沉默的危機(jī)

拿到體檢單上的“脂肪肝”診斷，多少人會疑惑不解：“我既不超重也不飲酒，為什么會得這個(gè)病？”肝臟是沒有痛覺的器官，即便被脂肪侵占過半，依然沉默如常。全世界大約有三分之一人口受到脂肪肝的困擾，但直到體檢指標(biāo)異常才會驚覺原來自己已經(jīng)中招?，F(xiàn)代生活的糖衣炮彈加重了肝臟的“甜蜜”負(fù)擔(dān)，將肝臟健康推向危機(jī)邊緣。好在肝臟是唯一能夠再生的器官，脂肪肝完全可以通過干預(yù)得到逆轉(zhuǎn)。脂肪肝為什么會成為健康的“隱形殺手”？到底是誰在悄然喂養(yǎng)脂肪肝？應(yīng)該如何正確愛肝護(hù)肝？

無聲的戰(zhàn)場：

被低估的肝臟負(fù)擔(dān)

脂肪肝已經(jīng)成為最常見的慢性肝病之一，按照病因可以分為酒精性脂肪性肝?。╝lcoholic fatty liver disease， AFLD）和非酒精性脂肪肝性肝病（non-alcoholic fatty liver disease， NAFLD）。前者是酒精性肝病的一種類型，酒精對肝臟有直接的損傷作用，會抑制肝臟脂肪的分解，最終形成酒精性脂肪；后者可以視作獨(dú)立疾病，也包含了全身性疾患在肝臟的病理過程，成因更為復(fù)雜，影響的人群也更為廣泛。根據(jù)《代謝相關(guān)（非酒精性）脂肪性肝病防治指南（2024 年版）》中對于非酒精性脂肪肝性肝病的定義，NAFLD是遺傳易感個(gè)體由于營養(yǎng)過剩和胰島素抵抗引起的慢性進(jìn)展性肝病，疾病譜包括非酒精性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎及其相關(guān)纖維化和肝硬化。近年來，醫(yī)學(xué)界發(fā)現(xiàn)NAFLD的致病機(jī)制可能與酒精存在協(xié)同作用，不應(yīng)簡單用酒精性和非酒精性對脂肪性肝病加以區(qū)分。國際脂肪肝專家組和以美國肝病學(xué)會為首的三大肝病學(xué)會分別建議將NAFLD更名為代謝相關(guān)脂肪性肝?。╩etabolic dysfunction-associated fatty liver disease， MAFLD；metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease， MASLD）。在最新修訂的2024版防治指南中，中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會建議采用MAFLD來取代2018年版指南中NAFLD的說法。

中醫(yī)學(xué)中并無“脂肪肝”的病名，但從臨床表現(xiàn)來看，肥胖、痰飲、積聚、脅痛等病征與脂肪肝緊密相關(guān)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝主疏泄，肝的疏泄功能正常，則臟腑、經(jīng)絡(luò)等組織器官的生理活動正常協(xié)調(diào)。若肝疏泄失常，就可能出現(xiàn)氣機(jī)阻滯，進(jìn)一步導(dǎo)致血行不暢、痰淤互結(jié)等，肝郁脾虛是脂肪肝發(fā)病的主要病機(jī)。

根據(jù)測算，全球MAFLD的匯總患病率約為32.4%，也就是說大約有三分之一的人口罹患脂肪肝。其中，男性患病率為39.7%，女性患病率為25.6%，男性患病率普遍高于女性，有研究指出這可能是由于雌激素對于女性起到了保護(hù)作用，女性進(jìn)入更年期后患病率顯著上升。就地域而言，全球以中國的MAFLD發(fā)病率最高且患病率的增幅最大。過去20年，我國成人MAFLD的匯總患病率為29.6%，患病人數(shù)超過2億人，脂肪肝已經(jīng)成為威脅我國公共衛(wèi)生健康的嚴(yán)峻問題。預(yù)計(jì)到2030年，全球脂肪肝人數(shù)將較前增長30%。

近期發(fā)表在頂級醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀》（The Lancet）上的一篇綜述研究指出，肥胖、飲酒和胰島素抵抗是導(dǎo)致脂肪肝的三大危險(xiǎn)因素。過去的幾十年，這三大類風(fēng)險(xiǎn)因素的患病率持續(xù)顯著增加，這種趨勢也造成肝臟脂肪變性、肝纖維化和肝硬化的患病率持續(xù)上升。由于不同地區(qū)人群生活方式、飲食習(xí)慣和酒精攝入存在差異，脂肪肝的患病率也有很大差別。中山大學(xué)在2020年進(jìn)行的一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國不同區(qū)域人群的患病率存在顯著差異，經(jīng)濟(jì)水平更為發(fā)達(dá)、居民生活習(xí)慣更接近西方社會生活習(xí)慣的東南沿海地區(qū)，MAFLD患病率更高。

大多數(shù)脂肪肝患者在發(fā)病前并無癥狀，多數(shù)是因其他原因進(jìn)行肝臟血液學(xué)檢查或超聲檢查時(shí)，才偶然發(fā)現(xiàn)有脂肪肝。肝臟是“沉默”的器官，即使被脂肪大范圍堆積侵蝕，仍舊不會有明顯的疼痛感，因此往往導(dǎo)致了患者對于肝臟負(fù)擔(dān)的漠視。檢測人體成分的變化對于預(yù)防MAFLD有重要作用。山東大學(xué)在2024年公布的一項(xiàng)最新的橫截面調(diào)查研究顯示，高血壓、飲酒、年齡偏大、超重、有中心性肥胖的人群中代謝相關(guān)脂肪性肝病的患病率比較高，并且這部分人群的BMI、體脂率、腰臀比、內(nèi)臟脂肪面積、上臂圍、肝功能、血脂、血糖和血壓數(shù)值明顯高于健康人群。除了這些基礎(chǔ)指標(biāo)，一項(xiàng)發(fā)表在《柳葉刀-胃腸病學(xué)和肝臟病學(xué)》（The Lancet Gastroenterology amp; Hepatology）的綜述指出，肝臟纖維化程度是MAFLD病情進(jìn)展的關(guān)鍵指標(biāo)，也是判斷病程最權(quán)威的依據(jù)，因此目前絕大多數(shù)脂肪肝都是通過肝臟B超確診的。

MAFLD目前已成為我國最常見的慢性進(jìn)展性肝病，除了對肝臟造成隱形負(fù)擔(dān)之外，還會加重一系列代謝相關(guān)的疾病。MAFLD合并進(jìn)展纖維化時(shí)，會造成肝臟失代償和肝細(xì)胞性肝癌。一項(xiàng)新加坡國立大學(xué)的研究指出，高達(dá)六分之一的肝細(xì)胞癌繼發(fā)于MAFLD。此外，心血管-腎臟-代謝相關(guān)疾病風(fēng)險(xiǎn)增加。由于MAFLD及其并存的代謝性炎癥，免疫監(jiān)控異常和腸道微生態(tài)失調(diào)加速了機(jī)體細(xì)胞癌變，非肝臟惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)也明顯增加?！短悄虿⊙芯颗c臨床實(shí)踐》（Diabetes Research and Clinical Practice）于2024年發(fā)表的一項(xiàng)研究指出，脂肪變性與纖維化是代謝綜合征發(fā)生的重要原因，可能會增加Ⅱ型糖尿病和心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。脂肪肝患者中不少是因?yàn)榉歉闻K原因死亡的，比如MFAFLD患者的最主要死因是心血管疾病，其次是非肝臟相關(guān)癌癥。同時(shí)，MAFLD與AFLD可以相互轉(zhuǎn)換，且影響相互疊加，加重不良預(yù)后。

代謝系統(tǒng)的潰?。?/h3>

脂肪肝是如何形成的？

脂肪肝的形成受到遺傳因素和生活方式的共同作用。肝臟是機(jī)體調(diào)節(jié)能量和糖脂代謝的中樞器官，脂肪代謝異常是MAFLD發(fā)生的誘因。能量密集型飲食和久坐少動生活方式及其催生的肥胖癥、肌少癥性肥胖（骨骼肌質(zhì)量減少和功能下降與體脂含量過多并存的狀態(tài)）、Ⅱ型糖尿病和代謝綜合征是MAFLD的主要危險(xiǎn)因素，脂肪組織和肝臟對營養(yǎng)素過剩的抵抗能力決定了MAFLD的發(fā)生和進(jìn)展。脂肪組織功能障礙及其相關(guān)胰島素抵抗和低度炎癥反應(yīng)引起肝臟甘油三酯合成增多及其氧化利用和轉(zhuǎn)運(yùn)減少，導(dǎo)致肝臟脂肪沉積；腸道菌群紊亂、糖毒性、脂毒性等附加危害通過誘發(fā)線粒體功能障礙、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激、脂質(zhì)過氧化損傷等機(jī)制導(dǎo)致肝臟炎癥損傷和星狀細(xì)胞活化，從而引起代謝相關(guān)脂肪性肝炎及肝纖維化和肝硬化的發(fā)??；此外，脂肪沉積的肝臟還可通過胰島素抵抗、糖脂代謝改變、氧化應(yīng)激和炎癥損傷參與代謝綜合征和Ⅱ型糖尿病的發(fā)病，從而形成惡性循環(huán)。

肥胖是脂肪肝最主要的誘因之一，會導(dǎo)致內(nèi)臟脂肪沉淀。根據(jù)一項(xiàng)大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查顯示，約有69.99%的超重人群患有MAFLD。脂肪肝在某種程度上來說是“吃”出來的，來自中國和新加坡的聯(lián)合研究團(tuán)隊(duì)在《細(xì)胞-代謝》（Cell Metabolism）發(fā)表研究指出，膳食蛋白質(zhì)和氨基酸在肝臟脂合成及脂肪肝發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮核心作用。簡而言之，攝入蛋白質(zhì)過多，脂肪肝風(fēng)險(xiǎn)越高。肝臟是全身氨基酸的集散地，肝臟對于氨基酸“物盡其用”的特性導(dǎo)致氨基酸代謝的紊亂將會誘發(fā)肝臟功能異常。同時(shí)，也有研究表明，過量的果糖攝入同樣會提升脂肪肝的風(fēng)險(xiǎn)。值得注意的是，并不是所有的MAFLD患者都是超重或者肥胖癥人群。體重正常甚至偏瘦的人群同樣有可能罹患脂肪肝?！蹲匀?胃腸病學(xué)和肝臟病學(xué)》（Nature Reviews Gastroenterology amp; Hepatology）曾發(fā)表有關(guān)瘦型MAFLD的綜述研究，瘦型MAFLD病例占所有MAFLD病例的15%～50%，診斷標(biāo)準(zhǔn)為患者必須存在肝脂肪變性及代謝失調(diào)的證據(jù)。

酒精對肝臟的損傷已經(jīng)十分明確，最新的研究表明MASFLD也會受到酒精的協(xié)同影響，盡管具體的致病機(jī)制尚未明確。2023年，美國肝病學(xué)會和歐洲肝臟研究學(xué)會專門提出“代謝和酒精相關(guān)脂肪變性肝病”（MetALD）的新分類，用以描述每周飲酒量較大的脂肪肝患者（女性每周酒精攝入量≥140克，男性每周酒精攝入量≥210克）。已有研究表明，每周每攝入100 克酒精，心血管疾病、癌癥、非醫(yī)學(xué)相關(guān)死因和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加20%。

胰島素抵抗是脂肪肝的致病因素之一，也是脂肪肝與其他非肝臟性疾病產(chǎn)生關(guān)聯(lián)的重要橋梁。外周胰島素抵抗會導(dǎo)致體內(nèi)的游離脂肪酸水平和葡萄糖水平升高，這樣的營養(yǎng)過剩狀態(tài)會導(dǎo)致肝臟內(nèi)的脂肪和甘油三酯增加，從而引發(fā)MAFLD。

此外，四川大學(xué)的一項(xiàng)研究指出長期暴露于空氣污染可能也會誘發(fā)MAFLD，并且不健康的生活方式和中心性肥胖加劇了這種聯(lián)系。

和自己“肝膽相照”：

脂肪肝逆轉(zhuǎn)指南

肝臟是唯一具有再生能力的內(nèi)臟器官，部分手術(shù)切除或化學(xué)損傷后，肝臟可以再生，并且器官再生到完整大小只需要原始肝臟質(zhì)量的51%。這也意味著，只要減少對肝臟的傷害，就能實(shí)現(xiàn)脂肪肝的逆轉(zhuǎn)。脂肪肝的防治可以從臨床治療和生活方式干預(yù)兩方面著手。

從臨床角度來看，對脂肪肝患者的監(jiān)測和隨訪頻率一般取決于患者的心臟代謝合并癥及肝臟纖維化程度。若患者有酒精障礙或者酗酒問題，但是肝臟纖維化程度較輕，可以重點(diǎn)管理酒精攝入問題，關(guān)注代謝風(fēng)險(xiǎn)。任何減少酒精攝入的行為都能改善肝臟情況，對于所有過度飲酒且無法通過行為干預(yù)減少酒精攝入量的患者，均應(yīng)考慮藥物治療。若是已經(jīng)出現(xiàn)明顯的肝臟纖維化，則需要肝病專家介入管理和治療，特別是要注意肝硬化的篩查。部分他汀類藥物在治療MAFLD方面有較好表現(xiàn)，瑞美替羅（Resmetirom）于2024年獲得美國食品藥品管理局（FDA）批準(zhǔn)成為首個(gè)獲批治療非酒精性脂肪性肝炎的藥物，但目前并無其他針對脂肪肝的特效用藥獲批。

從生活方式的角度來看，減重是改善脂肪肝的首要選擇。減重不僅能減少肝臟脂肪，還能改善血糖控制水平和胰島素敏感性。美國胃腸病學(xué)會（AGA）指南指出，體重減輕≥5%可以減少肝臟脂肪變性；體重減輕≥10%，可以促進(jìn)肝纖維化的逆轉(zhuǎn)。對于瘦型MAFLD患者而言，體重減輕3%～5%也對脂肪肝的改善有好處。

改變飲食模式對于脂肪肝的防治至關(guān)重要。除了嚴(yán)格控制酒精攝入之外，脂肪肝患者的飲食結(jié)構(gòu)中需要特別注意減少飽和脂肪的攝入，嘗試類似地中海飲食的食譜。北京大學(xué)的一項(xiàng)研究建議脂肪肝患者可以嘗試限時(shí)進(jìn)食的方式，在不限制熱量攝入的情況下將每天的進(jìn)食限制在4～12小時(shí)之內(nèi)，有助于減輕體重、改善胰島素抵抗并抑制肝臟脂肪堆積。德國癌癥研究中心和圖賓根大學(xué)在《細(xì)胞-代謝》（Cell Metabolism）發(fā)表的研究則建議采用5∶2間歇性斷食法，即每周有不連續(xù)的2天禁食高熱量液體和食物，不限制飲水，每個(gè)禁食周期持續(xù)24小時(shí)。

大部分患者都有久坐不動的習(xí)慣，需要引起高度注意。2022年，一項(xiàng)發(fā)表在《柳葉刀-腫瘤學(xué)》（The Lancet Oncology）的研究顯示，運(yùn)動可以降低NAFLD患者的血清肝酶、甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白水平。而與單純運(yùn)動干預(yù)相比，身體活動干預(yù)聯(lián)合飲食干預(yù)可更大幅度地減少肝內(nèi)脂肪，并進(jìn)一步降低肝損傷水平。當(dāng)前關(guān)于不同運(yùn)動對于MAFLD改善程度的研究尚未形成明確共識，但整體而言，與不運(yùn)動相比，有氧運(yùn)動和抗阻運(yùn)動都能減少肝臟脂肪變性程度?？棺柽\(yùn)動的運(yùn)動強(qiáng)度和能量消耗程度均較有氧運(yùn)動更低，對于心肺適應(yīng)性較差或無法耐受有氧運(yùn)動的MAFLD患者而言，抗阻運(yùn)動可能比有氧運(yùn)動更具有可行性。根據(jù)美國疾控中心（CDC）的建議，MAFLD患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行規(guī)律的身體活動，每周中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動應(yīng)當(dāng)超過150分鐘。

盡管脂肪肝的發(fā)病隱匿，影響深遠(yuǎn)，好在肝臟是“永葆青春”的器官，傷害并非不可逆。少熬一次夜，多運(yùn)動半小時(shí)，逆轉(zhuǎn)脂肪肝的密碼，就藏在我們的日常選擇之中。