糖尿病治療新理念

曾經(jīng)被稱(chēng)為“富貴病”的糖尿病現(xiàn)在日益增多，有資料顯示，僅2011"至2021"年間，我國(guó)糖尿病患者人數(shù)就從9"0"00"萬(wàn)增加至1.4"億，增幅達(dá)56%。該疾病的發(fā)生是遺傳因素、環(huán)境因素、生活方式因素長(zhǎng)期作用導(dǎo)致的胰島素分泌缺陷和/"或胰島素作用障礙，以持續(xù)性高血糖為特征，"會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥，累及外周神經(jīng)、血管及心、腦、腎、眼等多器官。

基因、環(huán)境與生活方式因素

從基因角度來(lái)看，華人是糖尿病易感人群，"目前全球已經(jīng)定位超過(guò)100"個(gè)2"型糖尿病易感位點(diǎn)，其中就有30%"在中國(guó)人群中得到驗(yàn)證，"另外還有多個(gè)華人特有的易感基因，致使中國(guó)人2"型糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)5%～25%。從環(huán)境和生活方式角度，近年來(lái)隨著生活水平提高、城市化進(jìn)程加快，人們的生活方式發(fā)生了顯著變化，"體力活動(dòng)明顯減少，營(yíng)養(yǎng)攝入過(guò)剩，加之生活節(jié)奏加快帶來(lái)的壓力，這些都導(dǎo)致了糖尿病患者人數(shù)在不斷擴(kuò)大。

重點(diǎn)患病風(fēng)險(xiǎn)人群包括：

有糖尿病家族史者"單親患2"型糖尿病，子女患病概率為20%"～"30%"；雙親患病，子女患病概率為60%"～"70%。

中老年人群"隨著年齡增長(zhǎng)，胰島細(xì)胞功能逐漸衰退，糖尿病患并風(fēng)險(xiǎn)增加，且發(fā)病呈現(xiàn)低齡化趨勢(shì)。

肥胖者"尤其是腹部肥胖，會(huì)加重胰腺β"細(xì)胞的負(fù)擔(dān)，增加患病風(fēng)險(xiǎn)。

在這里著重談一下糖尿病合并肥胖癥，這種現(xiàn)代疾病已經(jīng)有了準(zhǔn)確的名字——糖胖癥。幾乎所有的超重者都存在糖尿病前期風(fēng)險(xiǎn)，這將使糖胖癥患者心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加6%，但目前該問(wèn)題尚未引起足夠的重視。有研究表明，正常人體重每增加5"～"7"千克，糖胖癥患病風(fēng)險(xiǎn)升高2"倍；而體重增加8"～"11"千克，患病風(fēng)險(xiǎn)升高3"倍。因此，現(xiàn)代人是時(shí)候科學(xué)管理體重了。

胰島素抵抗與代謝綜合征

1988"年，美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)家杰拉爾德·瑞文提出了“X"綜合征”的概念，包括攝取葡萄糖刺激產(chǎn)生胰島素抵抗、葡萄糖耐量減低、高胰島素血癥、脂代謝異常、高血壓和冠心病。1997"年澳大利亞糖尿病專(zhuān)家保羅·齊默特等主張更名為“代謝綜合征”。

胰島素抵抗是上述代謝異常的共同病理基礎(chǔ)，表現(xiàn)為機(jī)體細(xì)胞對(duì)胰島素敏感性下降，于是為了維持血糖平衡，機(jī)體代償性分泌更多的胰島素，從而導(dǎo)致高胰島素血癥，進(jìn)一步加重胰腺負(fù)擔(dān)和功能損害，最終誘發(fā)糖代謝異常及相關(guān)癥狀。

改善胰島素抵抗的藥物選擇

雙胍類(lèi)藥物"通過(guò)減少肝臟葡萄糖的輸出，"減輕胰島素抵抗和減輕體重，代表藥品為二甲雙胍（商品名：格華止）。

噻唑烷二酮類(lèi)藥物"選擇性激動(dòng)受體以增強(qiáng)胰島素敏感性、降低血糖，但長(zhǎng)期服用有增加體重和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，代表藥品如吡格列酮（商品名：艾可拓）。

二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑類(lèi)藥物"通過(guò)延長(zhǎng)體內(nèi)胰高糖素樣肽-1（GLP-1）"活性，"促進(jìn)胰島素的分泌，降糖的同時(shí)不會(huì)引起低血糖，"但可能對(duì)關(guān)節(jié)不友好，代表藥品如西格列?。ㄉ唐访航葜Z維）、沙格列?。ㄉ唐访喊擦桑?、維格列?。ㄉ唐访杭丫S樂(lè)）。

新型的鈉-"葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2"（SGLT-2）抑制劑類(lèi)藥物"通過(guò)抑制腎臟對(duì)葡萄糖的重吸收，促進(jìn)尿糖排泄達(dá)到降糖作用，"還有降壓和腎臟保護(hù)作用，注意用藥期間需多飲水，代表藥品包括達(dá)格列凈（商品名：安達(dá)唐）、恩格列凈（商品名：歐唐靜）。

胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）"受體激動(dòng)劑"網(wǎng)紅降糖藥，通過(guò)抑制食欲和減少熱量攝入而達(dá)到減重效果，并改善外周組織對(duì)胰島素敏感性，如司美格魯肽（商品名：諾和泰、諾和盈），"目前“網(wǎng)紅針”就是它們。

司美格魯肽“網(wǎng)紅針”到底是啥

司美格魯肽注射液于2021"年4"月在中國(guó)獲批（商品名：諾和泰），用于治療2"型糖尿??；"2024"年6"月，另一款司美格魯肽注射液（商品名：諾和盈）獲批，用于成年人肥胖癥的治療。同樣是司美格魯肽注射液，諾和泰和諾和盈有什么不同？

適應(yīng)癥不同

諾和泰適用于18"歲以上2"型糖尿病患者，"控制血糖表現(xiàn)出色，平均降低糖化血紅蛋白水平1.5%"～"1.8%，可以顯著降低26%"的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。

諾和盈適用于成年人肥胖癥，適應(yīng)癥包括以身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）來(lái)衡量，BMIgt;28"千克/"平方米的肥胖人群和BMI"介于24"～"27.9"千克/"平方米且存在至少一種體重相關(guān)合并癥（如高血糖、高血壓、高血脂、睡眠呼吸暫停或心血管疾病等）的超重人群。

藥物規(guī)格與用藥方案不同

諾和泰只有兩種規(guī)格，治療劑量分別為0.5"毫克和1"毫克，或遵醫(yī)囑。諾和盈有5"種規(guī)格，"一般起始劑量為0.25"毫克，最高劑量為2.445"毫克，低劑量或起始劑量可以減少不良反應(yīng)，"讓患者更好地度過(guò)前期適應(yīng)階段，多樣化的劑量也適合不同BMI"的患者個(gè)性化用藥，這期間有著復(fù)雜的劑量調(diào)整，必須遵照醫(yī)囑。

作為處方藥，兩種藥物有著共同點(diǎn)就是需要在醫(yī)生指導(dǎo)下使用，需憑處方。藥物使用通?？倳?huì)伴有副作用和/"或不良反應(yīng)，如何做到不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)是合理用藥的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，還有就是不超適應(yīng)癥范圍用藥。司美格魯肽會(huì)引起胃腸道不良反應(yīng)，如惡心、腹瀉都屬于十分常見(jiàn)，嘔吐屬于常見(jiàn)，另外像關(guān)節(jié)炎風(fēng)險(xiǎn)增加了11%，胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)增加了146%。對(duì)于一些明確疾病如甲狀腺髓樣癌既往史或家族史患者和2"型多發(fā)性?xún)?nèi)分泌腫瘤綜合征患者都是被禁止使用司美格魯肽的。

有關(guān)司美格魯肽的研究還在不斷進(jìn)行，今年4"月《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上最新研究結(jié)果顯示：司美格魯肽可以遏制和逆轉(zhuǎn)代謝功能障礙相關(guān)脂肪性肝炎。我國(guó)《肥胖癥診療指南（2024"年版）》也明確提及了諾和盈的心血管保護(hù)作用，"在最新的試驗(yàn)結(jié)果中顯示，其降低心血管風(fēng)險(xiǎn)可達(dá)20%。要知道肥胖癥已成為我國(guó)第六大致死致殘主要危險(xiǎn)因素，約2/3"的肥胖相關(guān)死亡由心血管疾病引起。目前，司美格魯肽的新劑型——片劑（商品名：諾和忻）已經(jīng)獲批上市，"看來(lái)它的“網(wǎng)紅道路”還會(huì)持續(xù)，但請(qǐng)大家務(wù)必理智對(duì)待，合理用藥，嚴(yán)格遵循醫(yī)囑。

治療指南更新不斷

歷年來(lái)的糖尿病指南把“血糖達(dá)標(biāo)、遏制靶器官損傷及并發(fā)癥的發(fā)展”作為治療要點(diǎn)，"最近更是把減重放入首要目標(biāo)，并以積極改善代謝、降低并發(fā)癥、改變生活方式作為治療基礎(chǔ)。藥物選擇上也越來(lái)越注重減少心血管風(fēng)險(xiǎn)和腎臟保護(hù)。血糖達(dá)標(biāo)也有了新概念：糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)、24"小時(shí)內(nèi)血糖在目標(biāo)范圍內(nèi)的時(shí)間占比達(dá)標(biāo)、無(wú)低血糖發(fā)生、體重在正常范圍。

糖尿病的預(yù)防和治療正處于積極發(fā)展態(tài)勢(shì)中，人們逐漸認(rèn)識(shí)到健康生活方式帶來(lái)的益處，"堅(jiān)持適當(dāng)運(yùn)動(dòng)和合理飲食，控制體重，減少添加糖（尤其是含有果葡糖漿飲料）的攝入，增加高膳食纖維食物攝入（如水果、蔬菜、堅(jiān)果、全谷物等），同時(shí)注重壓力管理，尋找自我提升方式，培養(yǎng)興趣愛(ài)好。