基于超聲參數(shù)和臨床資料的列線圖預(yù)測(cè)圍絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜良惡性病變的臨床價(jià)值

Clinical value a nomogram based on ultrasound parameters clinical data for predicting benign malignant endometrial lesions during perimenopause

WANGMengyao1，DUMiaomiao2 1. ， Women’s，，2. ， Afiliated ， ，

ABSTRACTObjectiveTo construct a nomogram model based on ultrasound parameters clinical data for predicting benign malignantendometriallesionsduring perimenopause，toexplore itsclinicalapplicationvalue. MethodsAtotal 637perimenopausal women with endometrial lesions scheduled for hysteroscopy inour hospital were enrolled romlydivided into a training set（ n =446，397cases benignlesions 49 cases malignantlesions） a validation set （ n= ：191，170 cases benign lesions 21 cases malignant lesions）at a ratio 7：3. parameters includinglesionlocation，umber，volume，internalecho，endometrialthickness，bloodflowsignals，pulsatilityindex（P）， resistanceidex，generaldatalaboatoryindexes werecollcted.Thediferencesinutrasoundparameters，generaldata laboratoryindexesbetwee benignmalignantendometriallesionsintrainingsetwerecompared.Univariate multivariateLogisticregressionanalysiswereused toscren independent influencing factors forpredictingbenign malignantendometriallesions during perimenopause，anomogrammodel wasconstructed basedonsefactors.Receiver operatingcharacteristic（ROC）curvecalibrationcurve were drawn toanalyze discriminationcalibration nomogram model，respectively，with interalvalidationperformedbyOoo Bootstrapresamples.ResultsThere werestatistical diferences inage，bodymassindex（BM），functionaluterinebleeding，ostmenopausalvaginalbleeding，breasthyperplasia， CA125，fastingbloodsgar，triglcerdesndlesionvolue，ntealcho，loodflowsignal，dometrialtickness，twe endometrial benign malignant lesions in training set（all Plt;0.05 ）.Univariate multivariate Logistic regression analysisshowedthatage，BMI，triglycerides，bloodflowsignal，endometrial thicknessPIwereindependentinfluencing factors for predicting endometrial benign malignant lesions during perimenopause（all Plt;0.05 ）.A nomogram model was constructed basedon se factors.ROCcurveanalysisdemonstratedthat nomogrammodelachievedanareaundercurve （AUC） 0.879（ 95% confidence interval： 0.841＼～ ?0.918，P lt;0.05）in training set 0.767（ 95% confidence interval： 0.734＼～ 0.800， P lt;0.05）in validation set for predicting endometrial benign malignant lesions during perimenopause.1000 Bootstrap resampling showed that AUCs 0.875（ 95% confidence interval： 0.841＼～0.918，Plt;0.05） 0.765（ 95% （20 confidence interval： 0.734＼～0.800， P lt;0.05）in training validation sets，respectively.Calibration curve analysis indicated good agreement between predicted observed probabilities in both training validation sets （ χ² =3.45，4.10， P =0.63， 0.54）.ConclusionThe nomogrammodel basedonultrasound parameters clinicaldata has high clinical application value in predicting benign malignant lesions during perimenopause.

KEYWORDSUltrasonograph;Perimenopause;Endometriallesions，benignmalignant;Nomogram;Predictivevalue

內(nèi)膜息肉是臨床常見(jiàn)的子宮內(nèi)膜良性病變，表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜局部過(guò)度增生形成的贅生物，典型病理特征為由上皮覆蓋的厚壁血管、子宮內(nèi)膜基質(zhì)及腺體構(gòu)成的突起結(jié)構(gòu)，表面覆蓋子宮內(nèi)膜上皮。目前該病的發(fā)病機(jī)制尚未明確，可能與長(zhǎng)期炎癥刺激和內(nèi)分泌激素水平紊亂有關(guān)；其好發(fā)于圍絕經(jīng)期女性，可能與該年齡段女性內(nèi)分泌系統(tǒng)功能變化相關(guān)，會(huì)引起子宮內(nèi)膜的一系列病變，甚至發(fā)生惡變，如子宮內(nèi)膜癌、不典型增生（癌前病變）1。經(jīng)陰道超聲在子宮內(nèi)膜病變篩查中具有快速、便捷、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，可作為臨床首選的輔助檢查方法，但其靈敏度、特異度均偏低。宮腔鏡檢查和組織病理學(xué)是目前公認(rèn)的診斷子宮內(nèi)膜病變的金標(biāo)準(zhǔn)，但其具有侵入性，宮腔粘連、穿孔、感染等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[2-3]。因此，臨床亟需構(gòu)建一種無(wú)創(chuàng)預(yù)測(cè)子宮內(nèi)膜良惡性病變的模型，以優(yōu)化診療流程，在避免過(guò)度治療的同時(shí)提高早期診斷準(zhǔn)確率。本研究基于超聲參數(shù)和臨床資料構(gòu)建列線圖模型，旨在探討其預(yù)測(cè)圍絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜良惡性病變的臨床應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2021年8月至2023年12月我院擬行宮腔鏡檢查的圍絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜病變婦女637例，年齡 40～ 60歲，平均（ 46.68±5.73 ）歲；病變位于宮底47例，前壁

103例，側(cè)壁82例，后壁155例，宮角31例，多個(gè)壁219例。所有患者按7：3的比例隨機(jī)分為訓(xùn)練集446例（子宮內(nèi)膜良性病變397例、惡性病變49例）和驗(yàn)證集191例（子宮內(nèi)膜良性病變170例、惡性病變21例）。納入標(biāo)準(zhǔn)： ① 年齡 gt;40 歲； ② 行宮腔鏡檢查并獲得明確的病理結(jié)果； ③ 均行經(jīng)陰道超聲檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)： ① 術(shù)前證實(shí)為內(nèi)膜不典型增生或內(nèi)膜癌； ② 合并其他惡性腫瘤； ③ 病理結(jié)果不明確。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：2020-040），所有患者或其家屬均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用GEVolusonE8和PhilipsEPIQ7彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率 5.0～9.0MHz ?；颊呷“螂捉厥唬谧訉m矢狀切面自左側(cè)宮角至右側(cè)宮角、自宮頸至宮底進(jìn)行全面掃查，觀察并記錄病變數(shù)量、體積和內(nèi)部回聲，測(cè)量?jī)?nèi)膜厚度；CDFI觀察病變血流情況（病變區(qū)域見(jiàn)明顯彩色血流信號(hào)且分布廣泛判為血流豐富；病變區(qū)域彩色血流信號(hào)較少且分布稀疏判為血流不豐富）;脈沖多普勒測(cè)量搏動(dòng)指數(shù)（PI）和阻力指數(shù)（RI）。上述檢查均由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師完成并采集圖像，由2名超聲醫(yī)師共同進(jìn)行圖像分析，所有參數(shù)均重復(fù)測(cè)量3次取平均值。

2.宮腔鏡檢查：于月經(jīng)后3＼～7d進(jìn)行宮腔鏡檢查，患者取膀胱截石位，麻醉后常規(guī)消毒鋪巾，用宮頸鉗鉗夾宮頸前唇并適度牽引，探查宮腔方向及深度，適當(dāng)擴(kuò)宮，以 5% 葡萄糖溶液膨?qū)m，維持宮腔壓力80＼～150mmH_g（1mmHg=0.133kPa） ，然后依次觀察宮底、雙側(cè)宮腔、前后壁、宮角及雙側(cè)輸卵管開口情況，取樣異常內(nèi)膜組織送病理檢查。

3.一般資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)獲取：收集患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、臨床表現(xiàn)（功能性子宮出血、絕經(jīng)后陰道流血/流液、是否絕經(jīng)）生育史（流產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)史）、手術(shù)史（內(nèi)膜病變手術(shù)、診斷性刮宮）既往史（乳腺增生癥、子宮腺肌病、子宮肌瘤）。實(shí)驗(yàn)室檢查獲取血清CA125、空腹血糖、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、甘油三酯、血紅蛋白。根據(jù)世界衛(wèi)生組織和中國(guó)肥胖問(wèn)題工作組的建議，將 BMI≥28kg/m² 定義為肥胖[4]。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS27.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以 表示，采用 t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或率表示，采用 χ² 檢驗(yàn)。采用單因素及多因素Logistic回歸分析篩選預(yù)測(cè)圍絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜良惡性病變的獨(dú)立影響因素，并基于其構(gòu)建列線圖模型。繪制受試者工作特征（ROC）曲線、校準(zhǔn)曲線分別評(píng)估列線圖模型的區(qū)分度、校準(zhǔn)度，并采用1000次Bootstrap自抽樣法進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證。 Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、病理結(jié)果

訓(xùn)練集中子宮內(nèi)膜良性病變397例，包括腺肌瘤樣息肉20例、黏膜下肌瘤15例、混合性息肉10例、內(nèi)膜息肉樣病變20例、萎縮性息肉322例、功能性息肉10例；子宮內(nèi)膜惡性病變49例，包括內(nèi)膜癌44例和不典型增生（癌前病變）5例。驗(yàn)證集中子宮內(nèi)膜良性病變170例，包括腺肌瘤樣息肉8例、黏膜下肌瘤7例、混合性息肉5例、內(nèi)膜息肉樣病變15例、萎縮性息肉120例、功能性息肉15例；子宮內(nèi)膜惡性病變21例，包括內(nèi)膜癌19例和不典型增生2例。

二、訓(xùn)練集與驗(yàn)證集一般資料、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及超聲參數(shù)比較

訓(xùn)練集與驗(yàn)證集一般資料、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及超聲參 數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

三、訓(xùn)練集中子宮內(nèi)膜良惡性病變患者一般資料、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及超聲參數(shù)比較

訓(xùn)練集中子宮內(nèi)膜良惡性病變患者年齡、BMI、功能性子宮出血、絕經(jīng)后陰道流血/流液、是否絕經(jīng)、乳腺增生癥、CA125、空腹血糖、甘油三酯及病變體積、內(nèi)部回聲、血流信號(hào)、內(nèi)膜厚度、PI比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 Plt;0.05 ；其余一般資料、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及超聲參數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2和圖1，2。

四、單因素及多因素Logistic回歸分析

單因素Logistic回歸分析顯示，年齡、BMI、CA125、空腹血糖、甘油三酯及病變體積、內(nèi)部回聲、血流信號(hào)、內(nèi)膜厚度、PI均為預(yù)測(cè)圍絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜良惡性病變的影響因素（均 Plt;0.05 ）；多因素Logistic回歸分析顯示，年齡、BMI、甘油三酯及病變血流信號(hào)、內(nèi)膜厚度、PI均為預(yù)測(cè)圍絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜良惡性病變的獨(dú)立影響因素（均 Plt;0.05 ）。見(jiàn)表3。

五、列線圖模型的構(gòu)建及效能驗(yàn)證

1.基于多因素Logistic回歸分析篩選的獨(dú)立影響因素構(gòu)建預(yù)測(cè)圍絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜良惡性病變的列線圖模型。見(jiàn)圖3。

2.ROC曲線分析顯示，列線圖模型預(yù)測(cè)訓(xùn)練集和驗(yàn)證集中圍絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜良惡性病變的曲線下面積分別為0.879（ 95% 可信區(qū)間： 0.841～0.918，Plt;0.05） 和0.767（ 95% 可信區(qū)間： 0.734～0.800，Plt;0.05），1000 次Bootstrap自抽樣法驗(yàn)證結(jié)果顯示其在訓(xùn)練集和驗(yàn)證集中的曲線下面積分別為0.875（ 95% 可信區(qū)間： 0.834～ 0.916， Plt;0.05 和0.765（ 95% 可信區(qū)間：0.733＼～0.797，Plt;0.05 ）。見(jiàn)圖4。

3.校準(zhǔn)曲線分析顯示，列線圖模型預(yù)測(cè)訓(xùn)練集和驗(yàn)證集中圍絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜良惡性病變的預(yù)測(cè)曲線與理想曲線貼合，表明校準(zhǔn)度均良好 （χ²=3.45，4.10 P=0.63.0.54? 。見(jiàn)圖5。

討論

子宮內(nèi)膜病變是圍絕經(jīng)期婦女的常見(jiàn)疾病，其病理生理機(jī)制復(fù)雜，涉及激素水平波動(dòng)、局部炎癥反應(yīng)、細(xì)胞增殖和凋亡失衡等多個(gè)方面。既往研究5表明，圍絕經(jīng)期婦女子宮內(nèi)膜惡性病變發(fā)生率約為 3.8%～8.0% ，這一比例雖不高，但由于圍絕經(jīng)期婦女群體龐大，絕對(duì)患者數(shù)量依然不容忽視。早期診斷和及時(shí)治療可以改善子宮內(nèi)膜惡性病變患者預(yù)后，避免良性病變患者過(guò)度治療，具有一定的臨床價(jià)值。自前，子宮內(nèi)膜病變的定性診斷主要依賴宮腔鏡檢查和組織病理學(xué)評(píng)估，但均具有侵入性，可能增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。常規(guī)超聲檢查操作簡(jiǎn)便、成本較低，但在診斷靈敏度和特異度方面仍有待提高。因此，臨床亟需探尋一種無(wú)創(chuàng)且能提供高診斷準(zhǔn)確率的評(píng)估體系。本研究基于超聲參數(shù)和臨床資料構(gòu)建列線圖模型，旨在探討其預(yù)測(cè)圍絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜良惡性病變的臨床價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示訓(xùn)練集中子宮內(nèi)膜良惡性病變患者年齡、BMI、功能性子宮出血、絕經(jīng)后陰道流血/流液、絕經(jīng)、乳腺增生癥、CA125、空腹血糖、甘油三酯比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 Plt;0.05 ），將其納入單因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡、BMI、CA125、空腹血糖、甘油三酯均為預(yù)測(cè)圍絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜良惡性病變的影響因素（均 Plt;0.05 ）。除年齡因素外，其余結(jié)果與王媛媛等研究結(jié)果一致，該研究發(fā)現(xiàn)年齡與子宮內(nèi)膜良惡性病變無(wú)明顯相關(guān)，這種差異可能源于納入樣本不同，文獻(xiàn)聚焦于絕經(jīng)后婦女，而本研究?jī)H限于圍絕經(jīng)期婦女。Venturella等7研究發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜良惡性病變與肥胖、血糖異常、血脂異常和高血壓相關(guān)，本研究多因素Logistic回歸分析顯示BMI、甘油三酯均為預(yù)測(cè)圍絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜良惡性病變的獨(dú)立影響因素OR=4.96?1.32 ，均 Plt;0.05 ，表明BMI和甘油三酯與圍絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜良惡病變密切相關(guān)，可以作為臨床評(píng)估的重要指標(biāo)。分析原因可能為圍絕經(jīng)期婦女激素水平降低，增加了肥胖概率，從而觸發(fā)或加重胰島素抵抗及一系列代謝疾病的發(fā)生。CA125在臨床上已廣泛應(yīng)用于婦科疾病的篩查，可用于鑒別診斷婦科良惡性腫瘤[8]。本研究單因素Logistic回歸分析顯示，CA125為預(yù)測(cè)圍絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜良惡性病變的影響因素（ （Plt;0.05） ，但多因素Logistic回歸分析將其排除，分析原因可能為CA125雖然在一定程度上反映了子宮內(nèi)膜病變的惡性潛力，但同時(shí)也受其他因素的影響，如盆腔炎性疾病、卵巢疾病等均可能導(dǎo)致CA125升高。此外，CA125可能與其他獨(dú)立影響因素存在交互作用或共線性，削弱了其作為獨(dú)立預(yù)測(cè)因素的價(jià)值。既往研究發(fā)現(xiàn)，功能性子宮出血、絕經(jīng)后陰道流血/流液與子宮內(nèi)膜良惡性病變關(guān)系密切，本研究訓(xùn)練集中子宮內(nèi)膜良惡性病變患者上述癥狀比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05 ），提示臨床需重點(diǎn)關(guān)注此類患者子宮內(nèi)膜情況。慢性炎癥刺激宮頸組織后形成的盆腔炎性疾病可影響整個(gè)宮腔狀態(tài)，導(dǎo)致炎癥因子環(huán)氧合酶2過(guò)度表達(dá)，從而引起子宮內(nèi)膜惡性病變[10]。乳腺增生癥作為一種雌激素相關(guān)疾病，當(dāng)患者體內(nèi)高水平雌激素長(zhǎng)期刺激子宮內(nèi)膜時(shí)易使其發(fā)生惡變[]。本研究訓(xùn)練集中子宮內(nèi)膜良惡性病變患者乳腺增生癥比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ （Plt;0.05） ，雖然單因素和多因素Logistic回歸分析顯示其非預(yù)測(cè)圍絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜良惡性病變的影響因素，但臨床上也應(yīng)對(duì)此類患者進(jìn)行重點(diǎn)篩查。

超聲在婦科疾病的篩查和診斷中發(fā)揮著重要作用，其能夠提供關(guān)于子宮內(nèi)膜病變的詳細(xì)信息，包括病變體積、形態(tài)、內(nèi)部回聲、血流信號(hào)及內(nèi)膜厚度等，對(duì)評(píng)估病變性質(zhì)和預(yù)測(cè)惡變風(fēng)險(xiǎn)具有重要臨床意義。研究[12-13]表明，圍絕經(jīng)期婦女內(nèi)膜厚度 gt;10mm 時(shí)，發(fā)生惡性病變的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。本研究中單因素和多因素Logistic回歸分析顯示，血流信號(hào)、內(nèi)膜厚度和PI均為預(yù)測(cè)圍絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜良惡性病變的獨(dú)立影響因素（均 Plt;0.05 ），提示其在評(píng)估子宮內(nèi)膜病變性質(zhì)中具有重要作用，可為臨床診斷和治療決策提供依據(jù)。血流信號(hào)豐富和PI降低通常與惡性病變中異常新生血管的生成有關(guān)，這些血管因缺乏正常的神經(jīng)和平滑肌，導(dǎo)致收縮功能減弱，從而表現(xiàn)為高舒張期低阻力的血流特征[14]。而內(nèi)膜厚度增加可能與激素水平變化、慢性炎癥和局部微環(huán)境改變等因素共同促進(jìn)細(xì)胞過(guò)度增殖有關(guān)，使惡變風(fēng)險(xiǎn)增加[15]。盡管病變體積在單因素Logistic回歸分析中顯示出與子宮內(nèi)膜惡性病變風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，但多因素Logistic回歸分析將其排除，可能是由于其與其他變量共線性高，影響作為獨(dú)立預(yù)測(cè)因素的價(jià)值。建議臨床對(duì)于短期內(nèi)增大的病變?nèi)孕杼岣呔琛?/p>

列線圖是一種直觀的預(yù)測(cè)工具，其通過(guò)整合多個(gè)變量可以對(duì)疾病進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，在臨床醫(yī)學(xué)中已廣泛應(yīng)用。本研究基于超聲參數(shù)和臨床資料構(gòu)建了預(yù)測(cè)圍絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜良惡性病變的列線圖模型，ROC曲線分析顯示，列線圖模型預(yù)測(cè)訓(xùn)練集和驗(yàn)證集中圍絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜良惡性病變的曲線下面積分別為0.879和0.767，1000次Bootstrap自抽樣法驗(yàn)證結(jié)果顯示訓(xùn)練集和驗(yàn)證集中的曲線下面積分別為0.875和0.765。校準(zhǔn)曲線分析顯示，列線圖模型預(yù)測(cè)訓(xùn)練集和驗(yàn)證集中圍絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜良惡性病變的校準(zhǔn)度均良好（χ²=3.45，4.10，P=0.63，0.54） 。表明該模型在預(yù)測(cè)圍絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜良惡性病變中具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，能為患者制定最佳效益-風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體化治療方案提供指導(dǎo)意見(jiàn)。

綜上所述，基于超聲參數(shù)和臨床資料的列線圖模型在預(yù)測(cè)圍絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜良惡性病變中具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。但本研究為單中心、回顧性研究，所得結(jié)果可能存在偏倚，今后需行多中心、前瞻性研究進(jìn)一步分析，以增強(qiáng)模型的可靠性和泛化能力。

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