子宮頸癌篩查方法的比較

林穎，李威，朱楊麗，阮海波，李丹君，鄭美云

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬溫嶺醫(yī)院，浙江 臺(tái)州 317500，1.婦科；2.病理科）

·臨 床 經(jīng) 驗(yàn)·

子宮頸癌篩查方法的比較

林穎1，李威2，朱楊麗2，阮海波1，李丹君1，鄭美云1

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬溫嶺醫(yī)院，浙江 臺(tái)州 317500，1.婦科；2.病理科）

目的：探討早期子宮頸癌及癌前病變機(jī)會(huì)性篩查的最佳篩查方法。方法：通過對(duì)2011年3月至2013年5月在溫嶺市第一人民醫(yī)院婦科門診受檢的856例病例進(jìn)行巴氏涂片（Pap）、液基細(xì)胞學(xué)（LBC）及人乳頭瘤病毒（HPV）DNA（HC2）檢測(cè)，以組織學(xué)為金標(biāo)準(zhǔn)，以陰道鏡檢查無異常為陰性結(jié)果，評(píng)價(jià)各種方法對(duì)子宮頸癌及癌前病變的篩查價(jià)值。結(jié)果：Pap、LBC、HC2靈敏度分別為55.5%、80.9%、87.3%；特異度分別為94.1%、95.8%、83.6%；陰性預(yù)測(cè)值為93.5%、97.1%、97.8%；陽性預(yù)測(cè)值為58.1%、74.2%、44%。結(jié)論：LBC可作為子宮頸癌機(jī)會(huì)性篩查的首選。

子宮頸癌；細(xì)胞學(xué)；人乳頭瘤病毒；篩查

子宮頸癌是常見的婦科惡性腫瘤之一，發(fā)病率居全球女性惡性腫瘤第二位。近50年來，巴氏涂片（Papanicolaou smear，Pap）被廣泛用于子宮頸癌篩查，有效地降低了宮頸癌的患病率和病死率，但假陰性率高達(dá)25%～50%[1-2]。目前臨床上廣泛應(yīng)用的還有液基細(xì)胞學(xué)檢測(cè)（liquid-based cytology，LBC）及HPV-DNA檢測(cè)（hybrid capture I I，HC2）。文獻(xiàn)對(duì)上述篩查方法已有眾多的報(bào)道，但結(jié)論不盡相同。本研究對(duì)受檢人群同時(shí)行Pap、LBC及HC2檢測(cè)，評(píng)價(jià)上述篩查方法的診斷效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2011年3月-2013年5月溫嶺市第一人民醫(yī)院門診自愿要求宮頸癌篩查的患者856例，年齡19～69歲，平均（38.5±7.8）歲。所有患者均有性生活史，排除妊娠、子宮切除病史、宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）治療史。其中30歲以下患者共57例，為既往曾行細(xì)胞學(xué)檢查提示意義未明的不典型鱗狀細(xì)胞（atypical squamous cells of undetermined significance，ASC-US）復(fù)查者或具有其他高危因素的患者。所有患者均同時(shí)行Pap、LBC、HC2檢測(cè)，并接受陰道鏡檢查。所有患者均簽署知情同意，并獲得倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 標(biāo)本采集及處理

1.2.1 Pap法及LBC法：常規(guī)婦科檢查，在取材前用拭子消除宮頸表面的黏液和細(xì)胞碎片，用掃帚樣塑料刷刷取宮頸外口及宮頸管脫落細(xì)胞，均勻涂抹在玻片上，95%乙醇固定15～20 min，HE染色，封片，用于Pap。將上述塑料刷上剩余的細(xì)胞置于有ThinPrep保存液的小瓶中，攪拌、漂洗；將標(biāo)本放置于ThinPrep2000程控超薄檢測(cè)系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)行自動(dòng)處理、制片；95%乙醇固定15～20 min，HE染色，封片，用于LBC檢測(cè)。Pap及LBC檢測(cè)均采用2001TBS（the Bethesda system）分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行診斷。

1.2.2 HC2檢測(cè)：用美國(guó)Digene公司提供的專用取樣器，插入子宮頸外口，順時(shí)針或逆時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)3圈，慢慢取出取樣器，放入保存液瓶中，采用該公司生產(chǎn)的HPV-HC2試劑盒，通過裂解、雜交、捕獲、反應(yīng)、沖洗、收集信號(hào)、判讀來檢測(cè)13種高危型HPV（16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59和68）。

1.2.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)：細(xì)胞學(xué)陽性診斷包括ASC-US及以上病變，RLU Value（相對(duì)光單位值）/Cut off Value（閾值）值≥1．0時(shí)判定為雜交俘獲試驗(yàn)陽性（HPV DNA陽性）。對(duì)上述856例患者均行陰道鏡檢查，對(duì)陰道鏡檢查異常及上述細(xì)胞學(xué)或HPV檢查陽性者行可疑部位或常規(guī)宮頸3、6、9、12點(diǎn)活檢及頸管搔刮術(shù)。病理組織學(xué)陽性診斷包括CIN I I級(jí)及以上病變。將病理結(jié)果≤CIN I者和細(xì)胞學(xué)檢查、HC2檢查及陰道鏡檢查均陰性而未行病理學(xué)檢查者認(rèn)為結(jié)果陰性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 運(yùn)用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件17．0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。以病理組織學(xué)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算各種篩查方法的敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、Kapper值。ROC曲線采用MedCalc進(jìn)行分析，ROC曲線下面積大小作為評(píng)價(jià)各種篩查方法的綜合指標(biāo)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 種篩查方法與病理組織學(xué)的關(guān)系 856例患者Pap篩查的陽性例數(shù)105（占12.3%），其中ASC-US 55例，不能排除高度上皮內(nèi)病變的不典型鱗狀細(xì)胞（atypical squamous cells-cannot exclude HSIL， ASC-H）6例，不典型腺細(xì)胞（atypical glandular cell，AGC）1例，輕度鱗狀上皮內(nèi)病變（low-grade squmous intraepithelial lesion，LSIL）30例，高度鱗狀上皮內(nèi)病變（high-grade squmous intraepithelial lesion，HSIL）13例。LBC篩查的陽性例數(shù)120例（占14.0%），其中ASC-US 67例，ASC-H 5例，AGC 9例，LSIL 19例，HSIL 20例。HC2檢測(cè)的陽性例數(shù)為218例，感染率為25.5%。

發(fā)現(xiàn)CIN II及以上病變共110例，病變率為12.9%，其中CIN I I 63例，CIN I I I 39例，宮頸鱗狀細(xì)胞癌8例。

Pap、LBC及HC2檢測(cè)結(jié)果與病理組織學(xué)的關(guān)系見表1。LBC的Kappa值較高，與病理組織學(xué)的符合率較好。

表1 3種篩查方法的篩查結(jié)果和組織學(xué)的比較（n=856）

2.2 各種宮頸癌篩查方法的診斷效果評(píng)價(jià) Pap、LBC、HC2及LBC+HC2的敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和Youden指數(shù)見表2。各種篩查方法的ROC曲線見圖1。Pap、LBC、HC2、LBC+HC2曲線下面積分別為0.779、0.884、0.855、0.901。對(duì)Pap、LBC、HC2 3種不同篩查方法ROC曲線下面積比較，LBC的診斷效果最好，HC2次之，但二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.330）。Pap的診斷效果最差，且與LBC、HC2、LBC+HC2 3種篩查方法比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。LBC+HC2聯(lián)合篩查與LBC、HC2 ROC曲線下面積比較，聯(lián)合篩查的診斷效果最好，與HC2比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.012），但與LBC比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.487）。

表2 各種篩查方法的診斷效果評(píng)價(jià)

圖1 不同宮頸癌篩查方法的ROC曲線

3 討論

傳統(tǒng)的Pap作為傳統(tǒng)的細(xì)胞學(xué)診斷技術(shù)沿用了幾十年，對(duì)降低宮頸癌的病死率發(fā)揮了重要作用。但傳統(tǒng)的Pap受血細(xì)胞或炎性細(xì)胞的遮蔽、取材方法、涂片制作和染色技巧等因素影響，其敏感度較低，假陰性率較高。文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)達(dá)國(guó)家傳統(tǒng)Pap的敏感度在50%左右[3]，在發(fā)展中國(guó)家其敏感度更差。國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)臨床研究發(fā)現(xiàn)Pap的敏感度只有25%，特異度為90%[4]。該結(jié)果與印度的一項(xiàng)臨床研究[5]結(jié)果相符。LBC技術(shù)用于子宮頸癌篩查提高了準(zhǔn)確率，文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)于宮頸上皮內(nèi)高度病變，LBC的敏感度上高出Pap 40%左右[6]。但也有文獻(xiàn)[7-8]報(bào)告LBC在對(duì)高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變?cè)\斷的敏感度及特異度方面并不優(yōu)于傳統(tǒng)的Pap。本研究將傳統(tǒng)Pap從采樣及報(bào)告方式方面進(jìn)行改良，發(fā)現(xiàn)其敏感度為55.5%，特異度為94.1%。而LBC的敏感度為80.9%，特異度為95.8%，通過比較2種篩查方法的ROC曲線下面積來評(píng)價(jià)二者的診斷效果，LBC診斷效果顯著高于Pap。因此，本研究認(rèn)為在經(jīng)濟(jì)和實(shí)驗(yàn)室條件允許的情況下，LBC可作為子宮頸癌機(jī)會(huì)性篩查優(yōu)先選擇的細(xì)胞學(xué)檢測(cè)手段。本研究中將LBC取材器中的細(xì)胞一部分先用作Pap，剩余的用作LBC材料，可能存在著有利于Pap的取樣誤差，有一定的局限性。但是本研究中LBC的單層細(xì)胞涂片中沒有發(fā)現(xiàn)細(xì)胞數(shù)不滿意的情況，另外，最后的結(jié)果仍是LBC的診斷效果顯著高于Pap。因此，本研究認(rèn)為該取樣誤差并不影響研究結(jié)果。在法國(guó)的一項(xiàng)研究也認(rèn)為該取樣誤差并不有利于Pap[9]。

目前已明確，高危型HPV的持續(xù)感染是宮頸癌癌前病變和宮頸癌發(fā)生的重要因素。HPV檢測(cè)對(duì)宮頸癌的防治有著重要的作用，HC2是唯一通過美國(guó)食品藥品管理局批準(zhǔn)的可在臨床使用的HPV-DNA檢測(cè)技術(shù)，具有很高的靈敏度和很好的陰性預(yù)測(cè)值[10]。本研究中HC2檢測(cè)的敏感度為87.3%，特異度為83.6%，其敏感度略高于LBC，但特異度低于LBC，與組織病理學(xué)的符合率較低。通過對(duì)2種篩查方法的ROC曲線下面積比較來評(píng)價(jià)二者的診斷效果，LBC高于HC2，但二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。每種子宮頸癌的篩查方式均存在著一定程度的欠缺。HC2與LBC聯(lián)合檢測(cè)可以分別從分子生物學(xué)水平及細(xì)胞學(xué)形態(tài)方面篩查子宮頸癌及癌前病變，提高檢測(cè)的靈敏度和特異度。在一篇Mata分析中發(fā)現(xiàn)宮頸細(xì)胞學(xué)檢查聯(lián)合HPVDNA檢測(cè)應(yīng)用于30歲以上婦女的宮頸癌篩查，可使陰性預(yù)測(cè)值達(dá)99.9%～100%，可使檢出癌前病變及宮頸癌的敏感度提高5%左右[11]。同時(shí)高危型HPV檢測(cè)可以減少對(duì)細(xì)胞學(xué)檢查為ASC-US及LSIL婦女的過度診斷[12]。但Kitchener等[13]對(duì)24 510例年齡在20～64歲女性的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究數(shù)據(jù)顯示2種方法聯(lián)合使用相對(duì)于單獨(dú)使用細(xì)胞學(xué)檢查CIN I I級(jí)以上或CIN I I I級(jí)以上的檢出率未有增加，而在3年后對(duì)受檢人群第二輪篩查中，二者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)CIN I I I級(jí)以上的檢出率比單獨(dú)使用細(xì)胞學(xué)檢查時(shí)低。本研究中LBC與HC2聯(lián)合篩查的敏感度為97.3%，特異度為83.0%，陰性預(yù)測(cè)值為99.5%，ROC曲線下面積為0.901，診斷效果評(píng)價(jià)與LBC比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但篩查的成本明顯增加，且HPV-DNA檢測(cè)如何針對(duì)不同的人群、細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行聯(lián)合應(yīng)用，以及隨后是否需要進(jìn)行陰道鏡檢查的標(biāo)準(zhǔn)都需要進(jìn)一步研究。因此，本研究通過比較3種篩查方法及聯(lián)合篩查的診斷效果，認(rèn)為L(zhǎng)BC可作為子宮頸癌機(jī)會(huì)性篩查優(yōu)先選擇的檢測(cè)方法。

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（本文編輯：胡苗苗）

Comparative study on the screening methods of cervical cancer

LIN Ying1, LI Wei2, ZHU Yangli2, RUAN Haibo1, LI Danjun1, ZHENG Meiyun1.
1.Department of Gynecology, Wenling Hospital Affiliated to Wenzhou Medical University, Taizhou, 317500; 2.Department of Pathology, Wenling Hospital Affiliated to Wenzhou Medical University, Taizhou, 317500

Objective: To investigate the most effective opportunistic screening method of the precancerous lesion and early cervical cancer. Methods: Pap smear, liquid-based cytologic test (LBC), human papillomavirus DNA with a second-generation hybridization assay (HC2) were performed in 856 women in First People’s Hospital of Wenling from March 2011 to May 2013. The results were evaluated by the colposcopic biopsy which was considered as gold standard. Negative colposcopy was accepted as a negative outcome. Results: The sensitivity of Pap smear, LBC, HC2 was 55.3%, 80.9%, and 87.3%. The specifcity was 94.1%, 95.8% and 83.6%. The negative predictive value was 93.5%, 97.1% and 97.8%. The positive predictive value was 58.1%, 74.2% and 44%. Conclusion: LBC is an effective screening method of primary opportunistic cervical cancer screening.

cervical cancer; cytology; papillomavirus; screening

R711.74

BDOI: 0.3969/j.issn.2095-9400.2015.03.014

2014-07-04

溫嶺市科技局科技計(jì)劃項(xiàng)目（2008WLCA0047）。

林穎（1973-），女，浙江溫嶺人，副主任醫(yī)師，碩士。