超聲造影聯(lián)合微血流成像在膽囊隆起性病變?cè)\斷中的臨床價(jià)值

Clinical value of contrast-enhanced ultrasound combined with micro flow imaging in the diagnosis of protruding gallbladder lesions

WANGQiong，JIANG Xue，CHEN Yuanyuan DepartmentofUltrasoundDiagnosis，theFourthMedical CenterofChinesePLAGeneralHospital，BeijingOoo89，China

ABSTRACTObjectiveTo investigate the clinical value of contrast-enhanced ultrasound（CEUS）combined with micrflowimaging（MFI）inthediagnosis of protruding galbladderlesions.MethodsOnehundredpatients with pathologically confirmed protruding galbladderlesions（10O intotal）were selected.Among them，therewere 59 non-tumorlesions（non-tumor group）and 41 tumorlesions（tumor group）.The differences in CEUSand MFIexaminationresults betwen thetwo groups were compared.TheconsistencyofCEUS，MFI，andtheircombinationindiagnosing protrudinggalbladderlesions wasanalyzed，the diagnosticsensitivity，specificity，andaccuracywerecompared.ResultsCEUSshowedthatthere were statisticallsignificant diferencesigreiooectel，loooigalitgityofallntetall （204號(hào) P lt;0.001）.MFIshowedthattherewerestatisticallysignificant diferenesinblodflowgradingandvascularclasification between the two groups（both Plt;0.001 ）.CEUS accurately diagnosed 51 non-tumor lesions and 36 tumor-lesions，showed good consistency with pathological results（Kappa=0.734， P lt;0.05），the sensitivity，specificity，and accuracy were 86.44% ！ 87.80% ， and 87.00% ，respectively.MFI accurately diagnosed 48 non-tumor lesions and 36 tumor lesions，showed moderate consistency with pathological results（Kappa=0.673， Plt;0.05 ），thesensitivity，specificity，and accuracywere81.36 % ，87.80 % ，and 84.00% ， respectively.Thecombinationof thetwomethodsaccuratelydiagnosed56non-tumorlesionsand39tumor lesions，showed excellent consistency with puthological results（Kappa=0.897， Plt;0.05 ），the sensitivity，specificity，and accuracy were 94.92% ，

95.12%and 95.00% ，respectively，which were higher thanthose of individual application，with statistically significant diferences（allP

KEY WORDSUltrasonography;Contrast agent;Micro flow imaging;Protruding gallbladder lesion

膽囊隆起性病變是指起源于膽囊壁并向膽囊腔內(nèi)突出的所有非結(jié)石性病變，病理學(xué)上分為非腫瘤性病變（膽固醇性息肉、炎性息肉等）和腫瘤性病變（腺瘤、膽囊癌等）兩大類。對(duì)于非腫瘤性病變，通常僅需針對(duì)原發(fā)疾病進(jìn)行治療并定期隨訪；而對(duì)于具有惡變潛能的腫瘤性病變，尤其是最大徑 gt;1.0cm 或伴有其他高危特征者，則推薦行膽囊切除術(shù)進(jìn)行徹底治療[1-2]。因此，早期對(duì)膽囊隆起性病變的性質(zhì)做出準(zhǔn)確診斷，可為臨床精準(zhǔn)治療提供參考依據(jù)。常規(guī)超聲是篩查膽囊疾病的首選方法，其可清晰顯示病灶位置、大小、形態(tài)，但在探查血流情況方面靈敏度較低，對(duì)膽囊隆起性病變性質(zhì)的鑒別診斷具有一定困難[3]。近年來，隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲造影（contrast-enhancedultrasound，CEUS）、微血流成像（microflowimaging，MFI）逐漸應(yīng)用于評(píng)估病灶內(nèi)血流情況，其在甲狀腺[4]、乳腺[5]等疾病研究中已取得較好價(jià)值，這為鑒別膽囊隆起性病變性質(zhì)提供了可能?；诖?，本研究旨在探討CEUS聯(lián)合MFI在診斷膽囊隆起性病變中的臨床價(jià)值。

資料與方法

二、儀器與方法

1.儀器與試劑：使用PhilipsEPIQ7彩色多普勒超聲診斷儀，C5-1探頭，頻率 3～5MHz 。造影劑使用聲諾維（意大利博萊科公司），使用前按說明書配制成造影劑混懸液備用。

2.超聲檢查：檢查前囑患者空腹8＼～12h，取仰臥位或左側(cè)位，探頭置于右肋緣下或肋間，沿膽囊長(zhǎng)軸行縱向掃查，隨后旋轉(zhuǎn) 90^° 行橫向掃查，二維超聲獲取病灶最大徑和形態(tài)；然后于病灶最大徑切面切換至CEUS模式，經(jīng)患者肘靜脈快速團(tuán)注 1.5ml 造影劑混懸液，隨后沖注 5.0ml 生理鹽水，保存動(dòng)態(tài)造影過程，觀察病灶消退方式、增強(qiáng)水平、血流信號(hào)及膽囊壁完整性，觀察時(shí)間 ?3min 。啟動(dòng)MFI模式，選擇血流最豐富切面觀察病灶內(nèi)部及周邊血流分級(jí)和血管分型。所有超聲檢查和圖像分析均由2名具有10年工作經(jīng)驗(yàn)的影像醫(yī)師共同完成，若結(jié)果存在爭(zhēng)議則由上級(jí)醫(yī)師判定。

一、研究對(duì)象

選取2021年1月至2024年1月我院收治的膽囊隆起性病變患者100例（共100個(gè)病灶），男46例，女54例；年齡24＼～79歲，平均 （49.67±11.58） 歲；病灶最大徑 1.0～ 3.4cm ，平均（ （1.96±0.42）cm 。其中非腫瘤性病變59個(gè)（非腫瘤組），包括膽固醇性息肉25個(gè)，腺肌癥18個(gè)，炎性息肉16個(gè)；腫瘤性病變41個(gè)（腫瘤組），包括膽囊腺瘤23個(gè)，膽囊癌18個(gè)。納入標(biāo)準(zhǔn)： ① 因常規(guī)體檢或上腹疼痛就診，常規(guī)超聲提示膽囊隆起性病變； ② 均行CEUS、MFI檢查，且資料完整； ③ 獲得明確的病理結(jié)果； ④ 年齡18＼～80歲，肝腎功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)： ① 超聲造影劑過敏； ② 膽囊炎急性期； ③ 檢查資料缺失；④ 妊娠期或哺乳期婦女； ⑤ 近期接受過膽囊相關(guān)治療。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

3.診斷標(biāo)準(zhǔn)：CEUS診斷膽囊隆起性病變采用《膽囊超聲造影指南解讀與圖像分析》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，具體為： ① 非腫瘤性病變表現(xiàn)為動(dòng)脈期均勻高增強(qiáng)，門脈期持續(xù)增強(qiáng)或等增強(qiáng)，延遲期無快速廓清，以點(diǎn)狀或短棒狀血流信號(hào)為主，膽囊壁完整； ② 腫瘤性病變表現(xiàn)為動(dòng)脈期快速增強(qiáng)，門脈期造影劑快速流出或持續(xù)不均勻增強(qiáng)，延遲期造影劑延遲廓清，消退方式為快退，增強(qiáng)水平為高增強(qiáng)，以分支狀或不規(guī)則狀血流信號(hào)為主。MFI血流分級(jí)參考Adler半定量法：病灶內(nèi)無血流信號(hào)為0級(jí)；病灶內(nèi)可見1＼～2個(gè)點(diǎn)狀血流信號(hào)或短條狀血流信號(hào)為I級(jí)；病灶內(nèi)可見3＼～4個(gè)點(diǎn)狀血流信號(hào)或1條主要血流信號(hào)為Ⅱ級(jí)；病灶內(nèi)可見5個(gè)以上點(diǎn)狀血流信號(hào)或2條主要血流信號(hào)為Ⅲ級(jí)。本研究將0＼～I(xiàn)級(jí)判為非腫瘤性病變，Ⅱ＼～Ⅲ級(jí)判為腫瘤性病變。MFI血管分型標(biāo)準(zhǔn)： ① 血流纖細(xì)，分支 L_LL_LL_LL_LL_LL_LL_LL_LL_LL_LL_LL_LL_LL_LL_LL_LL_LL_L 條為規(guī)則型； ② 血流粗大，分支多呈樹枝狀為不規(guī)則型。CEUS聯(lián)合MFI診斷標(biāo)準(zhǔn)：任意一種方法診斷為腫瘤性病變則聯(lián)合診斷結(jié)果為腫瘤性病變，兩種方法均診斷為非腫瘤性病變則聯(lián)合診斷結(jié)果為非腫瘤性病變。

4.一般資料獲?。翰殚啿v收集患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)及合并癥。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS27.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以 表示，采用 t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或率表示，采用 χ² 檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。CEUS、MFI及其聯(lián)合應(yīng)用診斷膽囊隆起性病變與病理結(jié)果的一致性采用Kappa檢驗(yàn)， 0.40

結(jié)果

一、兩組一般資料及二維超聲檢查結(jié)果比較

兩組年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、合并癥及病灶最大 徑、形態(tài)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

二、兩組CEUS和MFI檢查結(jié)果比較

1.CEUS檢查顯示，兩組消退方式、增強(qiáng)水平、血流信號(hào)及膽囊壁完整性比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.001 ）。非腫瘤組多表現(xiàn)為同退 （52.54% ）、中等增強(qiáng)（ （67.80% ）點(diǎn)狀血流信號(hào)（ 62.71% ）、膽囊壁連續(xù)（ 100% ）；腫瘤組多表現(xiàn)為快退 （63.41% 、高增強(qiáng)0 78.05% ）、分支狀血流信號(hào)（ 53.66% ）、膽囊壁不連續(xù)（70.73% ）。見圖1，2和表2。

2.MFI檢查顯示，兩組血流分級(jí)和血管分型比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 Plt;0.001 ）。非腫瘤組血流分級(jí)多為 0～I(xiàn) 級(jí) 84.75% ，血管分型多為規(guī)則型（ 98.31% ；腫瘤組血流分級(jí)多為Ⅱ＼～Ⅱ級(jí) （85.37%） ），血管分型多為不規(guī)則型（ （60.98%） 。見圖1，2和表2。

三、一致性分析

CEUS準(zhǔn)確診斷非腫瘤性病變51個(gè)，腫瘤性病變36個(gè)，與病理結(jié)果的一致性良好 （Kappa=0.734 Plt;0.05） ，靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率分別為 86.44%.87.80%.87.00% ; MFI準(zhǔn)確診斷非腫瘤性病變48個(gè)，腫瘤性病變36個(gè)，與病理結(jié)果的一致性一般 （Kappa=0.673，Plt;0.05） ，靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率分別為81.36% 、 87.80% 1 84.00% ；兩種方法聯(lián)合應(yīng)用準(zhǔn)確診斷非腫瘤性病變56個(gè)，腫瘤性病變39個(gè)，與病理結(jié)果的一致性極好 （Kappa=0.897 ，Plt;0.05 ），靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率分別為 94.92% ！95.12% 、 95.00% 。CEUS與MFI聯(lián)合應(yīng)用診斷膽囊隆起性病變的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率均高于其單獨(dú)應(yīng)用，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 Plt;0.05 ）。見表3。

討論

膽囊隆起性病變的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，涉及膽固醇代謝異常（膽固醇息肉）膽囊慢性炎癥（炎性息肉）基因突變（如KRAS、TP53在腺瘤或膽囊癌中的異常表達(dá)）等多因素交互作用[8。該病病理類型可分為腫瘤性與非腫瘤性兩大類，非腫瘤性病變多采取保守治療，而腫瘤性病變需及時(shí)進(jìn)行手術(shù)干預(yù)[9]，因此早期準(zhǔn)確診斷膽囊隆起性病變性質(zhì)對(duì)臨床治療決策尤為重要。近年來，CEUS和MFI的應(yīng)用為膽囊隆起性病變的精準(zhǔn)分型提供了新思路，但現(xiàn)有研究[0多聚焦于單一技術(shù)，缺乏多模態(tài)聯(lián)合診斷的標(biāo)準(zhǔn)化方案?；诖?，本研究通過整合CEUS的動(dòng)態(tài)灌注特征與MFI的微血管形態(tài)信息，探討兩種方法聯(lián)合應(yīng)用在膽囊隆起性病變?cè)\斷中的臨床價(jià)值，旨在為優(yōu)化手術(shù)決策提供參考。

超聲具有操作簡(jiǎn)便、價(jià)廉、實(shí)時(shí)、無輻射等優(yōu)點(diǎn)，目前已成為膽囊隆起性病變的首選檢查方式[11-12]。賈麗剛等[13研究顯示，膽囊隆起性病變病灶形態(tài)及內(nèi)部血流情況是鑒別其性質(zhì)的重要依據(jù)。本研究二維超聲檢查顯示，腫瘤性病變與非腫瘤性病變病灶最大徑、形態(tài)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示其在二者鑒別中存有局限。此外，常規(guī)超聲對(duì)微小、低速血流信號(hào)的顯示并不理想，而CEUS通過注射造影劑增強(qiáng)病灶組織血流灌注，可更真實(shí)地反映膽囊隆起性病變的血流灌注情況[14]。本研究CEUS檢查顯示，兩組消退方式、增強(qiáng)水平、血流信號(hào)、膽囊壁完整性比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 Plt;0.001 ），其中腫瘤組多表現(xiàn)為快退（63.41% ）高增強(qiáng) （78.05% ）、分支狀血流信號(hào)（ 53.66% ）、膽囊壁不連續(xù) 70.73% ），提示惡性腫瘤CEUS主要表現(xiàn)為快進(jìn)快退，高增強(qiáng)等特征，有助于臨床鑒別診斷。與孫鵬飛等[15研究結(jié)論一致。分析其機(jī)制：腫瘤性病變血管內(nèi)皮細(xì)胞異常增生，新生血管較多，血管密度較高，呈高增強(qiáng)表現(xiàn)；同時(shí)由于炎癥刺激會(huì)導(dǎo)致血管擴(kuò)張，附著處膽囊壁出現(xiàn)增厚，從而表現(xiàn)為高增強(qiáng)；腫瘤性病變內(nèi)部血管較豐富，由病灶基底部向其內(nèi)部伸入，血管擴(kuò)張，分布雜亂，血流信號(hào)多表現(xiàn)為不規(guī)則狀、分支狀。腫瘤性病變多起源于腺上皮，逐漸浸潤(rùn)膽囊壁深層，導(dǎo)致膽囊壁完整性破壞，表現(xiàn)為膽囊壁不連續(xù)。馮梅晶等[16研究發(fā)現(xiàn)膽囊惡性病變患者高增強(qiáng)占比為 93.0% ，而本研究中僅 78.05% ，分析原因可能與其研究樣本中腺瘤癌變或早期膽囊癌占比較大有關(guān)，此類病灶血管成熟度較低，導(dǎo)致增強(qiáng)強(qiáng)度發(fā)生改變。

MFI是一種基于能量多普勒原理的影像學(xué)檢查技術(shù)，可準(zhǔn)確反映病灶內(nèi)動(dòng)態(tài)血流灌注特征，為臨床診斷膽囊隆起性病變提供影像學(xué)依據(jù)。本研究MFI檢查顯示，兩組血流分級(jí)和血管分型比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 Plt;0.001 ）；其中腫瘤組血流分級(jí)多為Ⅱ＼～Ⅱ級(jí)1 85.37% ），血管分型多為不規(guī)則型（ 60.98% ）。分析原因?yàn)槟[瘤性病變通常伴隨血管的異常增生，這些新生血管不僅數(shù)量多，還存在結(jié)構(gòu)異常，表現(xiàn)為血管壁薄、分支多，從而導(dǎo)致血流信號(hào)增強(qiáng)。此外，由于腫瘤細(xì)胞的快速增殖和代謝需求增加，其內(nèi)血流速度通常較快，而非腫瘤性病變由膽囊動(dòng)脈分支供血，其血管細(xì)小，流速較慢[17]

本研究以病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，CEUS準(zhǔn)確診斷非腫瘤性病變51個(gè)，腫瘤性病變36個(gè)，與病理結(jié)果的一致性良好 （Kappa=0.734，Plt;0.05， ），分析漏誤診原因可能為CEUS受操作者經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平影響較大，對(duì)于一些微小血管，尤其是在造影劑未充分填充的情況下，可能會(huì)遺漏部分信息[18]。MFI準(zhǔn)確診斷非腫瘤性病變48個(gè)，腫瘤性病變36個(gè)，與病理結(jié)果的一致性一般 （Kappa=0.673，Plt;0.05） ，分析漏誤診原因可能為良惡性病灶在血流灌注特征上存在重疊，導(dǎo)致MFI的診斷靈敏度相對(duì)較低，且當(dāng)病變位于膽囊深處或靠近膽囊壁時(shí)，由于超聲信號(hào)的衰減和干擾，MFI可能無法準(zhǔn)確捕捉到該區(qū)域的血流信號(hào)[19]。為彌補(bǔ)單一技術(shù)的不足，進(jìn)一步提高鑒別膽囊隆起性病變的診斷效能，本研究將兩種方法聯(lián)合應(yīng)用，結(jié)果顯示聯(lián)合應(yīng)用準(zhǔn)確診斷非腫瘤性病變56個(gè)，腫瘤性病變39個(gè)，與病理結(jié)果的一致性極好 （Kappa=0.897，Plt;0.05） ，靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率分別為 94.92%.95.12%.95.00% ，均高于CEUS、MFI單獨(dú)應(yīng)用，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 Plt;0.05 ，表明聯(lián)合應(yīng)用彌補(bǔ)了單一技術(shù)的不足，CEUS側(cè)重提供血流灌注信息，而MFI可連續(xù)顯示血管結(jié)構(gòu)，側(cè)重觀察血管構(gòu)型，可獲取更加全面的信息，從而提高診斷效能。

綜上所述，CEUS聯(lián)合MFI在膽囊隆起性病變?cè)\斷中具有較好的臨床價(jià)值。但本研究為單中心研究，且樣本量較小，今后需納入更多早期癌變及交界性病變病例進(jìn)一步探討。

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