前路手術(shù)治療脊髓型頸椎病32例

陳朝偉 汪號(hào)廣 和桓德

（濟(jì)南軍區(qū)第152醫(yī)院，平頂山467000）

脊髓型頸椎?。–ervical Spondyloticmyelopathy，CSM）是指在影像學(xué)上存在頸椎多節(jié)段椎體后緣骨質(zhì)增生、骨贅形成及椎間盤變性、突出等多種病理改變，造成頸髄前方多個(gè)平面受壓，并有相應(yīng)臨床表現(xiàn)的一類頸椎病[1]。CSM是臨床骨科的常見病，如診斷不及時(shí)或者治療不恰當(dāng)可造成肢體殘廢，甚至危及生命，目前認(rèn)為外科手術(shù)是治療CSM的有效手段，因此原則上CSM一旦確診，應(yīng)及時(shí)手術(shù)以解除脊髓壓迫保護(hù)和改善脊髓功能[2]。我醫(yī)院采用頸前路椎體次全切除減壓、鈦網(wǎng)植骨融合、鈦板內(nèi)固定術(shù)治療CSM，收到了比較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2009年1月至2010年12月期間采用頸前路椎體次全切除減壓、鈦網(wǎng)植骨融合、鈦板內(nèi)固定術(shù)治療脊髓型頸椎病患者32例，男20例，女12例；年齡43～75歲，平均59歲；病程10個(gè)月～12年，平均30個(gè)月。臨床表現(xiàn)主要有頸部疼痛不適、僵硬感，上肢麻木，精細(xì)動(dòng)作差，行走不穩(wěn)或踩棉花感，步態(tài)蹣跚，下肢諸肌肌力Ⅱ～Ⅳ級(jí)，手部握力Ⅱ～Ⅳ級(jí)，所有患者上肢均有不同程度的感覺減退，腱反射亢進(jìn)，霍夫曼征陽性，有髕陣攣、踝陣攣。全部病例X線片有不同程度頸椎增生退變，受累間隙狹窄。均符合CSM的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法 32例患者均采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，保持仰臥位，取右頸前縱斜形切口，盡可能與皮紋一致，顯露椎體前方至頸前筋膜，C型臂X線機(jī)定位病變間隙。為了減壓徹底我們選擇了椎體次全切術(shù)，先切除病變間隙的椎間盤再切除椎體后纖維環(huán)、后縱韌帶、后部椎體及增生的骨贅，并向兩側(cè)潛行擴(kuò)大，使硬膜前方壓迫充分解除，去除骨槽上下椎體的軟骨板，測量椎間高度及寬度，選取合適長度和寬度的鈦網(wǎng)，把次全切除的椎體碎骨粒填滿鈦網(wǎng)，而后整體放于椎體間的骨槽中，恢復(fù)頸椎曲度，修建鈦網(wǎng)邊緣略呈平行四邊形，以增加與終板的接觸面積植入減壓槽內(nèi)，然后用帶鎖鈦板固定?！癈”型臂X線機(jī)透視見植骨及鈦板螺絲釘位置滿意后，沖冼傷口，放置引流管，再逐層縫合傷口。術(shù)后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素、激素和脫水類藥物。脫水治療3～5d，術(shù)后24～48h拔除引流管。術(shù)后3d使用霧化吸入，從而減輕牽拉氣管的反應(yīng)。術(shù)后24h患者可在頸托保護(hù)下下床活動(dòng)，頸托保護(hù)8～12周，術(shù)后1周、3個(gè)月、12個(gè)月復(fù)查X線片，觀察鈦板的位置和植骨融合的情況，必要時(shí)行MRI檢查以明確脊髓減壓情況。測量患者下肢肌力，當(dāng)肌力達(dá)到4級(jí)后[3]可以下床活動(dòng)。

1.3 護(hù)理 脊髓型頸椎病患者均有不同程度恐懼、焦慮、抑郁心理反應(yīng)[4]，護(hù)士應(yīng)注意與患者溝通，了解患者的心理需要，根據(jù)其年齡、職業(yè)、生活與社會(huì)經(jīng)歷、文化層次以及疾病的嚴(yán)重程度，有針對性地對患者進(jìn)行及時(shí)疏導(dǎo)，耐心解釋，同時(shí)向其介紹已治愈的病例，緩解其心理壓力，增強(qiáng)患者的治療信心。術(shù)后密切觀察呼吸情況，保持呼吸道通暢；觀察病人的四肢及軀體感覺、活動(dòng)情況；防止植骨塊滑脫；注意并發(fā)癥，如壓瘡、墜積性肺炎、失用性肌萎縮、血栓性靜脈炎、下肢深靜脈血栓、泌尿系感染等的發(fā)生。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 記錄手術(shù)時(shí)間及出血量，觀察患者術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥情況，手術(shù)后隨訪12個(gè)月，以日本骨科協(xié)會(huì)（JOA）評(píng)分系統(tǒng)為療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，記錄患者術(shù)前及術(shù)后1周，3、12個(gè)月時(shí)JOA評(píng)分。植骨骨性融合標(biāo)準(zhǔn)以棘突間無活動(dòng)異常，植骨塊與鄰近椎體之間無透明帶，有骨小梁生成為成功。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將文中統(tǒng)計(jì)及檢測所得數(shù)據(jù)采用SPSS16.50統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行相關(guān)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±S）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組32例患者手術(shù)平均時(shí)間110～160min，出血量100～200ml。術(shù)中無椎動(dòng)脈損傷及喉返神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后患者切口均一期愈合。術(shù)后2周內(nèi)患者神經(jīng)癥狀明顯好轉(zhuǎn)，下肢肌力增加，肢體活動(dòng)較術(shù)前明顯改善，且雙上肢感覺異常基本消失。全部患者均獲得隨訪時(shí)間12個(gè)月，12個(gè)月內(nèi)X線片顯示均達(dá)到植骨骨性融合，術(shù)后JOA評(píng)分1周時(shí)為（10.4±1.2）分、3個(gè)月為（12.9±1.9）分、12個(gè)月時(shí)為（14.8±2.6）分，與術(shù)前（8.9±3.6）分相比較均又升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

CSM是一種常見的疾病，其主要是由于前方椎間盤退化突出，并有增生的骨贅壓迫等，約占頸椎病的10%～15%，患者可因壓迫部位和受壓迫程度的不同，而引起各種不同的神經(jīng)癥狀或體征[5]。脊髓長期受到壓迫會(huì)引起神經(jīng)纖維脫髓鞘等，產(chǎn)生不可逆的神經(jīng)損傷。手術(shù)治療的目的是解除脊髓的壓力，改善血液供應(yīng)，進(jìn)而促進(jìn)脊髓的功能恢復(fù)，重建穩(wěn)定的頸椎，并恢復(fù)頸椎間盤的高度和曲度。頸椎前路椎體次全切除減壓鈦網(wǎng)植骨融合鈦板內(nèi)固定術(shù)施術(shù)者視野好，操作方便，療效確切，目前仍是臨床上治療頸椎退行性疾病的主要手術(shù)方式之一。其減壓范圍除椎間盤和增生的骨贅外，可以通過潛行擴(kuò)大骨槽解除椎體水平后縱韌帶骨化或增厚引起的壓迫，使病變椎管得以充分?jǐn)U大，減壓更為徹底，行椎體次全切除減壓重建手術(shù)治療頸椎病除了通過去除致壓物達(dá)到徹底減壓目的以外，同時(shí)還能恢復(fù)和維持頸椎椎間高度、生理曲度、擴(kuò)大椎間孔面積，重建手術(shù)節(jié)段穩(wěn)定性，以獲得良好的長期療效。我們采用切取的椎體松質(zhì)骨裝入鈦網(wǎng)代替自體髂骨腓骨塊，避免了供骨區(qū)的并發(fā)癥。鈦金屬與人體組織相容性好，無磁性，不影響手術(shù)后MRI檢查，前路減壓和穩(wěn)定手術(shù)可以同時(shí)完成，避免了后路再次作穩(wěn)定手術(shù)。

總而言之，采用前路減壓植骨鈦板內(nèi)固定手術(shù)對CSM患者進(jìn)行治療，可以構(gòu)成三維空間的穩(wěn)定，進(jìn)而達(dá)到較好的固定強(qiáng)度，將減壓、穩(wěn)定、重建同時(shí)完成。此外，鈦板做內(nèi)固定能夠吸收更大的張力，當(dāng)患者頸部屈曲時(shí)，鈦板可以起到較好的支撐作用，在伸展時(shí)，鈦板可以起到張力帶的作用，這樣患者的內(nèi)在穩(wěn)定性提高，融合更有效。隨著前路手術(shù)的廣泛開展，越來越多的脊髓型頸椎病采用前路手術(shù)治療。前路手術(shù)治療CSM要點(diǎn)包括：術(shù)前進(jìn)行有效的推移氣管訓(xùn)練，避免損傷氣管、食管及喉返神經(jīng)。行椎體次全切時(shí)，術(shù)中操作要細(xì)致、輕柔，避免加重脊髓損傷，尤其當(dāng)接近切除椎體后壁時(shí)，應(yīng)先將椎間盤切除干凈。另外修剪鈦網(wǎng)時(shí)避免修剪成尖刺狀，以免鈦網(wǎng)下陷造成椎體高度的丟失。同時(shí)不要忘記教育患者手術(shù)3個(gè)月后進(jìn)行頸部活動(dòng)鍛煉，方法為前后左右活動(dòng)及左右旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，活動(dòng)時(shí)幅度避免過大、過猛。加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)頸部肌力，注意頸肩部保暖，避免風(fēng)寒侵襲。保持正確的坐姿，伏案工作者應(yīng)堅(jiān)持頸部多方向活動(dòng)，避免同一種姿勢過長、過久。保持正確的睡眠姿勢，平臥時(shí)枕頭不可過高，以握拳時(shí)拳的高度為標(biāo)準(zhǔn)，側(cè)臥時(shí)枕頭可與肩同等高度。手術(shù)治療配合規(guī)范、系統(tǒng)的康復(fù)功能訓(xùn)練，才是確保患者及早康復(fù)的根本。

[1]林秋水，王新偉，袁文，等.前路經(jīng)椎間隙減壓植骨融合術(shù)治療老年節(jié)段脊髓型頸椎病的療效觀察[J].中國脊柱脊髓雜志，2010，7（20）：562－566.

[2]陳科，陳仲，靳安民，等.比較4種方案治療脊髓型頸椎病效果的系統(tǒng)性評(píng)價(jià)[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2011，15（48）：9059－9063.

[3]方德歸.脊髓型頸椎病3種前路術(shù)式療效比較[J].中國醫(yī)藥指南，2011，21（1）：28－32.

[4]方忠，李鋒，楊琴.脊髓型頸椎病患者的社會(huì)心理因素研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2007，17（5）：585.

[5]張梅君，鄧愛群，鄭均華，等.脊髓型頸椎病前路手術(shù)和后路手術(shù)術(shù)后功能恢復(fù)對比分析[J].中國實(shí)用醫(yī)刊，2012，39（11）：7－8.