腎上腺淋巴瘤的臨床、病理及超聲圖像特征分析

Analysis of clinical，pathological and ultrasonographic features of adrenal lymphoma

WANGYumei1，2，WANGShumin1，CHENWen1，F(xiàn)UShuai1 1.Departmentof Utrasound Medicine，Peking UniversityThird Hospital，Beijing ，China.2.DepartmentofUtrasound Medicine，YibinHospital of Traditional ChineseMedicine，Yibin644Ooo，China

ABSTRACTObjectiveTosummarize the clinical，pathologicalandultrasonographic features of adrenal lymphoma （AL）.MethodsTheclinical，pathologicalandultrasonographicfeaturesof15patients withALconfirmedbypathologywere analyzed retrospectively.ResultsThe average age of 15 AL patientswas （63.7±10.9）years，6 patientswere bilateral involved and9 patients wereunilateral involved.12casesweredifuselargeB-cellymphoma，1case wasperipheralT-cellyphoma， 1casewasextranodalNK/T-cellymphoma，and1casewasHodgkin’slymphoma.Totall21lesionswere identified，the maximum diameter of the lesions ranged from 4.4 to 16.8cm ，with a mean of （9.0±3.2）cm.On ultrasonography，20 lesions （ 95.2% ）appeared as hypoechoic solid masses，and 19 lesions （90.5% ）exhibited heterogeneous echogenicitywith linearor reticular hyperechoic septa.12lesions（ 57.1% ）had indistinct margins，15 lesions（71.4 % ）were irregular in shape，and11 lesions 0 52.4% ）showed no invasion into adjacent organs.13 lesions （61.9% ）demonstrated minimal vascularity.Contrast-enhanced ultrasound（CEUS）wasperformedon8lesions，allof which displayedrapidearly-phase enhancement with homogeneous contrastfillingandnonon-enhancedareas.ConclusionALpredominantlyoccurs in elderlypatients，and presents withlarge lesions.The pathological results mostlydiagnosedasdifuse largeB-cellymphoma pathologically，withultrasoundfindings exhibiting acertain characteristic features.

KEYWORDS Ultrasonography;Contrast agent;Adrenal lymphoma; Clinic;Pathology

腎上腺淋巴瘤（adrenal lymphoma，AL）是一種罕見的結(jié)外淋巴瘤，可分為原發(fā)性腎上腺淋巴瘤（primaryadrenal lymphoma，PAL）和繼發(fā)性腎上腺淋巴瘤（secondaryadrenal lymphoma，SAL）兩大類。相較于

SAL，PAL更為少見，其在結(jié)外非霍奇金淋巴瘤中的占比不足 1%^[1] ，缺乏特異性臨床表現(xiàn)，易與腎上腺腺瘤、轉(zhuǎn)移瘤或嗜鉻細(xì)胞瘤等疾病相混淆，導(dǎo)致誤診率較高；而SAL多由全身系統(tǒng)性淋巴瘤浸潤所致，常伴有其他臟器受累。近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展及病理診斷水平的提高，AL的檢出率有所上升，但其臨床表現(xiàn)、病理類型及影像學(xué)表現(xiàn)仍需進(jìn)一步系統(tǒng)分析。超聲因具有便捷、實時、無輻射等優(yōu)點，在臨床初篩及動態(tài)監(jiān)測中具有不可替代的作用。目前關(guān)于AL超聲圖像特征的報道較少，多以個案為主，尤其是超聲造影在AL診斷中的研究較為有限。本研究通過回顧性分析AL患者的臨床、病理及超聲圖像特征（包括常規(guī)超聲及超聲造影），總結(jié)其臨床、病理及超聲圖像特征，以期為臨床早期診斷、鑒別診斷及治療策略的制定提供參考。

資料與方法

一、研究對象

選取2017年11月至2024年5月于我院接受超聲檢查的AL患者15例，男9例，女6例，年齡43＼～78歲，平均 （63.7±10.9） 歲，體質(zhì)量指數(shù) （BMI）20.8～29.0kg/m² 平均 （24.8±2.4）kg/m² ；其中PAL12例，SAL3例。納入標(biāo)準(zhǔn)： ① 超聲檢查發(fā)現(xiàn)腎上腺腫塊； ② 經(jīng)手術(shù)或穿刺病理證實。排除標(biāo)準(zhǔn)： ① 腎上腺腫瘤未行病理檢查；② 其他部位腫瘤病理結(jié)果為淋巴瘤或18F-FDG、PET-CT檢查懷疑該腫瘤為淋巴瘤的患者； ③ 檢查資料不完整，超聲圖像質(zhì)量差。PAL診斷標(biāo)準(zhǔn)： ① 經(jīng)病理確診； ② 既往無其他部位淋巴瘤病史； ③ 如有淋巴結(jié)或其他臟器受累，腎上腺為主要病變部位。不符合PAL診斷標(biāo)準(zhǔn)者均定義為SAL。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)[批準(zhǔn)號：（2023）醫(yī)倫審第（401-01）號]，所有患者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.儀器與試劑：使用三星RS80A、三星RS85、GELogiqS8、西門子AcusonSequia彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭，頻率 3.5～5.0MHz 。造影劑使用聲諾維（意大利博萊科公司），使用前與 5.0ml 生理鹽水混勻配置成造影劑混懸液備用。

2.超聲檢查：患者取平臥位或側(cè)臥位，先使用二維超聲掃查雙側(cè)腎上腺區(qū)域，記錄病灶最大徑、內(nèi)部回聲（低回聲/高回聲/混合回聲）質(zhì)地（均勻/不均勻）形態(tài)（規(guī)則/不規(guī)則）邊界（清晰/不清晰），以及是否累及鄰近臟器；CDFI觀察病灶內(nèi)及周圍組織血流信號。超聲造影檢查時經(jīng)患者肘靜脈快速注入 1.5ml 或 2.0ml 配制好的造影劑混懸液，隨后用 5.0ml 生理鹽水沖管，同時啟動計時器并存儲動態(tài)圖像，觀察時間 5min ，記錄病變始增時間、達(dá)峰時間、增強模式及有無非增強區(qū)域。所有圖像采集及分析均由2名具有10年以上工作經(jīng)驗的超聲醫(yī)師共同完成，意見不一致時協(xié)商統(tǒng)一。

3.臨床及病理特征獲?。翰殚嗠娮硬v系統(tǒng)收集患者年齡、性別、病理類型、AL類別、病灶位置、主要臨床癥狀、PAL其他部位淋巴結(jié)受累情況或SAL原發(fā)部位；實驗室檢查獲取乳酸脫氫酶和促腎上腺皮質(zhì)激素水平。

結(jié)果

一、臨床表現(xiàn)

15例AL患者，累及雙側(cè)者6例，累及單側(cè)者9例（左側(cè)3例，右側(cè)6例），共21個病灶。12例PAL中淋巴結(jié)受累10例，其中腹膜后受累7例，頸部、腹腔受累3例；3例SAL原發(fā)部位分別為結(jié)腸、肝臟及腹膜后淋巴結(jié)。主要臨床表現(xiàn)：腹部疼痛7例（ 46.7% ），腰部疼痛5例（ 33.3% ），發(fā)熱、納差4例 26.7% ），頭暈、惡心、盜汗、乏力2例 13.3% ），面色晦暗1例 （0.7%） 。實驗室檢查顯示，14例乳酸脫氫酶增高 （249-2938U/L） ，6例患者行腎上腺功能檢查，其中3例促腎上腺皮質(zhì)激素升高（ 121.0～461.9pg/ml） 。見表1。

二、超聲表現(xiàn)

21個AL病灶的超聲圖像表現(xiàn)見表2和圖1＼～3。病灶最大徑 4.4～16.8cm ，平均 （9.0±3.2）cm;2 0個病灶表現(xiàn)為實性低回聲，1個病灶表現(xiàn)為混合回聲，內(nèi)部呈囊實性（手術(shù)切除證實為淋巴瘤破裂出血）；2個病灶內(nèi)部回聲均勻，19個病灶內(nèi)部回聲不均勻，可見條狀或網(wǎng)格狀高回聲分隔；9個病灶邊界清晰，12個病灶邊界不清晰；6個病灶形態(tài)規(guī)則，15個病灶形態(tài)不規(guī)則；11個病灶不累及周圍臟器，10個病灶累及周圍臟器；8個病灶未探及明顯血流信號，13個病灶可探及少量點線狀血流信號。

8例AL患者行超聲造影檢查，病灶始增時間 8～ 14s，均表現(xiàn)為早期快速均勻增強，達(dá)峰時間 13～40s 未見非增強區(qū)域；其中4例呈均勻等增強，3例呈均勻低增強，1例呈均勻高增強。

三、病理類型

15例患者中1例因淋巴瘤破裂形成血腫行腎上腺切除術(shù)，病理結(jié)果為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（diffuse largeB-celllymphoma，DLBCL）;其余14例均行超聲引導(dǎo)下粗針穿刺活檢，病理結(jié)果為非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkinlymphoma，NHL）13例，包括DLBCL12例和NK/T細(xì)胞淋巴瘤、外周T細(xì)胞淋巴瘤各1例；余1例為霍奇金淋巴瘤（Hodgkinlymphoma，HL）。見表1和圖4。

圖1雙側(cè)腎上腺病變患者（女，78歲，病理類型DLBCL）超聲圖

A：病灶呈實性低回聲，內(nèi)見少許條狀高回聲;B：病灶內(nèi)探及少量點狀血流信號;C、D：造影劑注入15s病灶快速增強，造影劑注人25s病灶呈均勻等增強

圖3雙側(cè)腎上腺病變患者（男，43歲，病理類型DLBCL）超聲圖

討論

AL作為罕見的結(jié)外淋巴瘤，其病理生理機制尚未完全明確。目前認(rèn)為PAL可能源于腎上腺內(nèi)殘留的淋巴組織異常增殖[1]，而SAL多由全身系統(tǒng)性淋巴瘤浸潤所致。近年來，影像學(xué)與分子病理技術(shù)的發(fā)展提升了AL的檢出率，但其仍缺乏特異性臨床表現(xiàn)，早期準(zhǔn)確診斷存在困難。本研究通過回顧性分析AL患者的臨床、病理和超聲圖像特征，旨在提高臨床醫(yī)師對AL的識別能力。

本研究中PAL患者占比高于SAL，而姜濤等研究中SAL患者占比高于PAL，分析原因為本研究僅納入接受腎上腺活檢的SAL病例，可能存在選擇偏倚。文獻(xiàn)1報道PAL好發(fā)于老年男性，病灶多較大，中位最大徑為 8cm ；本研究中12例PAL病灶中位最大徑為9.5cm ，與其結(jié)果一致。AL最常見的3個臨床表現(xiàn)為B組癥狀（發(fā)熱、盜汗、體質(zhì)量減輕）疼痛和乏力[1-2]，本研究患者以腹痛（ 46.7% 和腰痛（ 33.3% 最常見，腰腹部疼痛可能是因為AL病灶較大直接刺激腹膜后神經(jīng)叢或牽拉腎上腺包膜，從而導(dǎo)致定位性疼痛。盡管AL病灶較大，但可能尚未達(dá)到引起全身性代謝紊亂或炎癥反應(yīng)的程度，這可能是本研究患者主要臨床癥狀并非B組癥狀的原因。DLBCL是AL的主要病理類型[2-3]，亦是本研究中最常見的病理類型，占 80.0% （12/15），表明AL以DLBCL為主要亞型，其彌漫生長、緊密排列的腫瘤細(xì)胞和內(nèi)部幾乎無出血壞死，這為穿刺獲取代表性標(biāo)本提供了理想條件，而手術(shù)切除不僅無生存獲益，還可能導(dǎo)致腎上腺功能不全。本研究中 的AL患者通過超聲引導(dǎo)下穿刺活檢獲得明確病理診斷，僅1例 （6.7%，1/15） 因腫瘤破裂出血需行急診腎上腺切除術(shù)，證實超聲引導(dǎo)下穿刺活檢在AL診斷中具有高效性和安全性。本研究中 50.0% （3/6）的AL患者促腎上腺皮質(zhì)激素升高，提示其腎上腺功能不全，這可能是由于腫瘤浸潤導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能儲備下降； 93.3%（14/15） 的AL患者乳酸脫氫酶升高，這可能與高腫瘤負(fù)荷有關(guān)，提示其可作為腫瘤負(fù)荷與預(yù)后的重要生物標(biāo)志物[4]。

本研究超聲檢查顯示，20個病灶表現(xiàn)為均勻或不均勻?qū)嵭缘突芈?，且回聲強度顯著低于肝脾實質(zhì)；僅1個病灶因破裂出血表現(xiàn)為混合回聲，內(nèi)部呈囊實性。這一現(xiàn)象可從聲學(xué)物理機制解釋：淋巴瘤細(xì)胞形態(tài)單一、排列緊密，間質(zhì)成分少，導(dǎo)致病灶內(nèi)部聲阻抗差異微小，聲波反射界面減少，從而形成低回聲。值得注意的是，部分低回聲病灶因內(nèi)部呈均勻性，易被誤判為囊實混合回聲。21個病灶中有19個內(nèi)部回聲不均勻，可見條狀或網(wǎng)格狀高回聲分隔，推測可能與殘存的腎上腺組織或纖維血管束有關(guān)[5]。本研究中10個病灶累及周圍臟器，包括肝臟、腎臟、脾臟、胰腺、周圍腸管等;8個病灶未探及明顯血流信號，13個病灶可探及少量點線狀血流信號，提示AL為乏血供腫瘤，與周偉等研究結(jié)論一致，這種乏血供特征可能與AL的病理生理機制有關(guān)。淋巴瘤細(xì)胞的快速增殖可能導(dǎo)致腫瘤內(nèi)部血管生成不足，從而限制了血流供應(yīng)；此外，腫瘤內(nèi)部的纖維間隔也可能影響血流的分布和顯示。超聲造影可動態(tài)觀察腫瘤微循環(huán)灌注，提高對腎上腺腫瘤的鑒別診斷能力，但目前關(guān)于超聲造影在腎上腺淋巴瘤中的應(yīng)用較少，本研究為該領(lǐng)域研究補充了樣本。本研究8例AL患者超聲造影均表現(xiàn)為早期快速均勻增強，內(nèi)部無出血壞死所致的非增強區(qū)域。與朱嘉寧等研究報道腎上腺腫瘤的超聲造影表現(xiàn)一致。早期快速增強可能與腫瘤細(xì)胞密集排列有關(guān)，乏壞死特性可能與DLBCL生長迅速但凋亡率低，以及較少出現(xiàn)出血壞死有關(guān)[8]。

AL需與其他腎上腺腫瘤或病變鑒別診斷： ① 皮質(zhì)腺瘤為腎上腺最常見的良性腫瘤，病灶通常較小，最大徑多 lt;3cm ，常規(guī)超聲表現(xiàn)為病灶邊界清晰，形態(tài)規(guī)則，呈低回聲，乏血供，超聲造影表現(xiàn)為慢進(jìn)，均勻低增強[9-10]； ② 轉(zhuǎn)移瘤是腎上腺最常見的惡性腫瘤，原發(fā)灶可來源于肺、腎、胃腸、乳腺等臟器，患者具有相關(guān)腫瘤病史，可累及雙側(cè)，常規(guī)超聲表現(xiàn)為病灶呈不均勻高回聲，超聲造影動脈期快速增強，靜脈期持續(xù)填充，延遲期消退，可見持續(xù)非增強區(qū)域9； ③ 腎上腺皮質(zhì)腺癌多為單側(cè)發(fā)病，病灶通常較大，最大徑可達(dá) 10cm 常規(guī)超聲表現(xiàn)為病灶內(nèi)部不均勻偏高回聲，血流信號較豐富，較大病灶內(nèi)可見出血壞死，部分病灶內(nèi)可見鈣化，超聲造影表現(xiàn)為快速不均勻增強，可見出血壞死所致的非增強區(qū)域[9-10]； ④ 腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤患者多伴有高血壓病史，單側(cè)發(fā)病多見，常規(guī)超聲表現(xiàn)為病灶呈圓形或橢圓形，邊界清晰，內(nèi)部呈等回聲或低回聲，可見囊性無回聲區(qū)，血流信號豐富，超聲造影表現(xiàn)為動脈期快速增強，靜脈期消退； ⑤ 原發(fā)性雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)大結(jié)節(jié)性增生為常染色體顯性遺傳病，皮質(zhì)醇分泌異常，多累及雙側(cè)腎上腺，常規(guī)超聲表現(xiàn)為雙側(cè)腎上腺非對稱性增大，呈結(jié)節(jié)狀或分葉狀較均勻低回聲，血流信號罕見[12]。

綜上所述，AL好發(fā)于老年患者，病灶較大，病理結(jié)果多為DLBCL；聲像圖多表現(xiàn)為不均勻?qū)嵭缘突芈暎瑑?nèi)可見條狀或網(wǎng)格狀高回聲分隔，乏血供，部分伴淋巴結(jié)腫大；超聲造影多表現(xiàn)為早期快速均勻增強，未見非增強區(qū)域。提示臨床如遇到具有上述特征的患者，應(yīng)高度警惕AL可能，必要時可行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢進(jìn)一步明確。但本研究為回顧性研究，樣本量有限，有待今后積累更多病例進(jìn)一步驗證。

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