SMAS層下鈍針注射結(jié)合局部骨膜上銳針點(diǎn)狀注射技術(shù)在透明質(zhì)酸鈉注射隆鼻術(shù)中的應(yīng)用

[摘要]目的：探討“雙平面”（SMAS層下鈍針注射結(jié)合局部骨膜上銳針點(diǎn)狀注射）技術(shù)在透明質(zhì)酸鈉注射隆鼻術(shù)中的臨床效果以及安全性。方法：選取2018年1月-2022年2月收治的非手術(shù)隆鼻的輕度鼻外形不佳就醫(yī)者90例，按照“單平面”“雙平面”“多平面”技術(shù)分為三組（每組各30例），行透明質(zhì)酸鈉注射隆鼻術(shù)。評(píng)價(jià)術(shù)后效果，觀察并發(fā)癥發(fā)生情況，并采用視覺(jué)模擬評(píng)分（Visual analogue scale，VAS）對(duì)就醫(yī)者進(jìn)行疼痛評(píng)分，采用鼻整形結(jié)局評(píng)估量表（Rhinoplasty outcome evaluation，ROE）進(jìn)行手術(shù)效果評(píng)價(jià)。結(jié)果：術(shù)后隨訪4～11個(gè)月，所有就醫(yī)者術(shù)后均未出現(xiàn)栓塞、血腫、硬結(jié)、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。三組就醫(yī)者疼痛評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。單平面組手術(shù)前后ROE評(píng)分差值為（6.33±1.56）分；雙平面組為（8.60±1.61）分；多平面組為（6.80±1.71）分。單平面組ROE評(píng)分較雙平面組低（t=5.536，P＜0.001），多平面組ROE評(píng)分差值較雙平面組低（t=4.197，P＜0.001）。結(jié)論：“雙平面”透明質(zhì)酸鈉注射隆鼻術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低，安全性高，術(shù)后效果較好。該技術(shù)尤其適用于輕度鼻外形不佳，鼻尖高度尚可、鼻背部低平、預(yù)期不高、不想行開(kāi)放手術(shù)，希望損傷小、恢復(fù)快的就醫(yī)者，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]透明質(zhì)酸鈉；注射；SMAS層下鈍針注射；骨膜上銳針點(diǎn)狀注射；隆鼻術(shù)；安全性

[中圖分類號(hào)]R765.9" " [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A" " [文章編號(hào)]1008-6455（2025）07-0078-04

Application of SMAS Layer Blunt Needle Injection Combined with Local Supraperiosteal Point Sharp Needle Injection Technique in Rhinoplasty with Hyaluronic Acid

HU Guoqiang1， ZHANG Tianqi2， WU Wenhuan3， CHEN Hao2， FU Qiuyue2， ZHANG Shan2，

HUANG Jinlong2， CHEN Gang2

（ 1.Wuxi Xingxin Medical Beauty Clinic， Wuxi 214044， Jiangsu， China; 2.Department of Plastic Surgery，Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine， Nanjing 210000， Jiangsu， China; 3.NanJing Huamei aesthetic hospital， Nanjing 210000， Jiangsu， Cjhina ）

Abstract： Objective To investigate the clinical effect and safety of \"dual-plane\" （SMAS layer blunt needle injection combined with local supraperiosteal point sharp needle injection） technique in hyaluronic acid injection rhinoplasty. Methods" A total of 90 patients with mild nasal shape discomfort who underwent non-surgical rhinoplasty from January 2018 to February 2022 were selected and divided into three groups （30 cases in each group） according to the \"single plane\"， \"double plane\" and \"multiple plane\" techniques， and sodium hyaluronate injection rhinoplasty was performed. To evaluate the postoperative effect， observe the occurrence of complications， and use the Visual analogue scale （VAS） to score the pain of patients seeking medical treatment， and use the Rhinoplasty outcome evaluation （ROE） scale to evaluate the surgical effect. Results" The patients were followed up for 4 to 11 months after the operation. None of the patients had serious complications such as embolism， hematoma， induration or infection after the operation. There was no statistically significant difference in pain scores among the three groups of patients seeking medical treatment （P＞0.05）. The difference in ROE scores before and after the operation in the single-plane group was （6.33±1.56） points. The score of the biplane group was （8.60±1.61） points. The multiplane group was （6.80±1.71） points. The ROE score of the single-plane group was lower than that of the double-plane group （t=5.536， P＜0.001）， and the difference in ROE scores of the multi-plane group was lower than that of the double-plane group （t=4.197， P＜0.001）. Conclusion" \"dual-plane\" hyaluronic acid injection augmentation rhinoplasty has the advantages of low complication rate， high safety and good postoperative effect. It is especially suitable for patients with mild nasal deformity， moderate nasal tip height， low and flat nasal dorsum，low expectation，who do not want to perform open surgery， and hope to have small injury and rapid recovery. It is worthy of popularization and application.

Key words： hyaluronic acid; injection; blunt needle injection under the SMAS layer; point-like injection with sharp needles on the periosteum; augmentation rhinoplasty; security

鼻子位于面部正中，對(duì)整個(gè)面部審美具有核心影響力。大部分亞洲人鼻背寬大低矮，鼻尖高度不足，整個(gè)鼻子突出度不夠，有些還存在駝峰鼻等問(wèn)題。據(jù)國(guó)際美容整形外科學(xué)會(huì)（ISAPS）統(tǒng)計(jì)，鼻整形人數(shù)占所有整形手術(shù)前五。透明質(zhì)酸鈉注射隆鼻以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、效果可逆、術(shù)后外形自然，越來(lái)越受到就醫(yī)者的青睞。但是鼻部血管豐富，皮膚較薄，注射不當(dāng)會(huì)出現(xiàn)鼻背變寬、鼻背透光、血腫、硬結(jié)、感染、栓塞等并發(fā)癥。如何降低并發(fā)癥的發(fā)生是臨床研究的重點(diǎn)。2018年1月-2022年2月，筆者醫(yī)院采用“雙平面”（SMAS層下鈍針注射結(jié)合局部骨膜上點(diǎn)狀注射）注射技術(shù)對(duì)鼻部輕度外形不佳者進(jìn)行透明質(zhì)酸鈉注射隆鼻，獲得了良好的美學(xué)效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1" 資料和方法

1.1 一般資料：本組共90例就醫(yī)者，每組30例，均為女性，年齡18～45歲，三組年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)前所有就醫(yī)者均簽署手術(shù)知情同意書(shū)。注射材料：瑞藍(lán)2號(hào)（Restylane；瑞典Q-Med公司），1.0 ml/支，每1.0 ml含20 mg透明質(zhì)酸鈉凝膠。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：輕度鼻部外形不佳（如：輕度駝峰鼻、輕度塌鼻）要求行透明質(zhì)酸鈉隆鼻術(shù)者。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的鼻部外形不佳者（如：中重度的駝峰鼻、嚴(yán)重偏斜、朝天鼻、鼻翼退縮）；有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病者；局部皮膚感染不適宜注射者；妊娠期及哺乳期者；術(shù)前常規(guī)檢查異常者；無(wú)法配合隨診者；鼻修復(fù)的就醫(yī)者；期望值過(guò)高的就醫(yī)者。

1.2 方法

1.2.1 注射前準(zhǔn)備：術(shù)前對(duì)就醫(yī)者行標(biāo)準(zhǔn)化拍照，包括正位、45°斜位、仰頭位。與就醫(yī)者充分溝通，告知就醫(yī)者手術(shù)能夠達(dá)到的效果，鼻背因?yàn)槭枪切灾?，填充易出效果，而鼻尖骨性支撐弱，皮下軟組織致密容量有限，且填充量過(guò)多容易造成變寬，因此注射量不宜過(guò)大，抬高幅度非常有限。告知就醫(yī)者可能存在的并發(fā)癥及處理措施以及術(shù)后注意事項(xiàng)。術(shù)前30 min鼻部注射區(qū)域敷5%利多卡因乳膏同時(shí)行冰敷。麻藥清洗后，根據(jù)三庭五眼等美學(xué)比例，結(jié)合就醫(yī)者要求和自身?xiàng)l件確定鼻根起點(diǎn)以及需要改善的部位并進(jìn)行標(biāo)記。注射區(qū)域碘伏消毒3遍。

1.2.2 注射操作

1.2.2.1 局部浸潤(rùn)麻醉：采用含1∶20萬(wàn)腎上腺素的0.5%利多卡因?qū)ψ⑸鋮^(qū)域進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。操作步驟：在鼻尖下小葉正中點(diǎn)以30G針頭注射約0.1 ml利多卡因作為穿刺點(diǎn)，22G銳針穿刺點(diǎn)破皮后，換25G鈍針從穿刺點(diǎn)進(jìn)針，于兩側(cè)大翼軟骨間沿鼻背SMAS層向上邊注射邊進(jìn)針直至設(shè)計(jì)的鼻根起點(diǎn)。需要進(jìn)行鼻小柱、鼻唇角調(diào)整的在同一穿刺點(diǎn)，25G鈍針朝鼻棘方向沿鼻小柱正中邊進(jìn)針邊注射麻藥。麻醉藥注射用于模擬術(shù)后形態(tài)，一般鼻背0.5～0.8 ml，鼻小柱0.1～0.2 ml，鼻棘0.2～0.5 ml，具體用量根據(jù)個(gè)人而定。約10 min麻醉藥充分吸收再行透明質(zhì)酸鈉注射。為防止因麻醉造成層次不清，鼻背注射麻醉藥后鈍針可在SMAS層下停留。

1.2.2.2 鼻尖、鼻小柱、鼻唇角注射方法：⑴鼻尖：注射層次位于下外側(cè)軟骨中間腳骨膜上，依據(jù)就醫(yī)者的審美需求27G銳針行單點(diǎn)或者雙點(diǎn)注射，尤其注重突出鼻尖表現(xiàn)點(diǎn)，量控制在0.1～0.2 ml。⑵鼻小柱：27G銳針鼻尖下小葉穿刺點(diǎn)垂直于鼻小柱平面進(jìn)針，向內(nèi)5 mm，然后90°向下刺入，邊退邊注射，注射量約為0.1～0.2 ml。進(jìn)針5 mm既可以避開(kāi)走行于皮膚和內(nèi)側(cè)腳軟骨之間的鼻小柱動(dòng)脈，也可以避免進(jìn)針過(guò)深，越過(guò)內(nèi)側(cè)腳到達(dá)膜性鼻中隔，注射量過(guò)大導(dǎo)致鼻腔縮小，呼吸困難。注射時(shí)應(yīng)用手指捏住鼻小柱感受注射體積的改變。同樣需觀察鼻小柱是否偏曲，并及時(shí)調(diào)整。⑶鼻唇角：用27G銳針從鼻小柱和人中交界處刺入，直到鼻棘的骨膜層上，注射量0.2～0.5 ml。亞洲人的鼻唇角90°～95°較為合適。

1.2.2.3 鼻背“雙平面”注射方法：⑴SMAS層下：25G鈍針鼻尖下小葉進(jìn)針，穿過(guò)中間腳穹隆間，潛行至鼻根。醫(yī)師的左手拇指和食指固定在鼻背兩側(cè)，以確定注射部位以及限制填充范圍，邊退邊注射。⑵骨膜上：27G銳針深至骨膜上，點(diǎn)狀注射局部調(diào)整。⑶SMAS層下及骨膜上注射總量同麻藥注射模擬量，比例一般為1∶1。SMAS層下及骨膜上注射量比例一般為1∶2。注射總量在0.5～0.8 ml（平均0.62 ml）。術(shù)后輕捏塑形。

1.2.2.4 鼻背“單平面”注射方法：采取單純骨膜上銳針單點(diǎn)注射，總注射量為0.5～0.8 ml（平均0.59 ml）。

1.2.2.5 鼻背“多平面”注射方法：采取銳針結(jié)合鈍針注射，注射0.5～0.8 ml（平均0.63 ml），皮下∶SMAS下層∶骨膜層=1∶1∶2。

注射時(shí)隨時(shí)觀察就醫(yī)者反應(yīng)及皮膚狀況。注射完后手法擠壓按摩塑形，局部進(jìn)針點(diǎn)涂抹妥布霉素眼藥膏，術(shù)后冰敷10 min。囑就醫(yī)者24 h注射區(qū)禁止碰水，1周內(nèi)避免碰撞，隨時(shí)關(guān)注局部皮膚情況及其他反應(yīng)，若出現(xiàn)皮膚花斑樣改變、視力模糊，甚至視野缺失等情況及時(shí)就診。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 鼻整形結(jié)局評(píng)估量表評(píng)分：療效評(píng)估隨訪時(shí)，進(jìn)行面部標(biāo)準(zhǔn)化拍照。觀察鼻部形態(tài)是否自然、過(guò)渡是否平滑以及鼻背變寬、鼻背透光等情況。就醫(yī)者于術(shù)前、術(shù)后獨(dú)立完成鼻整形結(jié)局評(píng)估量表（ROE）[1]，見(jiàn)表1。

1.3.2 安全性評(píng)估：觀察栓塞、血腫、硬結(jié)、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.3.3 疼痛程度評(píng)估：用0～10視覺(jué)模擬評(píng)分（Visual analogue scale，VAS）描述疼痛的程度?；镜姆椒ㄊ鞘褂靡粭l長(zhǎng)約10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個(gè)刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無(wú)痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（xˉ±s）的形式表示，組間符合正態(tài)分布的采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果：90例就醫(yī)者術(shù)后隨訪4～11個(gè)月，術(shù)后鼻背、鼻尖均明顯抬高，鼻部形態(tài)均明顯改善，外形立體、自然，過(guò)渡平滑。術(shù)后均未出現(xiàn)栓塞、血腫、硬結(jié)、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后輕度脹痛及出血均能在冰敷后24 h內(nèi)緩解。

2.2 三組疼痛評(píng)分比較：?jiǎn)纹矫娼M就醫(yī)者疼痛評(píng)分（1.17±0.70）分，雙平面組就醫(yī)者疼痛評(píng)分（1.40±0.89）分，多平面組就醫(yī)者疼痛評(píng)分（1.53±0.97）分。單平面組就醫(yī)者疼痛評(píng)分較“雙平面組”就醫(yī)者疼痛評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=1.264，P=0.206）；“多平面組”就醫(yī)者疼痛評(píng)分較“雙平面組”就醫(yī)者疼痛評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.436，P =0.663）。

2.3 鼻整形結(jié)局評(píng)估量表（ROE）術(shù)前術(shù)后評(píng)分比較：?jiǎn)纹矫娼M手術(shù)前后ROE評(píng)分差值為（6.33±1.56）分；雙平面組為（8.60±1.61）分；多平面組為（6.80±1.71）分。單平面組ROE評(píng)分較雙平面組低（t=5.536，P＜0.001），多平面組ROE評(píng)分差值較雙平面組低（t=4.197，P＜0.001）。

2.4 典型病例：見(jiàn)圖1～2。

3" 討論

東方人一般鼻部發(fā)育不良，存在鼻背塌陷、鼻尖圓鈍、鼻唇角較小，鼻小柱短縮等問(wèn)題，鼻部往往立體度不夠[2]。鼻整形的方法主要分手術(shù)與非手術(shù)。手術(shù)類方法一般采用假體以及自體組織植入，其創(chuàng)傷大，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，瘢痕相對(duì)明顯，還存在排異、外露感染、包膜攣縮等風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率較非手術(shù)類高[3-4]。越來(lái)越多就醫(yī)者選擇非手術(shù)類進(jìn)行鼻整形，其中透明質(zhì)酸鈉以其無(wú)免疫排斥，材料過(guò)敏率低、創(chuàng)傷小、感染率低、恢復(fù)快、可等容性降解、不容易因外力產(chǎn)生塌陷等優(yōu)點(diǎn)[4]深受就醫(yī)者青睞。盡管如此，透明質(zhì)酸鈉注射隆鼻仍面臨很多挑戰(zhàn)，例如：疼痛、鼻背變寬、鼻背透光等情況，影響就醫(yī)者滿意率，而且還有血腫、硬結(jié)等并發(fā)癥，尤其是最嚴(yán)重的并發(fā)癥——栓塞，不僅會(huì)使局部花斑樣改變、發(fā)炎膿皰、皮膚壞死甚至是失明。在實(shí)際臨床應(yīng)用中，發(fā)現(xiàn)“雙平面”注射隆鼻技術(shù)可以在達(dá)到良好治療效果的同時(shí)降低并發(fā)癥發(fā)生。

3.1 “雙平面”選擇的解剖層次相對(duì)安全：鼻部軟組織從淺到深依次為：皮膚（表皮、真皮）、淺層脂肪、肌肉及筋膜（SMAS層）、深層組織、軟骨膜或骨膜。鼻部主要由來(lái)自頸外的面動(dòng)脈分支和來(lái)自頸內(nèi)動(dòng)脈的眼動(dòng)脈分支供血。其中鼻背部主要由眼動(dòng)脈的終支——鼻背動(dòng)脈，面動(dòng)脈分支——側(cè)鼻動(dòng)脈，眶下動(dòng)脈組成的鼻翼鼻外側(cè)網(wǎng)供血[5]。大部分時(shí)候動(dòng)脈分布在SMAS層上，且中線附近較少有血管走行。雖然存在解剖變異，但是有尸體解剖顯示鼻中線動(dòng)脈直徑較小，未發(fā)現(xiàn)0.4 mm直徑針頭可以進(jìn)入的動(dòng)脈[6]，本研究選擇鼻背中線的SMAS層下及骨膜上進(jìn)行注射，相對(duì)安全。本研究采用直徑大于等于27G的注射針頭能有效避免將透明質(zhì)酸鈉注射入血管。同時(shí)27G銳針注射均采取注射前先回抽10 s，以防止注入血管造成栓塞。每次注射前都要更換針頭，以防止針頭內(nèi)殘留透明質(zhì)酸鈉造成無(wú)效回抽[7]。

3.2 “雙平面”技術(shù)相對(duì)于“單平面”及“多平面”技術(shù)的優(yōu)勢(shì)：研究指出，鼻部深脂肪層比較疏松[8]，當(dāng)單純骨膜上透明質(zhì)酸注射壓力過(guò)大且注射量過(guò)多時(shí)，透明質(zhì)酸會(huì)沿著深脂肪層間隙向中線兩側(cè)擴(kuò)散，造成填充材料移位?！半p平面”注射隆鼻技術(shù)可以避免單一的骨膜上過(guò)多注射導(dǎo)致鼻背部變寬。“雙平面”技術(shù)也可以避免單一的較淺層次，例如皮下層過(guò)多注射導(dǎo)致鼻背透光及顆粒感。同時(shí)雙平面層次注射還可以分散注射量，避免單一層次注射量過(guò)大導(dǎo)致壓迫血管。

近年來(lái)越來(lái)越多醫(yī)生選擇非單一層次注射，韓雪峰等[9]采用鼻背骨膜上∶肌肉層∶皮下層注射量比率為2∶1∶1進(jìn)行注射；Chen B等[10]首先注射至背側(cè)骨膜和軟骨膜層，必要時(shí)皮下注射，深層/皮下注射比例為4∶1。但實(shí)際操作中發(fā)現(xiàn)皮下注射容易產(chǎn)生顆粒感，更加容易觸及[11]，而且鼻部皮膚較薄很難平穩(wěn)地控制在同一平面注射。

3.3 “雙平面”技術(shù)的其他優(yōu)勢(shì)：“雙平面”技術(shù)利用鈍針直線注射填充結(jié)合銳針點(diǎn)狀注射補(bǔ)充的方法更容易使鼻背到鼻頭過(guò)渡流暢，避免了類似Josipovic LN等[12]在五點(diǎn)法注射隆鼻中在鼻背單純行鼻根及軟骨鼻背行點(diǎn)狀注射，以及Radulesco T等[13]在鼻背單純行鈍針直線注射容易造成的凹凸不平及過(guò)渡銜接效果不佳。當(dāng)然雙平面技術(shù)也存在一定的難度，需要操作者熟練解剖結(jié)構(gòu)，清楚每層結(jié)構(gòu)的進(jìn)針手感，且操作精細(xì)，相對(duì)注射時(shí)間延長(zhǎng)。

綜上所述，透明質(zhì)酸鈉隆鼻以其自身優(yōu)點(diǎn)深受就醫(yī)者青睞，但如何避免栓塞這樣的嚴(yán)重并發(fā)癥仍具有挑戰(zhàn)。本研究通過(guò)術(shù)前與就醫(yī)者充分的溝通，采取減少就醫(yī)者痛苦的注射前準(zhǔn)備并且應(yīng)用鼻背“雙平面”技術(shù)結(jié)合鼻部其他亞單位綜合調(diào)整，達(dá)到良好的術(shù)后效果，較高的就醫(yī)者滿意率的同時(shí)降低栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，提高安全性，值得臨床推廣。

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[收稿日期]2023-12-19

本文引用格式：胡國(guó)強(qiáng)，張?zhí)扃?，吳文歡，等.SMAS層下鈍針注射結(jié)合局部骨膜上銳針點(diǎn)狀注射技術(shù)在透明質(zhì)酸鈉注射隆鼻術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2025，34（7）：78-81.