宮腔鏡子宮肌瘤電切術(shù)與腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)治療子宮肌瘤的非隨機(jī)對(duì)照研究

【摘要】目的 對(duì)比宮腔鏡子宮肌瘤電切術(shù)與腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)治療子宮肌瘤的臨床療效，為優(yōu)化臨床治療方案提供科學(xué)依據(jù)。方法 回顧性分析2019年8月至2023年8月東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院收治的103例子宮肌瘤患者的臨床資料，根據(jù)不同手術(shù)治療方法分為腹腔鏡組（52例，腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)）和宮腔鏡組（51例，宮腔鏡下子宮肌瘤電切術(shù)）。兩組患者均隨訪6個(gè)月。比較兩組患者的圍術(shù)期指標(biāo)，術(shù)后1、3、6個(gè)月的子宮肌層愈合率和術(shù)后妊娠情況，術(shù)前和術(shù)后36 h的炎癥因子指標(biāo)[血清C-反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）]水平，以及隨訪期間的并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 與腹腔鏡組比，宮腔鏡組患者的術(shù)中出血量更少，手術(shù)耗時(shí)、排氣時(shí)間、首次下床時(shí)間和住院時(shí)間均更短，術(shù)后妊娠率更高；術(shù)后1、3、6個(gè)月兩組患者的子宮肌層愈合率均呈升高趨勢(shì)，且宮腔鏡組各時(shí)間點(diǎn)均高于腹腔鏡組；與術(shù)前比，術(shù)后36 h宮腔鏡組患者的血清CRP、IL-1β、IL-6水平均升高，但宮腔鏡組均低于腹腔鏡組（均Plt;0.05）。隨訪期間腹腔鏡組和宮腔鏡組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率分別為19.23%和7.84%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。

結(jié)論 與腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)相比，宮腔鏡下子宮肌瘤電切術(shù)應(yīng)用于子宮肌瘤患者有利于降低術(shù)中出血量，縮短住院時(shí)間，提高臨床治療效率，促進(jìn)患者的子宮肌層愈合，提高妊娠率，患者術(shù)后炎癥反應(yīng)更輕，且并未增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全性較好。

【關(guān)鍵詞】子宮肌瘤 ; 腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù) ; 宮腔鏡子宮肌瘤電切術(shù) ; 炎癥因子

【中圖分類號(hào)】R737.33 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2024.21.0061.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.21.020

子宮肌瘤是臨床婦產(chǎn)科一種常見的良性腫瘤，由子宮平滑肌組織增生形成。此類腫瘤常引發(fā)患者月經(jīng)周期紊亂、腰部酸痛及背部不適等多種臨床癥狀，如果肌瘤增大還可能影響宮腔形態(tài)，從而導(dǎo)致不孕或流產(chǎn)，嚴(yán)重影響患者的正常生活。臨床實(shí)踐中，手術(shù)干預(yù)依然是子宮肌瘤治療的主要策略，通過手術(shù)治療可有效緩解患者的臨床癥狀，降低肌瘤惡性轉(zhuǎn)化的潛在風(fēng)險(xiǎn)，從而改善患者的預(yù)后。傳統(tǒng)開腹子宮切除術(shù)是以往臨床的首選方法，但該方法對(duì)患者的生育功能具有一定的不良影響，故當(dāng)前臨床更傾向于微創(chuàng)的腹腔鏡或?qū)m腔鏡手術(shù)治療[1]。在子宮肌瘤的治療領(lǐng)域中，腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，但該術(shù)式在切除直徑較大的肌瘤時(shí)，可能存在手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)及出血量較大等問題，存在一定局限性[2]。宮腔鏡子宮肌瘤電切術(shù)以其卓越的精準(zhǔn)性，不僅能夠有效識(shí)別并定位微小病灶，有助于提升診斷的精確度，降低漏診與誤診的可能性，而且在操作過程中對(duì)患者子宮自然結(jié)構(gòu)與功能的干擾較小，能夠最大限度地保護(hù)患者的生育能力[3]?；诖耍狙芯恐荚趯?duì)比腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)與宮腔鏡下子宮肌瘤電切術(shù)在子宮肌瘤手術(shù)治療中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年8月至2023年8月東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院收治的103例子宮肌瘤患者的臨床資料，根據(jù)不同手術(shù)治療方法分為腹腔鏡組（52例）和宮腔鏡組（51例）。腹腔鏡組患者中年齡25～43歲，平均（38.41±1.26）歲；肌瘤直徑2～4 cm，平均（3.25±0.12） cm；肌瘤數(shù)量：?jiǎn)伟l(fā)20例，多發(fā)32例。宮腔鏡組患者中年齡25～44歲，平均（38.62±1.33）歲；肌瘤直徑2～4 cm，平均（3.28±0.11） cm；肌瘤數(shù)量：?jiǎn)伟l(fā)22例，多發(fā)29例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《子宮肌瘤的診治中國專家共識(shí)》 [4]的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)超聲檢查確診；⑵腫瘤直徑均lt;5 cm；⑶具備腹、宮腔鏡手術(shù)指征；⑷有保留子宮及生育能力的意愿。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴處于妊娠期或哺乳期；⑵合并其他生殖系統(tǒng)疾??；⑶對(duì)本研究使用麻醉藥物過敏；⑷存在子宮肌瘤惡性病變。本研究經(jīng)東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 所有患者均在月經(jīng)周期結(jié)束后1周內(nèi)，由同一資深手術(shù)醫(yī)師執(zhí)行腹腔鏡或?qū)m腔鏡手術(shù)治療，術(shù)前均需做好清潔陰道、控制血糖及腸道準(zhǔn)備等常規(guī)術(shù)前措施。腹腔鏡組患者接受腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)治療?；颊呷〗厥?，全身麻醉生效后，于患者臍輪上方切開約10 mm的切口，構(gòu)建并維持約12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的氣腹環(huán)境。隨后通過此孔置入熒光攝像系統(tǒng)（廣東歐譜曼迪科技股份有限公司，粵械注準(zhǔn)20202060466，型號(hào)：OPTO-CAM214K），全面檢查探查盆腹腔結(jié)構(gòu)，精確評(píng)估子宮肌瘤的具體位置、分布情況及大小等，并仔細(xì)檢查是否存在腹腔粘連等狀況。在肌瘤顯著區(qū)域注射垂體后葉注射素（安徽宏業(yè)藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H34022977，規(guī)格：1 mL∶6單位），然后將子宮肌層逐步分離至肌瘤包膜層，并將肌瘤結(jié)節(jié)從周圍組織中進(jìn)行鈍性剝離，剝離完成后將瘤體取出，利用可吸收縫線對(duì)形成的瘤腔進(jìn)行嚴(yán)密縫合，在確認(rèn)無活動(dòng)性出血跡象后，進(jìn)行徹底的腹腔清洗。宮腔鏡組患者接受宮腔鏡下子宮肌瘤電切術(shù)治療：手術(shù)體位及麻醉方式同腹腔鏡組，使用內(nèi)窺鏡攝像系統(tǒng)（廣東歐譜曼迪科技股份有限公司，粵械注準(zhǔn)20152061043，型號(hào)：OPTO-CAM2000）執(zhí)行手術(shù)操作，采用宮頸擴(kuò)張器將宮頸擴(kuò)張。精準(zhǔn)定位子宮肌瘤的具體位置與大小，并清晰辨識(shí)其周圍的解剖結(jié)構(gòu)。針對(duì)位于蒂黏膜下且體積相對(duì)較小的肌瘤，可通過電凝技術(shù)（電凝功率80 W）對(duì)瘤蒂進(jìn)行切割，隨后將瘤體安全取出；對(duì)于直徑gt;3 cm的較大肌瘤或非蒂黏膜下的肌瘤，采取環(huán)形電極進(jìn)行片狀切割（電切功率：270 W）后取出。取出肌瘤后進(jìn)行常規(guī)電凝止血，術(shù)中注意保護(hù)子宮內(nèi)膜，確認(rèn)無活動(dòng)性出血后，術(shù)畢。兩組患者均在術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素1～2 d，術(shù)后均定期隨訪6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)。觀察并比較兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)，包括術(shù)中出血量、手術(shù)耗時(shí)、排氣時(shí)間、首次下床時(shí)間及住院時(shí)間。⑵子宮肌層愈合情況及妊娠情況。分別于術(shù)后1、3、6個(gè)月采用超聲診斷儀（奧地利通用電氣醫(yī)療兩合公司，國械注進(jìn)20152061495，型號(hào)：Voluson E8）評(píng)估兩組患者的子宮肌層愈合情況，超聲成像觀察到肌層回聲展現(xiàn)均勻一致分布狀態(tài)，且未顯現(xiàn)顯著的線性回聲特征即視為愈合。記錄并比較兩組患者的術(shù)后妊娠情況。⑶炎癥因子。分別于術(shù)前和術(shù)后36 h收集兩組患者在空腹?fàn)顟B(tài)下的外周靜脈血樣本5 mL，以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速進(jìn)行離心處理，持續(xù)時(shí)間為15 min。采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)患者的血清C-反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平。⑷并發(fā)癥發(fā)生情況。統(tǒng)計(jì)兩組患者隨訪期間的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括穿孔、感染、發(fā)熱、靜脈血栓。并發(fā)癥總發(fā)生率為各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料經(jīng)S-W檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，手術(shù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 與腹腔鏡組比，宮腔鏡組患者的術(shù)中出血量更少，手術(shù)耗時(shí)、排氣時(shí)間、首次下床時(shí)間和住院時(shí)間均更短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者子宮肌層愈合情況及妊娠情況比較 術(shù)后1、3、6個(gè)月兩組患者的子宮肌層愈合率均呈升高趨勢(shì)，且宮腔鏡組各時(shí)間點(diǎn)均高于腹腔鏡組；宮腔鏡組患者的術(shù)后妊娠率較腹腔鏡組更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者炎癥因子水平比較 與術(shù)前比，術(shù)后36 h宮腔鏡組患者的血清CRP、IL-1β、IL-6水平均上升，但宮腔鏡組均低于腹腔鏡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 腹腔鏡組和宮腔鏡組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率分別為19.23%和7.84%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表4。

3 討論

子宮肌瘤是一種源自子宮平滑肌細(xì)胞增殖的良性實(shí)體瘤，其具體的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，多認(rèn)為與肥胖、晚婚未育、內(nèi)分泌紊亂及遺傳因素等有關(guān)。該疾病患者的典型臨床表現(xiàn)為月經(jīng)周期紊亂、腹部腫塊形成及陰道分泌物異常增加等，如果肌瘤位置靠近宮腔，還會(huì)影響胚胎著床和發(fā)育，影響患者的生育功能，若未及時(shí)干預(yù)，患者月經(jīng)量過多，甚至可能引起貧血等癥狀，對(duì)患者的日常生活和工作影響較大[5]。

腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)，可減少手術(shù)對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，有利于患者術(shù)后的早期恢復(fù)，但腹腔鏡手術(shù)需要經(jīng)過患者的腹腔進(jìn)行打孔操作，再置入腹腔鏡設(shè)備，還需術(shù)后縫合，因此可能存在手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、患者術(shù)后恢復(fù)較慢等局限性[6]。而宮腔鏡子宮肌瘤電切術(shù)可由患者的陰道直接置入宮腔鏡，無需從臍輪上方進(jìn)行切口，對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷更小，因此安全性相對(duì)更高[7]。本研究結(jié)果顯示，與腹腔鏡組比，宮腔鏡組患者的術(shù)中出血量更低，手術(shù)耗時(shí)、排氣時(shí)間、首次下床時(shí)間和住院時(shí)間均更短，術(shù)后妊娠率更高；術(shù)后1、3、6個(gè)月兩組患者的子宮肌層愈合率均呈升高趨勢(shì)，且宮腔鏡組各時(shí)間點(diǎn)均高于腹腔鏡組，這提示相較于腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)治療，宮腔鏡子宮肌瘤電切術(shù)治療子宮肌瘤更能有效改善患者的圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，降低術(shù)中出血量，縮短住院時(shí)間，提高臨床治療效率，促進(jìn)患者的子宮肌層愈合及妊娠率的提高。分析原因在于，宮腔鏡手術(shù)經(jīng)由陰道與宮頸路徑，將內(nèi)窺鏡引入宮腔內(nèi)部，對(duì)患者的創(chuàng)傷較小，對(duì)腹腔的干擾較輕；該術(shù)式為術(shù)者提供了宮腔內(nèi)部形態(tài)與結(jié)構(gòu)的直觀視野，相較于腹腔鏡手術(shù)具有更直接且精確的優(yōu)勢(shì)，不僅有利于縮短手術(shù)時(shí)間，而且在肌瘤的定位過程中，減少了對(duì)子宮肌層原有結(jié)構(gòu)及血液供應(yīng)的侵?jǐn)_，有利于降低術(shù)中出血量，促進(jìn)子宮肌層組織的恢復(fù)，有利于患者術(shù)后的早期恢復(fù)和術(shù)后妊娠率的提高[8]。

腹腔鏡和宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)均會(huì)對(duì)患者機(jī)體產(chǎn)生一定創(chuàng)傷，激活下丘腦 - 垂體 - 腎上腺軸這一調(diào)控途徑，并同步激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，促進(jìn)血清CRP、IL-1β、IL-6等炎癥因子的釋放。本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前比，術(shù)后36 h宮腔鏡組患者的血清CRP、IL-1β、IL-6水平均上升，但宮腔鏡組均低于腹腔鏡組，這提示相較于腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)，宮腔鏡子宮肌瘤電切術(shù)治療子宮肌瘤患者術(shù)后炎癥反應(yīng)更輕。這可能是因?yàn)楦骨荤R手術(shù)存在切口、縫合等操作而產(chǎn)生較大的創(chuàng)傷，而宮腔鏡手術(shù)對(duì)身體組織的損傷相對(duì)較小，降低了對(duì)下丘腦 - 垂體 - 腎上腺軸等關(guān)鍵神經(jīng)內(nèi)分泌通路的擾動(dòng)程度，一定程度上減輕了患者術(shù)后的炎癥應(yīng)激反應(yīng)[9]。本研究結(jié)果表明，腹腔鏡組和宮腔鏡組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率分別為19.23%和7.84%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示宮腔鏡子宮肌瘤電切術(shù)并未增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全性良好。分析其原因在于，宮腔鏡手術(shù)系采用直觀視野下進(jìn)行，確保手術(shù)器械的方向與深度得以精確調(diào)控，從而有利于降低手術(shù)過程中發(fā)生穿孔及鄰近組織感染等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]。

綜上，與腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)相比，宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)更有利于降低患者的術(shù)中出血量，縮短住院時(shí)間，提高臨床治療效率，促進(jìn)患者的子宮肌層愈合及妊娠率的提高，且并未增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全性較好。但本研究也存在局限性，如納入樣本過少，有待臨床完善設(shè)計(jì)獲得更為準(zhǔn)確及全面的研究結(jié)果。

參考文獻(xiàn)

肖倩琨， 戚潛輝， 鄧樑卿， 等. 針鉤輔助下經(jīng)臍單孔腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)療效觀察[J]. 中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志， 2023， 39（1）： 119-122.

買苗， 姬超， 張莉. 腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)與宮腔鏡子宮肌瘤電切術(shù)的應(yīng)用效果比較[J]. 中國腫瘤臨床與康復(fù)， 2021， 28（7）： 862-865.

劉華， 朱冬菊， 李葉， 等. 腹腔鏡與宮腔鏡手術(shù)治療Ⅱ型粘膜下子宮肌瘤對(duì)宮頸局部微循環(huán)、血清AMH影響[J]. 中國計(jì)劃生育學(xué)雜志， 2022， 30（2）： 411-415.

子宮肌瘤的診治中國專家共識(shí)專家組. 子宮肌瘤的診治中國專家共識(shí)[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志， 2017， 52（12）： 793-800.

劉亨利， 張倩雯， 趙占志， 等. TAPB聯(lián)合低背景流量羥考酮鎮(zhèn)痛泵用于子宮肌瘤核除術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果觀察[J]. 重慶醫(yī)學(xué)， 2020， 49（9）： 1450-1454.

DANIELS J， MIDDLETON LJ， CHEED V， et al. Uterine artery embolisation versus myomectomy for premenopausal women with uterine fibroids wishing to avoid hysterectomy： the FEMME RCT[J]. Health Technol Assess， 2022， 26（22）： 1-74.

何金閣. 宮腔鏡子宮肌瘤電切術(shù)與腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)治療子宮肌瘤的臨床對(duì)比[J]. 實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床， 2024， 24（4）： 98-101.

蔡武全， 張忍萍. 宮腹腔鏡治療子宮肌瘤對(duì)患者子宮微循環(huán)指標(biāo)及血清炎癥因子水平的影響[J]. 醫(yī)學(xué)臨床研究， 2023， 40（8）： 1253-1256.

趙洪霞， 張新艷. 宮腔鏡黏膜下子宮肌瘤電切除術(shù)對(duì)黏膜下子宮肌瘤患者生殖預(yù)后及卵巢功能恢復(fù)的影響[J/CD]. 實(shí)用婦科內(nèi)分泌電子雜志， 2024， 11（6）： 7-9.

南云麗， 李娜， 李煥. 宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡術(shù)治療子宮肌瘤對(duì)炎癥因子和手術(shù)指標(biāo)的影響[J]. 黑龍江醫(yī)藥， 2024， 37（3）： 679-681.