當(dāng)水腫成為致命的威脅

令人生疑的“過敏性水腫”

30歲出頭的劉莉（化名）有一份體面的工作和一個(gè)和睦的家庭，但在平靜生活的背后，卻有一個(gè)身體癥狀困擾她多年。10 多歲時(shí)，劉莉反復(fù)、間斷出現(xiàn)全身不定部位的水腫，不痛不癢，每次持續(xù)幾天就會(huì)自行緩解。近年來，這種癥狀表現(xiàn)為月經(jīng)來潮時(shí)全身不定部位的水腫，疾病表現(xiàn)基本和之前相同。20多年來，劉莉雖輾轉(zhuǎn)就診于多家醫(yī)院，但一直無法確定水腫的原因，有的醫(yī)生判斷是“月經(jīng)血過敏”，但劉莉還是覺得很納悶。

本以為平常的“過敏性水腫”，卻在2024年年初讓劉莉經(jīng)歷了一次殘酷的生命考驗(yàn)。月經(jīng)來潮期間，劉莉突然出現(xiàn)喉頭水腫，導(dǎo)致呼吸困難、意識(shí)喪失。初診醫(yī)院的耳鼻喉科醫(yī)生馬上進(jìn)行了氣管切開術(shù)，并將她轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行高級(jí)別生命支持。其間，劉莉的意識(shí)仍未恢復(fù)，間斷有癲癇發(fā)作，病情十分危重。

由于窒息引發(fā)缺血缺氧性腦病伴昏迷，需要更專業(yè)的治療，劉莉被家人轉(zhuǎn)送到重慶市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)行治療。

這一特殊病例引起了重慶市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科副主任張小剛的高度關(guān)注。結(jié)合劉莉的病史，張小剛懷疑劉莉患有遺傳性血管性水腫。這是一種罕見且致命的疾病，他之前在查閱資料時(shí)看到過。遺傳性血管性水腫是一種罕見的常染色體顯性遺傳病，約有59% 的患者發(fā)生過喉頭水腫。家族史對(duì)遺傳性血管性水腫的診斷非常重要，但有近25%的患者因自發(fā)基因突變致病。雖然劉莉的父母都沒有類似癥狀，劉莉沒有家族史，但為了驗(yàn)證這一推斷，張小剛為昏迷中的劉莉安排了C1酯酶抑制物濃度及功能檢查。

經(jīng)過一個(gè)星期的等待，檢查結(jié)果出來了。劉莉的C1酯酶抑制物濃度及功能均明顯下降，符合遺傳性血管性水腫的診斷。

容易被誤診的兇險(xiǎn)“怪病”

遺傳性血管性水腫以反復(fù)發(fā)作、難以預(yù)測(cè)的皮膚和黏膜下水腫為特征，水腫可累及身體任何部位，以四肢、顏面、生殖器、呼吸道和胃腸道黏膜較為常見。

“如果患者出現(xiàn)了皮膚黏膜水腫，可能會(huì)去看皮膚科；如果是消化道黏膜水腫，可能出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐等癥狀，就會(huì)去看消化科；如果出現(xiàn)呼吸道水腫，可能看呼吸科?！睆埿偨榻B說，由于目前大家對(duì)遺傳性血管性水腫的認(rèn)知度不高，且疾病癥狀與其他疾病類似，這種罕見病很容易被誤診為其他疾病。一些被誤診為急腹癥的患者，在救治過程中可能會(huì)接受腹部手術(shù)，卻沒辦法從根本上解決問題。劉莉之前被診斷為“月經(jīng)血過敏”，其實(shí)只是對(duì)她個(gè)人而言，這種病在月經(jīng)期間容易發(fā)作，而非真的是月經(jīng)血引起的過敏。

遺傳性血管性水腫發(fā)病是C1 酯酶抑制物等基因突變，造成相應(yīng)的蛋白質(zhì)水平或功能異常，進(jìn)而引起緩激肽等的水平升高，毛細(xì)血管擴(kuò)張，最終導(dǎo)致水腫的發(fā)生。在遺傳性血管性水腫的所有水腫類型中，最致命的是上呼吸道黏膜水腫。患者可因喉頭水腫迅速進(jìn)展出現(xiàn)呼吸困難或窒息，如搶救不及時(shí)可窒息死亡，致死率高達(dá)11%～40%，是遺傳性血管性水腫的主要死因之一。

劉莉突發(fā)喉頭水腫，引發(fā)缺血缺氧性腦病，出現(xiàn)癲癇、意識(shí)障礙，情況就非常兇險(xiǎn)了?！拔矣浀么蟾?0年前，也遇到過一個(gè)經(jīng)常嘴唇水腫的患者，當(dāng)時(shí)大家都不知道是什么病，也沒有現(xiàn)在的檢測(cè)手段。劉莉這次還是很幸運(yùn)的，她得到了及時(shí)治療，也確診了疾病，算是不幸中的萬幸?！睆埿傉f。

預(yù)防性治療避免致命威脅

劉莉終于找到了自己20多年反復(fù)水腫的原因。更幸運(yùn)的是，雖然遺傳性血管性水腫是罕見病，但隨著醫(yī)學(xué)界對(duì)C1酯酶抑制物的認(rèn)識(shí)增加，目前已經(jīng)有了一些治療藥物。遺傳性血管性水腫的治療主要分為急性發(fā)作期治療和預(yù)防性治療?？紤]到水腫可能引發(fā)的一系列致命風(fēng)險(xiǎn)，且目前國(guó)內(nèi)治療急性發(fā)作期水腫的藥物缺乏，預(yù)防性治療就顯得尤為重要。

診斷明確后，張小剛和劉莉的家屬就用藥方案進(jìn)行了溝通。預(yù)防性治療可用藥物有弱雄性激素達(dá)那唑、抗纖溶制劑氨甲環(huán)酸氯化鈉注射液，以及新上市的藥物拉那利尤單抗注射液。

使用前兩者對(duì)人體的副作用較大，如使用弱雄性激素達(dá)那唑后，患者可能出現(xiàn)毛發(fā)增長(zhǎng)、體重增加、月經(jīng)紊亂；使用抗纖溶制劑氨甲環(huán)酸氯化鈉注射液后，患者可能出現(xiàn)瘙癢性皮疹、惡心嘔吐、困倦頭痛等副作用。拉那利尤單抗注射液價(jià)格較高，且需要醫(yī)院通過醫(yī)保國(guó)談藥品“雙通道”管理途徑申購(gòu)，雖然醫(yī)?？梢詭椭颊邎?bào)銷部分費(fèi)用，但長(zhǎng)期來看，仍是一筆不小的支出。

劉莉家屬了解情況后，決定使用拉那利尤單抗注射液。使用藥物后，劉莉在月經(jīng)期再未出現(xiàn)水腫表現(xiàn)，病情得到了有效控制。她順利拔出氣管導(dǎo)管，能在親人輔助下行走、完成簡(jiǎn)單的對(duì)答。之后，劉莉轉(zhuǎn)到康復(fù)醫(yī)院進(jìn)行后續(xù)治療，預(yù)防性用藥讓她不再被水腫困擾。

2024年11月，劉莉的丈夫告訴張小剛，劉莉已經(jīng)康復(fù)出院，雖然腦功能尚未完全恢復(fù)，但生活基本能自理。

張小剛說，只要盡早明確診斷，得到規(guī)范治療，遺傳性血管性水腫患者可以像劉莉一樣回歸正常生活。如果出現(xiàn)皮膚下水腫，包括皮膚隆起、按壓時(shí)不凹陷、為非對(duì)稱性，或者劇烈腹痛、惡心嘔吐甚至呼吸困難，切不可拖延，應(yīng)盡快就醫(yī)處理。

張小剛提示，急診科醫(yī)生也要盡可能多地了解這一疾病，幫助患者盡早確診、規(guī)范治療，避免造成不必要的延誤。

出鏡專家 張小剛

張小剛，重慶市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科副主任、副主任醫(yī)師、神經(jīng)病學(xué)博士。重慶市人民醫(yī)院首批“百名學(xué)科人才”、重慶市人民醫(yī)院癲癇中心負(fù)責(zé)人。在癲癇及難治性癲癇、帕金森病的綜合診治、神經(jīng)系統(tǒng)疑難危重癥和昏迷患者腦功能評(píng)估方面，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。

了解一下遺傳性血管性水腫

1888年，遺傳性血管性水腫被首次報(bào)道，當(dāng)時(shí)對(duì)此病的描述是“具有非常強(qiáng)的遺傳傾向，水腫可發(fā)生在任何部位，具有局限性，伴有胃腸道癥狀”，當(dāng)時(shí)認(rèn)為該病病因不清。我國(guó)從20世紀(jì)80年代起開始對(duì)此病進(jìn)行報(bào)道。2018年，遺傳性血管性水腫被納入罕見病目錄。但因其罕見，很多醫(yī)生和患者對(duì)其認(rèn)知度仍然很低。

遺傳性血管性水腫是一種主要表現(xiàn)為血管性水腫反復(fù)發(fā)作，不伴蕁麻疹和皮膚瘙癢的疾病。臨床上以反復(fù)發(fā)作、難以預(yù)測(cè)的皮膚和黏膜下水腫為特征。水腫的特點(diǎn)是發(fā)作性，自限性，一般3～5天能自然緩解，呈非對(duì)稱性、非可凹性。水腫可累及身體任何部位，以四肢、顏面、生殖器、呼吸道和胃腸道黏膜較為常見。其中最致命的是上呼吸道黏膜水腫，可因喉水腫迅速進(jìn)展導(dǎo)致呼吸困難或窒息，如搶救不及時(shí)可窒息死亡，致死率高達(dá)11%～40%。抗組胺藥、糖皮質(zhì)激素和腎上腺素治療無效。所有明確診斷的患者均需要長(zhǎng)期預(yù)防，目的是減少遺傳性血管性水腫對(duì)日常生活的影響，防止致命性水腫的發(fā)生。