華氏巨球蛋白血癥肝膽異常超聲表現(xiàn)1例

[中圖法分類號]R445.1[文獻標識碼]B

患者女，61歲，自訴反復腹脹伴盜汗、消瘦半年。體格檢查：皮膚黏膜蒼白；雙側頸前及左側腋窩可觸及數(shù)個黃豆大小淋巴結，活動度差;腹部膨隆，肝肋下 12cm ，質地硬，邊緣鈍，無觸痛；膽囊墨菲征陰性。實驗室檢查：血紅蛋白 88g/L 。二維超聲檢查：雙側頸部 IV 、V區(qū)可見數(shù)個腫大淋巴結（圖1），較大者為 26mm×15mm ，長短徑之比 _lt;2 ，淋巴門消失，血供呈混合型；腹膜后、肝門部、脾門部均可見多發(fā)腫大淋巴結，部分成串排列互相融合，部分皮髓質結構模糊;肝臟增大，右葉最大斜徑 179mm ，IV＼～VⅢ段回聲減低、增粗不均勻，大小約 204mm×102mm（?） ②；膽囊壁彌漫性增厚，厚約 12～18mm （圖3）；上述肝臟低回聲區(qū)及增厚膽囊壁內均可探及豐富細條狀血流信號。超聲造影檢查：肝臟IV＼～V段低回聲區(qū)動脈期呈高增強（圖4），門脈期廓清呈低增強，延遲期進一步消退（圖5）;增厚膽囊壁的超聲造影模式與低回聲區(qū)相似；肝門部腫大淋巴結動脈期呈均勻高增強，門脈期及延遲期消退為低增強，呈“快進快出\"增強模式。超聲提示：淋巴瘤可能。人院后進一步完善實驗室檢查：血清免疫球蛋白 M（IgM）108.00g/L ，免疫固定電泳提示 IgM 陽性，腫瘤標志物正常；二代基因測序檢測：MYD88L265P基因未突變。骨髓穿刺病理診斷：B細胞淋巴瘤（圖6）。頸部淋巴結活檢提示：淋巴漿細胞淋巴瘤（圖7）。綜合上述檢查結果臨床診斷為華氏巨球蛋白血癥（Waldenstrom’smacroglobulinemia，WM）。行“苯達莫司汀 ⁺ 美羅華\"化療5個周期后，實驗室檢查：血清 IgM 明顯下降 （8.75g/L） 。二維超聲檢查：肝臟原低回聲區(qū)較前縮?。ù笮〖s 100mm×52mm ），回聲較前增強，接近正常肝臟組織（圖8）；膽囊壁厚度約 6～8mm （圖9）；二者血供均較前明顯減少；腹膜后、肝門部腫大淋巴結數(shù)量減少，脾門部淋巴結未見腫大。隨訪1年，患者腹脹、盜汗等癥狀消失，血常規(guī)和異常白細胞形態(tài)檢查均未見明顯異常。

討論：WM是一種罕見的惰性成熟B細胞淋巴瘤，其發(fā)病機制為MYD88基因突變驅動B細胞惡性增殖，激活NF- ?κ?κ_?κκ_?κ 信號通路，導致單克隆 IgM 過量分泌；主要表現(xiàn)為小B淋巴細胞、漿樣淋巴細胞、漿細胞浸潤骨髓或髓外組織及血清IgM異常增高、沉積[1]。WM的診斷需同時具備以下2個條件： ① 病理檢查證實淋巴漿細胞浸潤骨髓； ② 外周血實驗室檢查證實IgM增高[2]。此外，免疫表型和MYD88L265P基因突變是診斷WM的重要依據(jù)，后者發(fā)生率可達 90% 以上，但其非特異性的診斷指征[3]。本例患者MYD88L265P基因未突變，但血清 IgM 明顯高于正常值，免疫固定電泳結果提示 IgM 單克隆性增生，骨髓穿刺病理檢查顯示淋巴漿細胞彌漫性增生，考慮B細胞淋巴瘤。WM的髓外浸潤常表現(xiàn)為B組癥狀（即發(fā)熱、盜汗和體質量減輕）肝脾腫大、淋巴結腫大、胸腔或腹腔積液等4。本例患者除盜汗、貧血及體質量減輕等典型的腫瘤負荷過高表現(xiàn)外，還存在肝膽異常，超聲表現(xiàn)為肝臟V＼～V段異常低回聲、膽囊壁彌漫性增厚并異常豐富血供，綜合考慮淋巴瘤并肝膽浸潤可能，屬WM髓外浸潤表現(xiàn)。研究5表明，WM最常累及的髓外部位為肺部、軟組織、腦脊液、腎臟和骨骼，肝臟和膽囊浸潤較為罕見。Al-Katib等研究報道了1例表現(xiàn)為膽囊壁彌漫性增厚的淋巴瘤，病理顯示彌漫性膽囊壁增厚伴淋巴擴張，漿膜下脂肪中血管被非典型淋巴瘤細胞浸潤，本例表現(xiàn)與其相似。另有研究顯示淋巴瘤的肝臟受累通常表現(xiàn)為彌漫性浸潤，門靜脈周圍低回聲為其特異性超聲表現(xiàn)，提示肝膽系統(tǒng)是淋巴瘤浸潤的靶器官。本例患者二維超聲顯示肝臟內見較大范圍的異常低回聲區(qū)，膽囊壁彌漫性增厚，其內均可探及豐富細條狀血流信號，分析原因可能為小B淋巴細胞異常增生，浸潤膽囊壁及肝臟，使匯管區(qū)和肝血竇明顯擴張，膽囊壁淋巴管擴張，同時刺激血管內皮增生，使新生血管增多，導致浸潤病灶出現(xiàn)豐富血供，其對應的超聲造影表現(xiàn)為“快進快出\"模式。本例患者化療后復查超聲顯示肝臟異常低回聲區(qū)較前縮小，膽囊壁厚度變薄，表明化療是WM的有效治療手段。

本例患者超聲檢查發(fā)現(xiàn)肝臟V＼～Ⅲ段異常低回聲區(qū)，該征象需與非均勻脂肪肝、巨塊型肝細胞肝癌等相鑒別。 ① 非均勻脂肪肝二維超聲表現(xiàn)為在脂肪肝背景下的片狀低回聲區(qū)，常無占位效應，邊界清晰，無包膜;多普勒超聲顯示局部血管走行正常，無受壓移位或侵蝕中斷現(xiàn)象； ② 巨塊型肝細胞肝癌超聲造影雖也表現(xiàn)為“快進快出\"模式，但二維超聲顯示病灶周圍可見帶狀低回聲暈，呈“牛眼征\"或“靶環(huán)征”，常伴甲胎蛋白等腫瘤標志物升高。此外，本例患者膽囊壁彌漫性增厚也需與膽囊腺肌癥、膽囊癌和急性重癥肝炎等相鑒別。

總之，WM的肝膽髓外浸潤臨床較為罕見，診斷時需結合多項檢查結果綜合分析；應用超聲監(jiān)測WM髓外浸潤病灶的異常血供及灌注情況具有獨特優(yōu)勢，可動態(tài)評估病情，為臨床隨訪提供可靠的影像學依據(jù)。

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（收稿日期：2024-11-01）