供需雙向發(fā)力 促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價值創(chuàng)造

摘" 要：黨的二十屆三中全會提出，實施健康優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略。為了進(jìn)一步探究縣域醫(yī)共體建設(shè)的進(jìn)展，找準(zhǔn)縣域醫(yī)共體改革在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價值創(chuàng)造中的著力點，本文通過實地調(diào)研和問卷調(diào)查的形式展開調(diào)研，明晰當(dāng)前縣域醫(yī)共體改革狀況和農(nóng)牧民對基層醫(yī)療服務(wù)的感知，從供給端和需求端剖析內(nèi)蒙古基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)存在的問題，深化推進(jìn)縣域醫(yī)共體建設(shè)、促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價值的實現(xiàn)。

關(guān)鍵詞：縣域醫(yī)共體" " "基層醫(yī)療服務(wù)" " "供需

一、供給端改革存在痼疾

在供給端，2024年3—8月，課題組通過問卷的形式對內(nèi)蒙古部分旗縣緊密型縣域醫(yī)共體改革情況進(jìn)行調(diào)研，獲取了31份問卷（即31個旗縣）。主要從資源整合、管理協(xié)同和利益相關(guān)者激勵約束三個維度反映縣域醫(yī)共體改革進(jìn)程，所有調(diào)研指標(biāo)設(shè)置3個選項，分別為“正在計劃中”“正在建設(shè)中”和“已完成建設(shè)”。通過問卷調(diào)查和定量分析結(jié)果，內(nèi)蒙古各地縣域醫(yī)共體改革網(wǎng)絡(luò)報道、信息資料顯示：內(nèi)蒙古縣域醫(yī)共體改革進(jìn)度參差不齊，還處于全面改革的初級階段。在資源整合方面，“六統(tǒng)一”中人力資源管理統(tǒng)一、信息化平臺建設(shè)、藥械采購方面進(jìn)展較為緩慢；在管理協(xié)同方面，醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)一管理、健康管理中心建立和實現(xiàn)居民健康信息共享方面較為遲緩。在利益相關(guān)者激勵約束方面，醫(yī)共體考核結(jié)果融入薪酬分配制度、實現(xiàn)醫(yī)?；鹩薪Y(jié)余進(jìn)展較為滯緩。具體而言，供給端存在的主要痼疾有：

（一）醫(yī)療資源下沉存在諸多堵點

雖然縣域醫(yī)共體改革過程中促使部分資源下沉，但縣域醫(yī)療資源呈“倒三角”的狀態(tài)并未改變。在基層，醫(yī)務(wù)人員依然面臨短缺或現(xiàn)有醫(yī)護人員專業(yè)素質(zhì)有限的局面。雖然部分醫(yī)共體想通過“縣聘鄉(xiāng)用”和“鄉(xiāng)聘村用”的方式改革人事制度來緩解這一局面，但基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)現(xiàn)有的社會環(huán)境和職業(yè)發(fā)展條件并不能吸引并留住優(yōu)秀醫(yī)護人員。此外，藥械統(tǒng)一管理和信息化建設(shè)也是影響基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價值的重要因素?？h域醫(yī)共體醫(yī)保目錄及采購全流程尚未完全統(tǒng)一，不能滿足不同層級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的用藥和診療需求，藥械采購未能實現(xiàn)規(guī)模效應(yīng)。醫(yī)共體內(nèi)牽頭主體與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的信息建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)不一、資源配套不足和建設(shè)周期長影響信息化建設(shè)進(jìn)程。少數(shù)旗縣雖已建信息化平臺，但與醫(yī)院信息管理系統(tǒng)交互程度較低，數(shù)據(jù)安全存在隱患，實現(xiàn)醫(yī)療數(shù)字信息集成服務(wù)尚需時日。

（二）基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量有待提升

居民基本醫(yī)療需求滿足受限，使得居民首診選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的占比較低，雙向轉(zhuǎn)診工作難以推進(jìn)，“上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難”的問題依然存在。基于此，縣域醫(yī)共體對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供的各類幫扶效果也大打折扣，基層醫(yī)療服務(wù)陷入資源短缺的惡性循環(huán)。基層醫(yī)防融合體系尚未完善，對居民健康信息登記不齊全，慢性病等健康管理服務(wù)有限。家庭醫(yī)生服務(wù)宣傳不到位，健康教育培訓(xùn)覆蓋不足。

（三）醫(yī)共體內(nèi)長效協(xié)作機制尚未形成

縣域醫(yī)共體成員單位大多處于“要合作”和不知“怎么樣合作”的階段。想要開啟長期協(xié)作機制，還需考慮“怎么做”和“怎么分”的問題，畢竟“怎么分”是“怎么做”的重要指引。醫(yī)共體“聯(lián)而不通”的主要體現(xiàn)就是利益協(xié)調(diào)困難。目前縣域醫(yī)共體內(nèi)生動力不足，缺乏健全的績效考核和利益分配機制，尚未建立醫(yī)共體內(nèi)三級機構(gòu)之間和同級機構(gòu)之間的長效協(xié)作機制。同級醫(yī)療機構(gòu)之間和三級醫(yī)療機構(gòu)之間如何進(jìn)行利益分配標(biāo)準(zhǔn)尚未明確，影響縣域醫(yī)共體發(fā)展的可持續(xù)性。

二、需求端存在的癥結(jié)

在需求端，感知醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是農(nóng)牧民選擇利用和創(chuàng)造基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價值的重要因素。為了解農(nóng)牧民對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的感知情況，2024年8月，課題組通過自行設(shè)計的《農(nóng)牧民基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)感知調(diào)查表》對內(nèi)蒙古地區(qū)247戶農(nóng)牧民進(jìn)行問卷調(diào)查，內(nèi)容包括農(nóng)牧民基本情況及基層首診意愿、享受基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)感知情況。經(jīng)過問卷數(shù)據(jù)整理和對實際情況的深入了解，需求端存在的癥結(jié)主要有：

（一）農(nóng)牧民基層首診意愿不高

在基層首診意愿方面，農(nóng)牧民生小病愿意先去基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的占65.5%（其中，村衛(wèi)生室或村里私人診所占比34.8%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院占比30.7%），而愿意去旗縣醫(yī)院及以上醫(yī)院的占比為33.4%。農(nóng)牧民首診就醫(yī)存在慣性，意愿與個人特征和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的配置與服務(wù)及感知相關(guān)。依據(jù)調(diào)研數(shù)據(jù)的定量分析結(jié)果，年齡和受教育程度是影響農(nóng)牧民基層首診意愿的傾向因素，居住地與旗縣醫(yī)院的距離和基層是否提供醫(yī)學(xué)檢驗和影像服務(wù)是影響農(nóng)牧民選擇基層首診意愿的使能因素，基層醫(yī)保報銷比例高低感知和基層就醫(yī)買藥是否比旗縣或市里醫(yī)院便宜感知是影響農(nóng)牧民基層首診意愿的需求因素。

（二）農(nóng)牧民對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)保政策認(rèn)知存在偏差

在調(diào)研過程中，部分農(nóng)牧民對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)認(rèn)知固化，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)和技術(shù)不認(rèn)可，有些農(nóng)牧民將村衛(wèi)生室視作藥店。即使基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力不斷提升，部分農(nóng)牧民生小病也依然選擇去旗縣醫(yī)院或更高級別的醫(yī)院就診。農(nóng)牧民對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量感知問題中，覺得基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量好的僅占3.6%，覺得一般的占比為26.8%，覺得質(zhì)量不好的占比為69.6%。農(nóng)牧民對醫(yī)保功能、補貼政策等了解不全面。農(nóng)牧民普遍認(rèn)為醫(yī)保每年繳納費用較高，卻對國家醫(yī)保繳費補貼和服務(wù)政策不斷推陳出新等不完全知情。

（三）農(nóng)牧民參與健康管理的主動意識薄弱

在調(diào)研中，簽約家庭醫(yī)生服務(wù)的農(nóng)牧民占13.4%，未簽約的占86.6%，其中，未簽約的農(nóng)牧民中愿意簽約的占40.6%，不愿意的占59.4%；在基層參加過健康教育培訓(xùn)的農(nóng)牧民占21.0%，未參加過的占78.9%。由于農(nóng)牧民健康管理的主動意識較弱，基本健康知識和健康管理能力匱乏，缺乏主動參與健康活動接受衛(wèi)生服務(wù)的積極性。經(jīng)濟狀況不太好的農(nóng)牧民，更關(guān)注醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)帶來的經(jīng)濟壓力，從而忽視健康需求，制約了基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展。如在基層就醫(yī)價格感知的問題中，有42.2%的農(nóng)牧民覺得基層就醫(yī)并不比旗縣醫(yī)院便宜。他們對于基層就醫(yī)醫(yī)保報銷比例高低的感知也不盡相同，有55.4%的農(nóng)牧民感覺醫(yī)保報銷比例高，有31.9%的農(nóng)牧民覺得一般，12.7%的農(nóng)牧民覺得醫(yī)保報銷比例低。

三、供需雙向發(fā)力促進(jìn)基層衛(wèi)生服務(wù)價值創(chuàng)造的對策建議

（一）基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價值共創(chuàng)環(huán)境營造，轉(zhuǎn)變農(nóng)牧民就醫(yī)觀念

牽頭主體充分利用國家衛(wèi)生政策、地區(qū)醫(yī)療資源和社會經(jīng)濟狀況等國家宏觀環(huán)境推動縣域醫(yī)共體建設(shè)，關(guān)注基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部管理及運作等基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)環(huán)境。加大縣域醫(yī)共體改革宣傳力度，包括各級改革和基層醫(yī)保政策、人員素質(zhì)提升投入、信息化建設(shè)及基礎(chǔ)設(shè)施配置改善和分級診療流程普及等，體現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性、便捷性和可靠性。關(guān)注農(nóng)牧民基層首診意愿的外部影響因素，引導(dǎo)農(nóng)牧民轉(zhuǎn)變就醫(yī)觀念，加強其利用基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主動性，為基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價值實現(xiàn)奠定基礎(chǔ)。

（二）推動醫(yī)療資源下沉并發(fā)揮基層中（蒙）醫(yī)藥優(yōu)勢，糾正農(nóng)牧民對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)認(rèn)知偏差

有效打通三級機構(gòu)人財物要素流動瓶頸，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人才隊伍充實、資源配置合理。優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)底布局，健全三級醫(yī)療衛(wèi)生分工協(xié)作機制，促進(jìn)醫(yī)共體內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)診，形成初步分級診療格局。通過向基層派駐農(nóng)村訂單定向免費醫(yī)學(xué)生擴充基層醫(yī)務(wù)人員隊伍，改善農(nóng)村基層衛(wèi)生工作、改革基層醫(yī)療衛(wèi)生職稱制度和薪酬待遇，提高基層衛(wèi)生工作的吸引力。構(gòu)建緊密協(xié)作的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息平臺，實現(xiàn)檢驗、心電、腦電、影像、病理等診斷中心的資源共享與互聯(lián)互通，實現(xiàn)醫(yī)療信息互認(rèn)和互用，促進(jìn)醫(yī)療資源共享。制定適用于地區(qū)和基層的藥械統(tǒng)一采購目錄，縣域帶量集采，處方自由流動，實現(xiàn)藥品供給降本增效。此外，在調(diào)研中還發(fā)現(xiàn)多數(shù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)具有中醫(yī)藥（蒙醫(yī)藥）服務(wù)的條件。借助基層中（蒙）醫(yī)藥服務(wù)優(yōu)勢彌補短期內(nèi)基層醫(yī)療資源不足。發(fā)揮中（蒙）醫(yī)藥防治常見病和多發(fā)病的特色優(yōu)勢，推進(jìn)基層中醫(yī)藥（蒙醫(yī)藥）適宜技術(shù)發(fā)展。通過改善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)資源配置和服務(wù)能力，注重農(nóng)牧民接受服務(wù)過程中的體驗和感受，糾正農(nóng)牧民對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的認(rèn)知偏差，提升農(nóng)牧民對基層醫(yī)療資源的利用率。

（三）加強基層醫(yī)防融合，激發(fā)農(nóng)牧民主動健康管理意識

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)借助大數(shù)據(jù)平臺對接公共衛(wèi)生和家庭醫(yī)生簽約平臺數(shù)據(jù)，為基層醫(yī)防融合提質(zhì)增效。加強對家庭醫(yī)生的宣傳，提升農(nóng)牧民對服務(wù)的滿意度和認(rèn)同感。將慢性病患者管理、居民健康檔案管理、老年人健康管理和預(yù)防接種等項目列入重點提升項目。啟動家庭醫(yī)生簽約服務(wù)進(jìn)校入合作社和涉農(nóng)企業(yè)等活動，提高家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的覆蓋面和精細(xì)化管理水平。加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)的協(xié)作共建，探索拓展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、安寧療護等服務(wù)。醫(yī)共體牽頭主體幫助并監(jiān)督基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)做好公共衛(wèi)生服務(wù)工作，并讓其提供院后訪視、康復(fù)指導(dǎo)和協(xié)助醫(yī)保報銷等服務(wù)，為“下轉(zhuǎn)療”奠定基礎(chǔ)。村民委員會下設(shè)公共衛(wèi)生委員會，由村衛(wèi)生室或村民委員會不定期組織健康知識培訓(xùn)，拓寬健康教育信息溝通渠道，構(gòu)建基層健康教育網(wǎng)絡(luò)。行政村實行網(wǎng)格化管理，通過“村醫(yī)通”微信健康群等形式為農(nóng)牧民免費提供連續(xù)、全面、主動的慢病管理、健康科普與咨詢，夯實基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)閉環(huán)。激勵農(nóng)牧民樹立主動健康管理意識，進(jìn)而助推基層衛(wèi)生服務(wù)價值實現(xiàn)。

（四）綜合考量供需雙方利益訴求，形成基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價值創(chuàng)造的長效機制

健全基層醫(yī)療衛(wèi)生體系投入機制，新增財力向基層醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域傾斜?？h域醫(yī)共體按目標(biāo)管理責(zé)任制細(xì)化績效考核方案，組織職能部門和各級成員單位實施考核，調(diào)動下沉資源強基層的積極性，績效考核結(jié)果與公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費、醫(yī)?；鹬Ц丁⒖冃ЧべY總量核定以及負(fù)責(zé)人員考核等掛鉤，建立長效激勵機制。優(yōu)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員績效考核與薪酬制度，將職位晉升適當(dāng)納入?yún)⒖挤秶瑵M足基層醫(yī)務(wù)人員利益訴求，調(diào)動基層醫(yī)務(wù)人員的工作能動性。加強醫(yī)保與醫(yī)共體醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)融合，推廣醫(yī)?？傤~預(yù)算管理下的多元復(fù)合醫(yī)保支付方式，將農(nóng)牧區(qū)適宜醫(yī)療服務(wù)項目按程序納入醫(yī)保支付范圍，完善符合中（蒙）醫(yī)藥特點的醫(yī)保支持政策，探索基層開展“日間病房”醫(yī)保付費改革工作，逐步提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)性收入占比。完善醫(yī)療服務(wù)分級定價機制和差異化支付政策，降低基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)報銷門檻，提升基層就醫(yī)報銷比例。對農(nóng)牧民而言，需減輕基層就醫(yī)的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，解決上下轉(zhuǎn)診的重復(fù)檢驗和重復(fù)收費問題，降低農(nóng)村患者交通食宿的間接成本。

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（作者單位：1.內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院人文與國際教育學(xué)院；2.內(nèi)蒙古農(nóng)業(yè)大學(xué)經(jīng)濟管理學(xué)院）

責(zé)任編輯：張莉莉