報，創(chuàng)新是無源之水”

《中國新聞周刊》：你強(qiáng)調(diào)支付體系是創(chuàng)新藥發(fā)展的關(guān)鍵。能否具體闡述中國當(dāng)前的創(chuàng)新藥支付體系與創(chuàng)新藥需求間的落差？

朱迅：2015年以前，以美國為主的發(fā)達(dá)國家研制成功了全球90％以上的新藥。歐美國家之所以取得巨大成功，在于其良好的制度保障。一是嚴(yán)格的市場準(zhǔn)入和監(jiān)管，即科學(xué)、規(guī)范、透明、穩(wěn)定的監(jiān)管政策；二是嚴(yán)格的知識產(chǎn)權(quán)保護(hù)；三是健全的醫(yī)保支付體系；四是寬松的多層次融資體系，包括種子基金、私募股權(quán)基金、IPO市場以及活躍的產(chǎn)業(yè)資本收購兼并。

沒有合理的價值回報，創(chuàng)新就是無源之水。創(chuàng)新藥研發(fā)通常具有高風(fēng)險、高投入、周期長及高度不確定等特征。高回報的實現(xiàn)很大程度上依賴于健全的支付體系。

相比而言，近幾年，國內(nèi)醫(yī)保整體預(yù)算沒有明顯增長，而內(nèi)部支出結(jié)構(gòu)卻在變化：藥品支付占比下降，服務(wù)支出占比上升。據(jù)國家醫(yī)保局的公開數(shù)據(jù)，2018—2023年，國家醫(yī)保談判新增446個藥品，涵蓋絕大部分新藥，支付總額僅3400多億元，年均不足100億美元。這一數(shù)字是什么概念？美國一款重磅創(chuàng)新藥年銷售額就能超200億美元，而我們這區(qū)區(qū)百億美元要分?jǐn)偨o幾百種藥品。

價格鴻溝也不容忽視。我們現(xiàn)在是用全世界最嚴(yán)格的監(jiān)管體系，但賣的卻是“白菜價”。同一款創(chuàng)新藥，中美價差動輒十倍、二十倍，甚至四五十倍。君實生物的抗腫瘤藥PD-1，中國市場和美國市場的藥價相差30多倍。

支付不足疊加價格壓制，直接導(dǎo)致即便國內(nèi)領(lǐng)先的創(chuàng)新藥企業(yè)，也沒有從“成本中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤袄麧欀行摹?。信達(dá)生物是國內(nèi)創(chuàng)新藥銷售額最高的公司之一，年銷售額80多億元，但仍難覆蓋研發(fā)投入。百濟(jì)神州年銷售超30億美元，其主要收入來自美國市場，但依然虧損。

所以，現(xiàn)在很多公司干脆去做海外商務(wù)拓展（BD）業(yè)務(wù)，即把新藥的研發(fā)管線授權(quán)給其他公司。但這也意味著中國過去十幾年的創(chuàng)新藥積累，會出現(xiàn)斷檔。很多生物科技公司，甚至一些大型制藥企業(yè)，紛紛將其在國內(nèi)孵化的早期項目轉(zhuǎn)讓給海外公司。這勢必一定程度上影響中國在生物醫(yī)藥創(chuàng)新領(lǐng)域做強(qiáng)做大。

《中國新聞周刊》：國家醫(yī)保局作為創(chuàng)新藥支付體系的核心管理者，該如何破解這一困局？你如何看待當(dāng)前的政策方向？

朱迅：國家醫(yī)保局常面臨預(yù)算壓力，因為國家對其支出總額有控制的“杠杠”。目前，醫(yī)保資金面臨的是“一桌客”的標(biāo)準(zhǔn)，卻要承擔(dān)“五桌客”的需求——治療腫瘤重疾的藥如帝王蟹，慢性病新藥如鮑魚海參，還有兒童藥、急救藥等“大排檔”的負(fù)擔(dān)。預(yù)算當(dāng)然吃緊。醫(yī)保局應(yīng)積極尋求其他解決路徑。如果覺得自身權(quán)限不足，完全可以尋求更廣渠道的助力、更高層面的支持。

在美國，其國家醫(yī)保并非投入最多，但依靠合理的制度和開放的環(huán)境，吸引了全球諸多大型藥企。比如，德國的默克、英國的阿斯利康、法國的賽諾菲、瑞士的諾華和丹麥的諾和諾德等。

創(chuàng)新藥本身的目標(biāo)并不是讓所有人都能用上，而是面向特定適應(yīng)證和臨床需求的患者；而醫(yī)保局的目標(biāo)是讓盡可能多的人用上便宜的藥，這兩個邏輯是錯位的?！度舾纱胧诽岬胶芏鄡?nèi)容，目前還缺乏足夠的具體落地措施。

“商保只能起補(bǔ)充作用”

《中國新聞周刊》：讓更多人用上便宜藥，在仿制藥領(lǐng)域是合理的。對高投入、高風(fēng)險的創(chuàng)新藥來說，如果價格也被強(qiáng)行壓低，會不會影響整個行業(yè)的發(fā)展？你怎么看待創(chuàng)新藥的定價機(jī)制？

朱迅：創(chuàng)新藥和仿制藥的定價邏輯本質(zhì)上完全不同。創(chuàng)新藥的研發(fā)周期長、失敗率高。如果一開始就把價格壓得過低，整個創(chuàng)新鏈條就斷了：企業(yè)難以盈利，資本就不會再投入，最終導(dǎo)致創(chuàng)新投入萎縮。仿制藥是對已有成熟藥品的復(fù)制，成本結(jié)構(gòu)清晰、競爭充分，價格自然會往下走。如果用同一套價格體系要求兩者，實際上是扼殺創(chuàng)新。

最近有些藥企通過BD交易獲得了一些現(xiàn)金流，短期看似緩解了資金壓力。但這只是一次性的交易，不能帶來持續(xù)的盈利能力，二級市場的投資人也分不到紅利。更關(guān)鍵的是，如果把最有潛力的新藥都賣出去，自己公司反而變得沒什么價值。

人類面臨的真正剛性需求不多，藥品是其中之一。這需要給出合適的補(bǔ)償機(jī)制，即創(chuàng)新藥須自主定價。在美國，由美國醫(yī)療保險與醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心（CMS）或其他相關(guān)機(jī)構(gòu)組織的藥品定價聽證會，常被外界誤解為一種壓低價格的手段。實際上，聽證的過程往往有助于創(chuàng)新藥的價值和臨床剛需被廣泛理解和認(rèn)可，最終可能促成更為合理的價格，甚至出現(xiàn)價格上調(diào)的情況。

《中國新聞周刊》：《若干措施》中提出鼓勵商業(yè)健康保險擴(kuò)大創(chuàng)新藥投資規(guī)模、增設(shè)商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄等。如何看待商業(yè)保險在創(chuàng)新藥支付中的角色和作用？

朱迅：商保從本質(zhì)上看，只能起到補(bǔ)充作用，而不是終極解決方案。畢竟，商保是營利性的。但從更廣闊的格局看，發(fā)展商保是必要的，而且，其應(yīng)當(dāng)與創(chuàng)新藥發(fā)展同步。當(dāng)前國內(nèi)的商保，很多以融資為目的，偏離了保障本質(zhì)。

當(dāng)前，市場建設(shè)才剛剛起步，列出創(chuàng)新藥商保目錄只是第一步。后續(xù)如何落地、規(guī)范才是關(guān)鍵。商保創(chuàng)新藥目錄將涉及藥品選擇、定價、運營成本分?jǐn)偟榷嘀丨h(huán)節(jié)。保險公司要盈利，一旦系統(tǒng)設(shè)計不夠嚴(yán)謹(jǐn)，就容易走樣。

更重要的是，創(chuàng)新藥幾乎是處方藥，如果不進(jìn)醫(yī)保，就難以進(jìn)入醫(yī)院渠道。即便建立了商保目錄，藥企仍會千方百計擠進(jìn)醫(yī)保，以獲得更穩(wěn)定的市場準(zhǔn)入。由此可見，應(yīng)從根本上理順支付機(jī)制和醫(yī)院準(zhǔn)入路徑，真正解決創(chuàng)新藥可及性的問題。

“不能只做跟隨者”

《中國新聞周刊》：有人認(rèn)為仿制藥便宜、實用，模仿（Me Too）藥、快速跟進(jìn)（Fast Follow）藥也能解決不少問題。為何中國還要大力發(fā)展源頭創(chuàng)新藥？

朱迅：國內(nèi)藥品大致分三類。第一類是仿制藥，一定要保證價格低廉且質(zhì)量過關(guān)，這是從10到100；第二類是在國際最新品種基礎(chǔ)上小幅改進(jìn)的藥物，包括Me Too和Fast Follow藥物，這是從1到10；還有一類是源頭創(chuàng)新藥，應(yīng)滿足當(dāng)前未滿足的臨床需要，即從0到1。

仿制藥是國內(nèi)制藥的基本盤，Me Too和Fast Follow藥物是國內(nèi)制藥的加強(qiáng)盤。但中國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)如果只做仿制或小改，就只能“跟跑”。中國人口基數(shù)大、疾病譜復(fù)雜多樣且在不斷變化，不能總依賴進(jìn)口或模仿來填補(bǔ)需求缺口。比如，新冠疫情時期，國內(nèi)主要使用的還只是布洛芬、對乙酰氨基酚等傳統(tǒng)退燒藥，真正有效的創(chuàng)新抗病毒藥物就非常少。

另外，藥物更新有其獨特規(guī)律。一方面，藥品專利到期后，藥價驟降，企業(yè)難以在同一化合物上再次改進(jìn)，獲得高額回報；另一方面，藥物長期使用后，會出現(xiàn)耐藥問題，就需研究新品種。胃酸過多的治療便是例證：從第一代的西咪替丁，到更安全的雷尼替丁，再到如今更有效的質(zhì)子泵抑制劑，每一代藥物都在療效與安全性上實現(xiàn)了升級?？股仡I(lǐng)域也經(jīng)歷了類似“接力”過程。

《中國新聞周刊》：當(dāng)前國內(nèi)創(chuàng)新藥投資和研發(fā)，為何會出現(xiàn)脫離臨床真實需求的現(xiàn)象？

朱迅：不少企業(yè)選擇研發(fā)方向時，更多考慮的是市場體量、投資人偏好和快速變現(xiàn)的可能性，而不是從臨床一線的“痛點”出發(fā)。

為什么會出現(xiàn)這種現(xiàn)象？一方面，當(dāng)前，國內(nèi)的科研基礎(chǔ)和技術(shù)能力，還沒發(fā)展到解決很多難題的階段；另一方面，中國的專利保護(hù)體系還不夠健全，企業(yè)即使投入大量資源做出創(chuàng)新成果，也可能因價格機(jī)制或仿制競爭使得收益迅速被“稀釋”。這些壓力讓很多企業(yè)不敢、不愿選擇真正冷門但重要的領(lǐng)域，而是扎堆PD-1、腫瘤免疫等已被驗證過、容易融資的方向。

腫瘤藥為什么大家都愿意做？除了臨床需求巨大外，還有一個更實際的因素：中國癌癥患者家庭愿意傾其所有治療，哪怕“死馬當(dāng)活馬醫(yī)”。相比之下，糖尿病、高血壓、自身免疫等慢性病，患者很多時候?qū)r格極為敏感，寧愿不治或者斷斷續(xù)續(xù)吃藥。

國外對這類問題已有比較成熟的應(yīng)對機(jī)制。比如“孤兒藥”制度，不但允許這類藥品享有更高定價權(quán)，還會提供稅收減免、獲得市場獨占期等支持，甚至獎勵“孤兒藥”公司可市場流通的“審評優(yōu)先券”。中國也需建立起一整套更有前瞻性的創(chuàng)新藥支持政策，提供多維度支持。

“缺的是行業(yè)資本”

《中國新聞周刊》：面對創(chuàng)新藥的支付與定價困境，國家層面最迫切的改革是什么？

朱迅：中國目前在醫(yī)療健康領(lǐng)域的投入占GDP的比重只有6％多，遠(yuǎn)低于合理水平（9％—10％）。

整體上看，創(chuàng)新藥發(fā)展，需要“三個基本”和“一個助力”?！叭齻€基本”包括建立科學(xué)、規(guī)范、穩(wěn)定、透明的監(jiān)管體系，加強(qiáng)創(chuàng)新藥的知識產(chǎn)權(quán)保護(hù)，以及適當(dāng)?shù)膭?chuàng)新藥醫(yī)保支付體系?！耙粋€助力”，即資本市場的支持。

對于創(chuàng)新藥的支付與定價困境，我有三點建議：一是探索國企分紅定向投入。國有企業(yè)，無論是國家級還是省級的，理論上是全民所有。除了納稅，其分紅應(yīng)更多回饋社會公共領(lǐng)域。能否規(guī)定從國企分紅中劃出一定比例，專門用于補(bǔ)充醫(yī)療保險基金？

二是大幅增加國家財政對創(chuàng)新藥支付的資金投入。目前，國家醫(yī)保一年投入創(chuàng)新藥支付七八百億元，我認(rèn)為完全可以翻一番，達(dá)到1500億左右。這對整個創(chuàng)新藥行業(yè)將是“強(qiáng)心針”，能真正對行業(yè)產(chǎn)生影響力。

三是釋放地方經(jīng)濟(jì)活力，有針對性地支持本土藥企?，F(xiàn)在的問題是，國家層面不愿多花錢，地方政府又被卡住了資金支持的路，結(jié)果就是夾在中間的企業(yè)得不到實質(zhì)性支持。

《中國新聞周刊》：你提到釋放地方活力，具體如何操作？如何規(guī)避潛在風(fēng)險？

朱迅：核心是國家層面松綁，對創(chuàng)新藥銷售給予一定比例的退稅或財政補(bǔ)貼，允許并鼓勵江蘇、廣東、上海、北京等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)省市，先進(jìn)行突破性試點。具體方式可借鑒已成功的電動車補(bǔ)貼模式。例如，地方政府直接按本地藥企創(chuàng)新藥銷售額的一定比例給予財政補(bǔ)貼。

不過，這種做法的主要障礙在于，國家醫(yī)保局明令禁止地方政府設(shè)立自己的藥品醫(yī)保目錄。我并非主張設(shè)地方醫(yī)保目錄，而是建議通過上述方式直接給創(chuàng)新藥企補(bǔ)貼。這樣做，能顯著改善本地藥企現(xiàn)金流。

這樣做也可能帶來風(fēng)險，可能加劇地方保護(hù)主義，但只要補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)基于公開透明的銷售額，并輔以嚴(yán)格審計，可以有效控制風(fēng)險。

《中國新聞周刊》：去年以來，大型國企頻頻出手收購國內(nèi)醫(yī)藥企業(yè)，對此，你怎么看？今年6月，中國證監(jiān)會主席吳清宣布，將在科創(chuàng)板重啟未盈利企業(yè)第五套上市標(biāo)準(zhǔn)。在醫(yī)藥領(lǐng)域，國內(nèi)的資本市場現(xiàn)狀如何？

朱迅：一些國資企業(yè)，如果有大量資金，可投資中國這十幾年來在醫(yī)藥領(lǐng)域涌現(xiàn)出來的中小型創(chuàng)新型企業(yè)。像那些已在18A（即港交所的一個特殊通道，允許尚未盈利的生物科技公司上市融資）、科創(chuàng)板上市的公司，一家投入五億，即便投資三五十家公司，加起來也就一百多億元。在這些企業(yè)中成為重要股東，還能帶動中國創(chuàng)新藥企走出去。

在醫(yī)藥領(lǐng)域，我對香港市場的中長期前景并不樂觀。許多18A公司上市后，股價持續(xù)低于發(fā)行價，融資規(guī)模也越來越小，業(yè)內(nèi)戲稱為“丐版IPO”?？珊芏喙具€要去香港，因為不上市根本活不下去。生物科技公司不是有個股票代碼、藥品獲批就算成功，而是產(chǎn)品真正能在市場上有銷售額、有市場占有率。

在生物醫(yī)藥領(lǐng)域中國缺的是行業(yè)資本，無論港股還是A股，都是這樣。納斯達(dá)克為什么成功？因為它背后每年有1500億到2000億美元的行業(yè)資本，它們會去買項目、買公司，真正推動行業(yè)發(fā)展。但中國這類資本非常稀缺。

創(chuàng)新藥領(lǐng)域，本應(yīng)支持早期研發(fā)的天使資金和種子基金大多由政府主導(dǎo)，但目的偏向招商引資、資產(chǎn)保值增值，這與真正的風(fēng)險投資邏輯是矛盾的。中國的監(jiān)管制度是全球最嚴(yán)之一，這種“高要求+低回報”的模式，使得很多藥企不愿投入長期研發(fā)。

雖然國家和行業(yè)層面都在呼吁耐心資本，但很多資本仍追逐短期回報。前幾年，中國醫(yī)藥領(lǐng)域資本市場快速發(fā)展的原因，主要是科創(chuàng)板第五套標(biāo)準(zhǔn)和港股18A制度，借此上市的醫(yī)藥企業(yè)重點追求的是快速上市變現(xiàn)的機(jī)會。

《中國新聞周刊》：出海被寄予厚望，國家應(yīng)如何系統(tǒng)性助力中國創(chuàng)新藥打開國際市場？

朱迅：僅靠企業(yè)單打獨斗，出海極其艱難。有些國內(nèi)藥企確實靠自身努力把個別產(chǎn)品打入國際市場，但這并不能從根本上解決中國藥品“從中國消費到中國制造，再到中國創(chuàng)造”的問題。

百濟(jì)神州是目前全球生物醫(yī)藥領(lǐng)域唯一同時在美國、中國香港和內(nèi)地三大市場上市的企業(yè)。這些年，百濟(jì)神州的發(fā)展完全靠資本市場的“輸血”支撐起來。雖然其年銷售額已接近40億美元，但縱觀全球營收額排名前二十的制藥巨頭，不少年銷售額都是幾百億美元起步，它們不是靠融資推動研發(fā)，而是靠自身銷售收入和利潤持續(xù)反哺創(chuàng)新。這說明，中國的創(chuàng)新藥企要真正走出去，還有很長的路要走。

如果中國藥企要出海，國家層面須出手。比如，借助“一帶一路”國際合作高峰論壇的機(jī)遇，舉辦高規(guī)格“一帶一路”國際醫(yī)藥合作分會?！耙粠б宦贰毖鼐€很多國家，缺乏當(dāng)前發(fā)達(dá)國家市場上的創(chuàng)新藥與優(yōu)質(zhì)藥品，或只能從歐美高價進(jìn)口，用于少數(shù)人?？煽紤]在生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)基礎(chǔ)雄厚的省份，舉辦上述分會，邀請這些國家醫(yī)藥領(lǐng)域的關(guān)鍵決策者，實地參觀考察中國的生物醫(yī)藥企業(yè)，打破他們對中國藥品“落后”的刻板印象。這可能會打開中國創(chuàng)新藥出海的新局面。

這一過程中，亟須破解的關(guān)鍵問題是前置審批的壁壘，這已成為國內(nèi)創(chuàng)新藥進(jìn)入“一帶一路”沿線國家時，普遍面臨的難題。如果國家層面主動開展協(xié)調(diào)工作，借助雙邊或多邊合作機(jī)制推動藥品準(zhǔn)入政策的優(yōu)化，相信不少國家，確實可能對中國藥品給予一定程度的審批豁免。

《中國新聞周刊》：你對加快中國醫(yī)藥創(chuàng)新的發(fā)展還有什么建議？

朱迅：除了各項制度性保障外，建議國家加大多層次資本市場體系的構(gòu)建，重點破解資本對創(chuàng)新藥投資高不確定性及退出難題。一方面，要持續(xù)推進(jìn)并優(yōu)化未盈利醫(yī)藥企業(yè)上市渠道，并為企業(yè)收購兼并提供政策支持；另一方面，要加強(qiáng)新藥審評速度，完善新藥上市后的市場準(zhǔn)入機(jī)制。

當(dāng)前，全球醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展的新趨勢為中國提供了良好機(jī)遇。未來十年，中國將完成醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的全方位重構(gòu)。相信在不斷完善的政策引領(lǐng)下，國內(nèi)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的核心競爭力將越來越強(qiáng)。