曲安奈德注射聯(lián)合點(diǎn)陣CO2激光治療面部燒傷后增生性瘢痕

[摘要]目的：探究曲安奈德注射聯(lián)合點(diǎn)陣CO2激光治療面部燒傷后增生性瘢痕（Hypertrophic scar，HS）的臨床效果。方法：對2022年1月-2023年12月筆者醫(yī)院收治的98例面部燒傷后HS患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，按修復(fù)方式的不同分成激光組（45例）和聯(lián)合組（53例）。激光組應(yīng)用點(diǎn)陣CO2激光修復(fù)，聯(lián)合組應(yīng)用曲安奈德注射聯(lián)合點(diǎn)陣CO2激光修復(fù)，時長為6個月。比較兩組療效、HS相關(guān)指標(biāo)、血清炎性因子、不良反應(yīng)發(fā)生率和面部美學(xué)效果的差異。結(jié)果：治療后，聯(lián)合組總有效率高于激光組（96.23% vs.80.00%，P＜0.05）；兩組改良溫哥華瘢痕量表（mVSS）柔軟度、厚度、血管分布、色澤、疼痛、瘙癢各維度評分、HS厚度及血流灌注量均低于同組治療前，且聯(lián)合組均低于激光組（P＜0.05）；兩組P物質(zhì)（SP）、白細(xì)胞介素（IL）-6、腫瘤壞死因子（TNF）-α、轉(zhuǎn)化生長因子（TGF）-β1水平均低于同組治療前，且聯(lián)合組低于激光組（P＜0.05）；治療期間，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；聯(lián)合組面部美學(xué)效果各維度評分和總分均高于激光組（P＜0.05）。結(jié)論：曲安奈德注射聯(lián)合點(diǎn)陣CO2激光對面部燒傷后HS患者的療效顯著，能有效減輕炎癥反應(yīng)，改善HS情況，促進(jìn)HS消退，提高美學(xué)效果，且安全性高。

[關(guān)鍵詞]面部燒傷；增生性瘢痕；點(diǎn)陣CO2激光；曲安奈德注射；修復(fù)；美學(xué)效果

[中圖分類號]R619.6" " [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A" " [文章編號]1008-6455（2025）06-0096-05

Repair Effect of Triamcinolone Injection Combined with" Fractional CO2 Laser on Hypertrophic Scar after Facial Burn

LIU Yanbing， ZHU Xiumei， MU Shengzhi

（ Department of Burns Plastic Medicine amp; Cosmetic Surgery， Shaanxi Provincial People's Hospital， Xi'an 710068，

Shaanxi， China ）

Abstract： Objective" To explore the repair effect of triamcinolone injection combined with fractional CO2 laser on hypertrophic scar （HS） after facial burn. Methods" The clinical data of 98 patients with HS after facial burn in the hospital were retrospectively analyzed between January 2022 and December 2023. According to different repair methods， patients were divided into laser group （45 cases， fractional CO2 laser） and combination group （53 cases， triamcinolone injection combined with fractional CO2 laser）. All were intervened for 6 months. The curative effect， HS-related indexes， serum inflammatory factors， incidence of adverse reactions and facial aesthetic effect were compared between the two groups. Results" After treatment， total response rate of combination group was higher than that of laser group （96.23% vs. 80.00%， P＜0.05）. After treatment， scores of modified Vancouver scar scale （mVSS， including softness， thickness， vessel distribution， color， pain and pruritus dimensions）， HS thickness and blood perfusion volume were decreased in both groups， which were lower in combination group than laser group （P＜0.05）. After treatment， levels of substance P （SP）， interleukin （IL）-6， tumor necrosis factor （TNF）-α and transforming growth factor （TGF）-β1 were decreased in both groups， which were lower in combination group than laser group （P＜0.05）. During treatment， the difference in the incidence of adverse reactions between the two groups was not statistically significant （P＞0.05）. The scores and total score of facial aesthetic effect in combination group were higher than those in laser group （P＜0.05）. Conclusion" Curative effect of triamcinolone injection combined with fractional CO2 laser is significant in patients with HS after facial burn， which can effectively relieve inflammatory response， improve HS， promote HS regression and improve aesthetic effect， with high safety.

Key words： facial burn; hypertrophic scar; fractional CO2 laser; triamcinolone injection; repair; curative effect; aesthetic effect

面部燒傷是一種在化學(xué)物質(zhì)、熱力、電流、放射線等因素作用下頭面部皮膚、黏膜乃至其下肌肉、骨骼發(fā)生損傷的外科疾病[1-2]，輕者采用冷敷、燒傷膏藥物、抗生素治療即可痊愈[3]，重度燒傷者以植皮手術(shù)可顯著修復(fù)創(chuàng)面[4]，但面部同時含呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、腦血管的起始段，其上神經(jīng)、血管、淋巴豐富，血液循環(huán)好，易促使大量創(chuàng)面修復(fù)因子及細(xì)胞生長因子分泌，從而促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)形成及沉積，減少膠原降解酶生成，最終導(dǎo)致成纖維細(xì)胞過度增生，引發(fā)增生性瘢痕（Hypertrophic scar，HS）[5-6]。據(jù)報道[7]，患者燒傷后HS的發(fā)生率高達(dá)70%，不僅會影響美觀，增加患者的心理壓力，還可能對呼吸、言語、吞咽功能等造成不利影響，降低患者的生存質(zhì)量。因此早日選擇合適方法修復(fù)HS成為當(dāng)前研究的重點(diǎn)。點(diǎn)陣CO2激光在燒傷后HS治療中的應(yīng)用愈發(fā)廣泛，主要可利用氣體激光的光熱效應(yīng)重構(gòu)纖維組織，改善局部微循環(huán)，軟化及縮小HS[8]。但該方法并未基于HS的發(fā)病機(jī)制對患者進(jìn)行根治，單一應(yīng)用療效欠佳，術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險大，需選擇其他方法輔助治療[9]。炎癥反應(yīng)是HS的病理基礎(chǔ)，以曲安奈德為常見藥物的類固醇注射療法則能減少成纖維細(xì)胞增殖，促進(jìn)膠原纖維分解及重塑，促進(jìn)HS向正常組織轉(zhuǎn)化[10]，將其與點(diǎn)陣CO2激光聯(lián)合應(yīng)用或可發(fā)揮更佳的療效?；诖?，本文以98例面部燒傷后HS患者為對象進(jìn)行研究，以期為臨床治療提供新的參考方案，現(xiàn)報道如下。

1" 資料和方法

1.1 一般資料：對2022年1月-2023年12月筆者醫(yī)院收治的98例面部燒傷后HS患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，按修復(fù)方式的不同分成激光組（45例）和聯(lián)合組（53例）。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①面部燒傷者；②參照《現(xiàn)代瘢痕治療學(xué)》[11]中標(biāo)準(zhǔn)確診為HS，病程＜3個月且無消退跡象；③年齡不限，認(rèn)知及意識清晰可配合評估與治療；④入組前3個月未接受其他HS治療；⑤HS無明顯攣縮及功能障礙；⑥臨床診療資料完整。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并濕疹、過敏性紫癜等皮膚??；②瘢痕體質(zhì)；③燒傷后存在嚴(yán)重并發(fā)癥危及生命者；④合并惡性腫瘤、臟器功能不全、免疫疾病、感染疾病、內(nèi)分泌紊亂、血液疾病、精神疾病等；⑤對本研究治療方法存在禁忌證；⑥妊娠、哺乳期婦女；⑦不遵循治療方案或中途退出者。

1.3 方法

1.3.1 激光組：予以點(diǎn)陣CO2激光治療，首先熱敷治療區(qū)域并涂抹1.5～2.0 g/10 cm2復(fù)方利多卡因膏（同方藥業(yè)集團(tuán)有限公司，5 g，國藥準(zhǔn)字H20063466）行局麻，外敷保鮮膜60 min后去除，隨后擦除殘余藥物，使用75%乙醇行常規(guī)消毒，再應(yīng)用點(diǎn)陣CO2激光儀（武漢康貝諾醫(yī)療設(shè)備有限公司，HL-2G型）治療，設(shè)置參數(shù)：頻率300 Hz，功率25～30 W，波長10 600 nm，能量密度10～20 mJ/cm2，點(diǎn)距離0.6 mm，覆蓋率5%，光斑密度20%～50%。據(jù)HS形狀、面積選擇合適大小、圖形的光斑治療，先以高密度、高能量模式削磨凹凸不平、大面積、色澤深的HS，再以點(diǎn)狀光斑對HS周邊進(jìn)行針對性削磨，直至觀察到治療區(qū)域呈點(diǎn)狀表皮汽化剝脫狀態(tài)，結(jié)束后冰塊冷敷30 min。每月1次，連續(xù)治療6個月。

1.3.2 聯(lián)合組：予以曲安奈德注射聯(lián)合點(diǎn)陣CO2激光治療。激光治療30 min后于治療區(qū)域內(nèi)注射1 ml曲安奈德（浙江仙琚制藥股份有限公司，1 ml∶40 mg，國藥準(zhǔn)字H20033525）+5 ml 2%鹽酸利多卡因（山西晉新雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司，20 ml∶0.4 g，國藥準(zhǔn)字H20237093）+4 ml 0.9%生理氯化鈉溶液（河北天成藥業(yè)股份有限公司，500 ml∶4.5 g，國藥準(zhǔn)字H20103742）的混合液，注射劑量為0.2 ml/cm2，以觀察到HS表面隆起發(fā)白為度，每月1次，連續(xù)治療6個月。

1.3.3 治療后處理：于治療區(qū)域涂抹紅霉素、莫匹羅星軟膏等預(yù)防感染，每日2次，涂抹前以0.1%苯扎氯銨溶液行創(chuàng)面清潔；間隔期保持創(chuàng)面干燥，痂皮脫落前避免沾水；做好物理防曬措施，避免色素沉著；禁食辛辣刺激食物，禁煙酒；每月定期復(fù)查。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 療效：治療結(jié)束后參考《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》[12]中標(biāo)準(zhǔn)，基于改良溫哥華瘢痕量表（Modified vancouver scar scale，mVSS）[13]擬定療效判定標(biāo)準(zhǔn)。①治愈：疼痛、瘙癢癥狀基本消失，HS平整及軟化面積＞90%，mVSS評分較治療前降低≥95%；②顯效：臨床癥狀顯著改善，HS平整及軟化面積60%～90%，mVSS評分較治療前降低70%～94%；③有效：臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，HS平整及軟化面積30%～59%，mVSS評分較治療前降低30%～69%，瘢痕組織軟化和平整面積超過60%，④無效：癥狀未見明顯改變，HS平整及軟化面積＜30%，mVSS評分較治療前降低＜30%。總有效率=治愈率+顯效率+有效率。

1.4.2 HS相關(guān)指標(biāo)：①應(yīng)用mVSS從HS柔軟度（0～5分）、厚度（0～3分）、血管分布（0～3分）、色澤（0～3分）、疼痛（0～2分）、瘙癢（0～2分）6個維度評價，總分18分，分值越高表明HS越嚴(yán)重；②應(yīng)用多普勒血流成像儀及彩超聲診斷儀分別測定HS內(nèi)血流灌注量及瘢痕厚度。上述指標(biāo)均由同一取得資質(zhì)的研究者于治療前后評估。

1.4.3 血清炎性因子：于治療前1 d和治療結(jié)束后3 d空腹采集患者靜脈血4 ml，置于抗凝管后應(yīng)用低速離心機(jī)以3 000 r/min速率、8 cm半徑處理10 min，取上層血清應(yīng)用ELISA法測定P物質(zhì)（Substance P，SP）、白細(xì)胞介素（Interleukin，IL）-6、腫瘤壞死因子（Tumor necrosis factor，TNF）-α、轉(zhuǎn)化生長因子（Transforming growth factor，TGF）-β1水平。

1.4.4 不良反應(yīng)：統(tǒng)計治療期間皮膚萎縮、感染、色素沉著、水皰、紅斑等不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4.5 面部美學(xué)效果：于治療后采用自制美學(xué)效果問卷（Cronbach′s α=0.849，分半效度0.912，有效問卷回收率100%）從面部可視HS面積、平整度、皮膚性狀、面部功能、整體外觀5個方面評價，各維度均計為20分，總分100分，分值越高提示美學(xué)效果越佳。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS 28.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以（xˉ±s）的形式表示，組內(nèi)均采用配對樣本t檢驗，組間采用獨(dú)立樣本t檢驗；計數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1 兩組療效比較：治療后，聯(lián)合組總有效率高于激光組（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組HS相關(guān)指標(biāo)比較：治療后，兩組mVSS柔軟度、厚度、血管分布、色澤、疼痛、瘙癢各維度評分、HS厚度及血流灌注量均低于同組治療前，且聯(lián)合組均低于激光組（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組血清炎性因子水平比較：治療后，兩組TGF-β1、SP、TNF-α、IL-6水平均低于同組治療前，且聯(lián)合組低于激光組（P＜0.05）。見表4。

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較：治療期間，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

2.5 兩組面部美學(xué)效果比較：治療后，聯(lián)合組面部美學(xué)效果各維度評分和總分均高于激光組（P＜0.05）。見表6。

2.6 聯(lián)合組典型病例：見圖1～2。

3" 討論

燒傷是常見的外科疾病，流行病學(xué)報道[14]，受全球變暖、城市化進(jìn)程發(fā)展及飲食生活習(xí)慣改變等因素影響，其發(fā)生率不斷升高，尤以外貌中特征最顯著的面部較為高發(fā)，具有病情危急、預(yù)后差的特點(diǎn)，易引發(fā)諸多并發(fā)癥對患者生命安全造成不利影響。HS是面部燒傷后最常見的并發(fā)癥，主要因細(xì)胞外基質(zhì)過度沉積及成纖維細(xì)胞過度增殖導(dǎo)致膠原纖維異常排列沉積引發(fā)，臨床多表現(xiàn)為局部皮膚增厚、硬化、疼痛、紅腫、瘙癢[15]。研究發(fā)現(xiàn)[16]，淺表HS雖對患者外貌及面部功能影響小，但若未能及時接受治療，隨著病情進(jìn)展至瘢痕攣縮也易造成面部畸形，出現(xiàn)瞼外翻、鼻畸形、唇外翻、張口受限等影響患者的生存質(zhì)量，故需采取有效的方法行進(jìn)一步修復(fù)治療。點(diǎn)陣CO2激光、瘢痕內(nèi)曲安奈德注射是臨床上常見的HS治療方法，且大量研究證實多種療法聯(lián)合應(yīng)用的療效更佳，而目前鮮有文獻(xiàn)報道兩者聯(lián)合用于面部燒傷后HS的效果，基于此，本文開展研究，結(jié)果報道如下。

本研究結(jié)果顯示，治療后聯(lián)合組總有效率高于激光組；兩組mVSS各維度評分、HS厚度及血流灌注量均低于同組治療前，且聯(lián)合組均低于激光組。HS是纖維組織過度修復(fù)的結(jié)果，常伴局部皮膚表面粗糙、色素異常、充血性增生、質(zhì)地變硬及疼痛、瘙癢不適癥狀，上述指標(biāo)便是基于此臨床表現(xiàn)來評價治療手段對于減輕瘢痕程度的作用，兩者呈顯著正相關(guān)[17]，治療后mVSS各維度評分、HS厚度、血流灌注量均下降，且聯(lián)合組下降幅度更大的結(jié)果表明點(diǎn)陣CO2激光、瘢痕內(nèi)曲安奈德注射聯(lián)合治療相比于單一點(diǎn)陣CO2激光更可提高面部燒傷后HS患者的療效，改善瘢痕情況，促進(jìn)HS消退。究其原因，點(diǎn)陣CO2激光可將一定能量密度下發(fā)出的陣列樣微小光束作用于HS區(qū)域，利用汽化理念及光熱效應(yīng)使之被組織內(nèi)水吸收并產(chǎn)生熱量，一方面能形成多個微小熱損害柱產(chǎn)生分子級聯(lián)反應(yīng)，促使部分HS剝脫，另一方面還可刺激HS周圍皮膚殘存干細(xì)胞重新啟動機(jī)體修復(fù)程序，加速成纖維細(xì)胞凋亡，誘導(dǎo)膠原蛋白重塑，促使膠原纖維向規(guī)律排列方向發(fā)展，從而形成新膠原，促使原有膠原纖維分解，改善HS的柔軟性、厚度、硬度，同時可破壞組織微血管內(nèi)血紅蛋白，促使血管血栓化而減少HS血供，改善HS色澤、血管分布及血流灌注量，最終達(dá)到促進(jìn)HS消退的目的[18-19]。HS內(nèi)曲安奈德注射可充分發(fā)揮藥物的抗炎作用，通過多種細(xì)胞因子的協(xié)同作用抑制炎癥因子分泌及成纖維細(xì)胞增生，從而減少膠原合成，增加膠原酶活性，促進(jìn)HS內(nèi)膠原合成及降解平衡，減少膠原沉積，同時能抑制血管內(nèi)皮生長因子生成，減少新生血管形成，降低組織內(nèi)血流灌注量，延緩HS惡化進(jìn)程，顯著改善上述HS特征[20]。兩者聯(lián)合則可從不同作用機(jī)制發(fā)揮抗HS生長的協(xié)同增效作用，可在發(fā)揮點(diǎn)陣CO2激光促進(jìn)膠原蛋白重塑作用的同時基于其穿透性、HS上形成微小氣孔及光波對皮膚表面的壓力作用更深入HS組織，增加真皮組織對曲安奈德的吸收，進(jìn)一步提高抗炎效應(yīng)，最終發(fā)揮減少細(xì)胞外基質(zhì)過度沉積及成纖維細(xì)胞過度增殖的作用，提高治療效果[21]。

楊玲玲等[22]研究指出，HS的出現(xiàn)可能與創(chuàng)面愈合過程中過度持續(xù)促炎反應(yīng)導(dǎo)致的修復(fù)失調(diào)相關(guān)。其中SP是廣泛分布于神經(jīng)纖維內(nèi)的一種神經(jīng)肽，可與其他因子協(xié)同作用促進(jìn)中性粒細(xì)胞黏附、移行至損傷處進(jìn)行炎癥反應(yīng)，其水平異常升高提示過量的炎癥修復(fù)作用，會導(dǎo)致成細(xì)胞纖維過度增殖而加速HS進(jìn)程；TGF-β1主要由炎性細(xì)胞分泌，能激活大量成纖維細(xì)胞，促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)沉淀，并趨化相關(guān)因子于基底聚集介導(dǎo)早期炎癥反應(yīng)，促進(jìn)創(chuàng)面HS形成[23]；TNF-α是介導(dǎo)多重炎癥反應(yīng)的細(xì)胞因子，可通過MAPKs通路放大相關(guān)傳遞受體信號，誘導(dǎo)基質(zhì)金屬蛋白酶活性上調(diào)，引起成纖維細(xì)胞增殖，增加膠原纖維生成來參與HS形成；IL-6也是關(guān)鍵的促炎因子，在調(diào)控由成纖維細(xì)胞介導(dǎo)，巨噬細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞參與的纖維化增殖損傷機(jī)制中發(fā)揮重要的作用，與HS的形成密切相關(guān)[24]。治療后上述指標(biāo)均下降，且聯(lián)合組下降幅度高于激光組的結(jié)果表明點(diǎn)陣CO2激光聯(lián)合曲安奈德注射更可減輕創(chuàng)面炎癥反應(yīng)，延緩HS進(jìn)程。這可能是由于點(diǎn)陣CO2激光基于光熱效應(yīng)可直達(dá)真皮層，改善局部微循環(huán)，提高血管通透性，進(jìn)而促進(jìn)炎癥介質(zhì)及蛋白質(zhì)滲出，減輕炎癥反應(yīng)相關(guān)，曲安奈德則具有抗炎作用，與點(diǎn)陣CO2激光配合應(yīng)用更可增加藥物利用率，加強(qiáng)抗炎效應(yīng)，減輕因激光照射引發(fā)的炎癥反應(yīng)。

此外，本文還對治療方法的安全性及美學(xué)效果滿意度進(jìn)行了評估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療期間兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義；聯(lián)合組面部美學(xué)效果各維度評分和總分均高于激光組，表明點(diǎn)陣CO2激光、曲安奈德注射的聯(lián)合應(yīng)用不會顯著增加不良反應(yīng)的發(fā)生，應(yīng)用較安全，且會顯著提高患者對面部可視HS面積、平整度、皮膚性狀、面部功能、整體外觀等方面的滿意度，增強(qiáng)美學(xué)效果。這可能與點(diǎn)陣CO2激光具有高能量、低密度、不易擴(kuò)散的特點(diǎn)，可在最大程度發(fā)揮療效的同時生成更少的焦痂，提高治療安全性的機(jī)制相關(guān)，還可能與二者聯(lián)合應(yīng)用更能減少曲安奈德注射劑量，進(jìn)而減少大劑量藥物使用引發(fā)的不良反應(yīng)相關(guān)。丁泓帆等[25]也指出應(yīng)用激光治療聯(lián)合類固醇注射的安全性及美學(xué)效果較好，與本文結(jié)果一致，進(jìn)一步證實了本文治療方案的可行性與安全性。

綜上所述，曲安奈德注射聯(lián)合點(diǎn)陣CO2激光治療面部燒傷后HS患者對于減輕炎癥反應(yīng)，改善HS情況，促進(jìn)HS消退，提高美學(xué)效果均具有重要意義，值得應(yīng)用。然而，本文也存在著樣本量少、治療時間短、回顧性數(shù)據(jù)偏倚等局限，結(jié)果有待進(jìn)一步驗證。

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[收稿日期]2024-08-19

本文引用格式：劉晏兵，朱秀梅，慕生枝.曲安奈德注射聯(lián)合點(diǎn)陣CO2激光治療面部燒傷后增生性瘢痕[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2025，34（6）：95-100.