跟骨粉碎性骨折畸形愈合量化判定方法初探

【摘要】" 目的" 探討跟骨粉碎性骨折畸形愈合的量化判斷方法與指標，為法醫(yī)臨床鑒定提供科學依據(jù)。方法" 通過收集跟骨骨折畸形愈合被鑒定人的影像學資料，側(cè)位及軸位X光片的相關測量指標，對跟骨形態(tài)學特征進行量化分析，包括B?hler角、Gissane角、pitch角以及跟骨長度、高度、寬度，評估畸形程度，并探討可以幫助準確判定畸形愈合適合量化指標。結(jié)果" 跟骨粉碎性骨折者于鑒定日行雙足跟骨側(cè)位及軸位X線檢查，其量化指標可以有效量化跟骨骨折畸形愈合的程度，為鑒定結(jié)果提供不容置疑的可靠依據(jù)。結(jié)論" 遵照《法醫(yī)臨床檢驗規(guī)范》及《法醫(yī)臨床影像學檢驗實施規(guī)范》等文件實施鑒定，并結(jié)合量化指標，是確保鑒定結(jié)論準確無誤有效手段。

【關鍵詞】" 跟骨粉碎性骨折；畸形愈合；量化判斷；X線

中圖分類號" R687.3" "文獻標識碼" A" " 文章編號" 1671-0223（2025）13--04

Preliminary exploration of quantitative methods for assessing malunion in comminuted calcaneal fractures" An Haiyong，Bai Lu，Zhang Zaixing，Zhang Huiying，Yang Dongsheng，Cheng Guang. Jitang College， North China University of Science and Technology， Tangshan 063000， China

【Abstract】" Objective" To explore the quantitative judgment methods and indicators of malunion of comminuted calcaneal fractures， and to provide a scientific basis for forensic clinical identification. Methods" The imaging data of the patients who were identified for malunion of calcaneal fracture were collected， and the morphological characteristics of the calcaneus were quantitatively analyzed through the relevant measurement indexes of lateral and axial X-rays， the degree of deformity was evaluated， and the quantitative indicators that can be used to accurately determine the suitable for malunion healing were discussed. Results" Patients with comminuted calcaneal fracture underwent lateral and axial X-ray examinations of both calcaneus on the identification day， and the quantitative indicators could effectively quantify the degree of malunion of calcaneal fracture， which provided an undoubted reliable basis for the identification results. Conclusion" It is an effective means to ensure the accuracy of the appraisal conclusions by complying with the normative documents such as the specification of examination in forensic clinical medicine and the implemental specification of clinical forensic imaging examination， combined with quantitative indicators.

【Key words】" "Comminuted calcaneal fracture; Malunion; Quantitative assessment; X-ray

近年來，比較常見的一種法醫(yī)臨床傷殘鑒定的風險投訴則為“跟骨粉碎性骨折畸形愈合”，委托單位、當事人與鑒定機構(gòu)常因影像學描述存在不同意見而提起投訴。究其根本原因是“跟骨粉碎性骨折畸形愈合”缺少一種使得雙方都認可的客觀的量化指標。嘗試通過對3例跟骨粉碎性骨折鑒定日X線片所見，初步探討量化方法與有效測定角度、長度和高度量化值的可行性。

1" 對象與方法

1.1" 研究對象

以唐山華北法醫(yī)鑒定所2024年11月- 2025年4月進行了法醫(yī)臨床傷殘鑒定并為委托單位所采納的案例患者為研究對象。

（1）納入標準：①機械性外傷所致者；②單側(cè)跟骨骨折者；③骨折完全愈合者；④材料齊全，完全符合鑒定受理程序。⑤鑒定意見為司法機關或保險公司所采納。

（2）排除標準：①病理性骨折；②足踝部畸形及腫瘤等病變者。

1.2" X線片的拍攝

所有案例的復查，均在華北理工大學附屬醫(yī)院放射科進行X線檢查，跟骨X線攝影技術與方法參照《X線攝影檢查技術（第2版）》進行[1]。

1.3" 量化指標的設定

1.3.1" 跟骨長度、高度、寬度的設定" ①跟骨全長度（線 A-B）：跟骨結(jié)節(jié)向后最突出點至跟骰關節(jié)面中間點之間的距離；②跟骨后高度（線 C-D）：跟骨體凹陷最深面與下面的對應點之間的距離；③跟骨前高度（線 E-F）：跟距前關節(jié)面與中關節(jié)面之間點與相應點之間距離；④跟骨的寬度：將跟骨軸位照分為4等份，跟骨后寬度（線G-H），跟骨中部寬度（線I-J），跟骨前部寬度（線K-L）。見圖1。

圖1" "側(cè)位照" " " " " 軸位照

注：A-B跟骨最大長度，C-D跟骨中部高度，E-F跟骨前部高度，G-H跟骨后部寬度，I-J跟骨中部寬度，K-L跟骨前部寬度。

1.3.2" 跟骨測量角度的設定" ①跟骨結(jié)節(jié)關節(jié)角（B?hler角）：距跟關節(jié)面（后關節(jié)面最高點到跟骨前突的最高點連線）（B1），與跟骨后關節(jié)面最高點與跟骨結(jié)節(jié)間做一連線（B2），所形成的夾角（∠B）。② 跟骨交叉角（gissane角）：跟距關節(jié)前后關節(jié)面之間的夾角（從跟骨溝至跟骨前結(jié)節(jié)即跟骨前突連線與至后關節(jié)面后上緣連線的夾角）（∠G）。③ 跟骨傾斜角（pitch角）：跟骨下緣的切線與跟骨最低點至前足內(nèi)側(cè)籽骨最低點連線形成的夾角（∠P）。見圖2。

圖2" 跟骨測量角度的設定

注：∠B跟骨結(jié)節(jié)關節(jié)角（B?hler角），∠G跟骨交叉角（Gissane角），∠P跟骨傾斜角（pitch角）。

1.3.3" 跟骨測量方法" 采用CAD圖形軟件對圖像大小進行標準化處理，標記各選定的測量角和線段，并測量具體數(shù)值。

1.4" 典型案例介紹

（1）案例1：女，1962年10月22日出生。于2023年5月30日主因乘坐旋轉(zhuǎn)木馬時摔落致右跟骨粉碎性骨折，住院期間施行了右跟骨粉碎性骨折切開復位植骨內(nèi)固定術，術后14個月骨折愈合，受某法院委托進行傷殘分級鑒定。

2024年9月19日跟骨軸位、側(cè)位DR顯示：右跟骨骨折內(nèi)固定物取出術后改變，可見釘?shù)烙?，距下關節(jié)面不平整。雙側(cè)足（負重）側(cè)位跟骨軸位+側(cè)位DR照測量量化數(shù)值，見表1。分析說明：被鑒定人于某，右跟骨骨折術后16個月術后，經(jīng)DR檢查示：B?hler角明顯減小65.62%，Pitch角減少3.70%，Gissane角明顯增大12.76%，跟骨寬度明顯增寬，外側(cè)壁膨出，前中后的增寬均超過10.00%以上，符合跟骨骨折畸形愈合。長度因骨折類型而異。結(jié)果判斷：右側(cè)跟骨粉碎性骨折畸形愈合。

（2）案例2：男，1988年10月出生。緣于2023年5月4日因工作時意外墜落致左足外傷，臨床診斷為左側(cè)跟骨粉碎性骨折，行切開復位內(nèi)固定術后17個月，受某公司委托進行傷殘分級鑒定。

2024年10月10日跟骨軸位、側(cè)位DR顯示：左側(cè)跟骨粉碎性骨折內(nèi)固定取出術后改變，可見釘?shù)烙?，骨折愈合，距下關節(jié)間隙增寬，左跟骨距下關節(jié)后關節(jié)面密度增高。雙側(cè)足（負重）側(cè)位跟骨軸位+側(cè)位DR照測量量化數(shù)值，見表2。分析說明：被鑒定人左側(cè)跟骨骨折（Ⅲab型）內(nèi)固定術后，2024年10月DR顯示：B?hler角與Pitch角減小為著，分別為14.28%和28.57%，Gissane角略縮小，跟骨長度減少2.16%，跟骨體高度增加8.40%，跟骨寬帶增寬，骨折部位（前寬）增寬12.82%，符合跟骨骨折畸形愈合。結(jié)果判斷：被左跟骨粉碎性骨折畸形愈合。

（3）案例3：男，1980年9月出生。緣于2024年6月19日因騎自行車時被小汽車追尾致腰部、雙足外傷，臨床診斷為右跟骨粉碎性骨折，經(jīng)非手術治療7個月后，受某法院委托進行致殘分級鑒定。

2025年1月9日跟骨軸位、側(cè)位DR顯示：右側(cè)跟骨粉碎性骨折內(nèi)固定出術后改變，骨折愈合期改變，距下關節(jié)間隙增寬，關節(jié)面欠規(guī)整。雙側(cè)足（負重）側(cè)位跟骨軸位+側(cè)位DR照測量量化數(shù)值，見表3。分析說明：被鑒定人右跟骨粉碎性骨折（Ⅲab型）經(jīng)保守治療7個月，2025年1月9日CT、DR顯示：右跟骨形態(tài)不規(guī)則，跟距關節(jié)后關節(jié)面不平整，B?hler角與pitch角減小為著，分別為37.50%和54.54%，Gissane角略增加為3.30%，跟骨長度短縮，跟骨體明顯增寬，外側(cè)壁膨出，前、中寬度均超過10.00%以上，符合跟骨骨折畸形愈合。結(jié)果判斷：右側(cè)跟骨粉碎性骨折畸形愈合。

2" 結(jié)果

由以上3個典型例可以看出，跟骨粉碎性骨折愈合后，其量化的改變：以B?hler 角減少為著14.28% ～ 65.62%，Pitch 角明顯減小3.70% ～ 54.54%，Gissane 角變小或增加，長度縮短0.09% ～ 4.47%；前部高度和后部高度均有變化，或增大或減小與骨折類型相關。軸位照的前中后寬度可能增寬超過10.00%以上。由此可見，本文設計之量化方法與有效測定角度、長度和高度是可行的。有可能成為鑒定機構(gòu)與委托方共認的判斷“跟骨粉碎性骨折畸形愈合”的客觀指標。

3" 討論

跟骨作為最大的跗骨，在人體負重和行走中起著重要的作用，可是足外傷致跟骨骨折臨床上卻較多見，約占全身骨折的2%，而且其中大部分骨折涉及距下關節(jié)面預后較差，即使精心治療也總有部分患者遺留持續(xù)性疼痛和嚴重功能障礙，致殘率高達30%[2]，其原因在于跟骨骨折后解剖復位、固定難度較大，容易導致骨折畸形愈合[3]。

判定跟骨骨折畸形愈合還需滿足跟骨骨折愈合后存在跟骨形態(tài)改變基礎，包括：①跟骨距下關節(jié)面的不平整；②跟骨外側(cè)壁增寬；③跟骨高度丟失，跟腱止點向上向前移位；④跟骨相對背屈變得水平；⑤跟骨結(jié)節(jié)移位導致足跟內(nèi)翻；⑥外翻畸形。只要符合跟骨骨折畸形愈合病理學基礎中的任意一款，即可滿足跟骨骨折畸形愈合評殘條件[4]。

跟骨骨折畸形愈合是致殘性、發(fā)展性的疾病，患者常表現(xiàn)為嚴重疼痛、功能障礙和外觀畸形，工作與生活受到嚴重影響。跟骨外側(cè)壁膨出可導致跟腓撞擊和外側(cè)軟組織激惹；跟骨結(jié)節(jié)向近端移位、高度丟失可導致雙下肢不等長、跟腱短縮；跟骨丘部和距下關節(jié)塌陷、距骨過度背伸可導致踝關節(jié)前方撞擊；跟骨增寬可導致穿鞋困難；后足力線異常、創(chuàng)傷后平足癥可導致足部整體生物力學改變、關節(jié)不匹配、退變等[5]。

近年來，比較常見的一種法醫(yī)臨床傷殘鑒定的風險投訴則為“跟骨粉碎性骨折畸形愈合”，委托單位及當事人與鑒定機構(gòu)常因影像學描述存在不同意見而提起投訴，究其根本原因是“跟骨粉碎性骨折畸形愈合”缺少一種使得雙方都認可的客觀的量化指標。從臨床醫(yī)學的角度看，診斷跟骨骨折畸形愈合及足弓改變的測量角度有許多種：B?hler角、前后跟距角（kite角）、外側(cè)距跟角、Gissane角、pitch角、langre角、脛跟角、跟骨—第1跖骨角及其補角（Hibbs角）、跟骨軸位角等，以及跟骨最大長度、跟骨體后部高度、跟骨體前部寬度、跟骨中部寬度。根據(jù)法醫(yī)臨床鑒定中“跟骨骨折畸形愈合”具體的判定原則，我們選定了B?hler角、Gissane角、pitch角及跟骨最大長度A-B、跟骨體中部高度C-D、跟骨前部高E-F、跟骨后部寬G-H、跟骨中部寬I-J、跟骨前部寬K-L為基本量化指標。在單足損傷案例中通過雙足比對及結(jié)合影像學所見，確定有效測定角度、長度和高度。

B?hler角正常范圍為20°～45°，Gissane角的正常值范圍在110°～140°之間，這在國內(nèi)外報道中是相同的[6-8]。正常跟骨Gissane角、B?hler角在性別間、左右側(cè)之間比較差異無統(tǒng)計學意義，這在國內(nèi)外文獻報道中相似[9-10]。在臨床實踐中B?hler角及Gissane角的恢復有利于為關節(jié)面的高度、角度及距下關節(jié)面之間的良好吻合[11]。

上述典型案例中，測量指標中的均存在B?hler角和Pitch角有減小趨勢，Gissane增大，常為跟骨粉碎性骨折致跟骨后關節(jié)面塌陷，未能完全整復造成跟骨畸形愈合的結(jié)果。

跟骨構(gòu)成足內(nèi)外縱弓共同后臂，其位置以及形態(tài)直接影響到足弓形成及其負重能力[12]，跟骨骨折畸形愈合可導致患者的足部失去后方支撐，引發(fā)足弓塌陷，導致B?hler角和pitch角變小，Gissane角變大；跟骨形態(tài)改變還可造成pitch角的改變，可表現(xiàn)為pitch角的增加或減小，足后弓遭到破壞；還會造成跟腱松弛、跟距關節(jié)不平整。這些改變均對于患者足站立行走能力和負重能力產(chǎn)生嚴重的影響[13]。

在正常情況之下，跟骨交叉角以及B?hler角不存在性別以及左右足的顯著差異，跟骨骨折患者的跟骨交叉角和B?hler角與正常人群比較存在顯著差異，通過跟骨側(cè)位X線片能夠明確跟骨骨折患者的嚴重程度，為臨床治療提供參考依據(jù)，通過觀察B?hler角和Gissane角的改變情況，判斷治療效果[14]。結(jié)合跟骨軸位X線片，觀察跟骨外側(cè)壁形態(tài)改變，測量雙側(cè)跟骨體跟骨寬度差異，綜合判斷跟骨骨折是否為畸形愈合。

4" 結(jié)論

由于跟骨粉碎骨折的特殊性，再優(yōu)秀的醫(yī)師也無法做到完美的解剖復位，只能最大程度恢復跟骨的主體形態(tài)，減輕由跟骨粉碎骨折造成的后遺癥，這是造成跟骨骨折畸形愈合潛在的客觀因素，跟骨骨折愈合后所存在的局限性畸形、錯位等細微結(jié)構(gòu)改變有賴于精準的數(shù)據(jù)測量來判斷。

本文設計的B?hler角、Gissane角、pitch角以及跟骨長度、高度、寬度作為跟骨粉碎性骨折后遺畸形愈合的判斷量化指標，作為鑒定機構(gòu)與委托方共認的客觀指標是可行的。其中，以B?hler角、pitch角減小最為顯著且具有一致性；Gissane角和跟骨側(cè)位照的長度雖然有所減少，但無明顯差別及可比性；跟骨前高、中高或大 或小，可能與原骨折類型及復位程度相關；軸位照跟骨寬度增加，前中后寬度總表現(xiàn)有一段增加，顯示骨折愈合后膨出，但尚無看出有肯定的規(guī)律性。

本文由于例數(shù)少，僅僅為初探，尚無法確定測定數(shù)值相差百分之多少可以確立為畸形愈合？畸形愈合與原骨折類型關系？尚需今后繼續(xù)深入研究。

5" 參考文獻

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[2025-05-29收稿]