術(shù)前PNAM治療對單側(cè)完全性唇裂患兒顏面及牙弓形態(tài)的遠(yuǎn)期影響

[摘要]目的：通過比較分析術(shù)前經(jīng)鼻牙槽塑形矯治器（Presurgical nasoalveolar molding，PNAM）技術(shù)治療以及未經(jīng)PNAM治療的單側(cè)完全性唇裂患兒術(shù)后顏面部對稱性以及牙弓發(fā)育情況，探討術(shù)前PNAM的遠(yuǎn)期影響。方法：共收集21例在安徽省兒童醫(yī)院治療的單側(cè)完全性唇裂患兒，PNAM組8例，非PNAM組13例。對患兒進(jìn)行取模和攝影測量，分別評估PNAM治療對單側(cè)完全性唇裂患兒牙弓形態(tài)以及鼻唇對稱性的影響。結(jié)果：相較于非裂隙側(cè)，PNAM組裂隙側(cè)尖牙區(qū)的寬度明顯縮窄（P＜0.05），非PNAM組裂隙側(cè)各區(qū)牙弓明顯縮窄，但PNAM組與非PNAM組之間各區(qū)牙弓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與非PNAM組相比，PNAM組患兒的鼻底對稱指數(shù)更佳（P＜0.05），其余指數(shù)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：從長遠(yuǎn)來看，與非PNAM組相比，PNAM組對牙弓形態(tài)的發(fā)育影響以及鼻唇對稱性無統(tǒng)計學(xué)差異。醫(yī)師在早期選擇PNAM治療時可以不必拘于PNAM對牙弓形態(tài)的負(fù)面影響，但若想長期維持鼻部形態(tài)和唇部的對稱性，僅靠術(shù)前PNAM治療是不夠的。

[關(guān)鍵詞]術(shù)前正畸；鼻牙槽塑形矯治器（PNAM）；單側(cè)完全性唇裂；牙弓形態(tài)；鼻唇對稱性

[中圖分類號]R782.21" " [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A" " [文章編號]1008-6455（2025）06-0073-04

Long-term Effects of Presurgical Nasoalveolar Molding on the Facial and Dental Arches of Children with Unilateral Complete Cleft Lip

XIA Lin1， WANG Xiangrong1， CHEN Jia2， YUAN Hui1

（ 1.Department of Stomatology， Anhui Provincial Children's Hospital， Hefei 230000， Anhui， China; 2.Stomatology Center， the First Affiliated Hospital of USTC， Division of Science and Technology of China， Hefei 230000， Anhui， China ）

Abstract： Objective" To investigate the long-term effects of presurgical nasoalveolar molding （PNAM） by comparing and analyzing the postoperative facial symmetry and dental arch development in children with unilateral complete cleft lip treated with and without PNAM before surgery. Methods" A total of 21 children with unilateral complete cleft lip treated in Anhui Children's Hospital were collected， 8 in the PNAM group and 13 in the non-PNAM group. The children were modeled and took photos to assess the effects of PNAM treatment on dental arch morphology as well as nasolabial symmetry in children with unilateral complete cleft lip. Results" Compared with the non-cleft side，canine to midline transverse width on the cleft side was significantly narrowed in the PNAM group （P＜0.05）， and the arch of each region on the cleft side was significantly narrowed in the non-PNAM group， but there was no significant difference in the arch of each region between the PNAM group and the non-PNAM group （P＞0.05）. Compared with the non-PNAM group， the children in the PNAM group had better nasal floor symmetry index （P＜0.05）， and the differences in the remaining indices were not statistically significant （P＞0.05）. Conclusion" From a long-term perspective，compared to the non-PNAM group ，there was no statistical difference in dental arch morphology and nasolabial symmetry in the PNAM treatment group . Doctors may not be bound to the negative effects of PNAM on dental arch morphology when choosing PNAM treatment in the early stages，and preoperative PNAM treatment alone is not sufficient if nasal morphology and lip symmetry are maintained in the long term.

Key words： preoperative orthodontics; presurgical nasoalveolar molding （ PNAM ）; unilateral complete cleft lip; dental arch morphology; nasolabial symmetry

唇腭裂是發(fā)展中國家常見的先天性顱頜面畸形的一種，在我國的發(fā)病率為0.13%～0.21%[1-2]，在全球的發(fā)病率為0.10%～0.19%[3-4]。在唇腭裂的各種表型中，單側(cè)完全性唇裂是最嚴(yán)重的情況之一，它常伴有鼻部、牙槽骨及牙齒等形態(tài)及功能的異常[5]，從而影響了患兒顏面部的外觀、進(jìn)食、語言、牙弓形態(tài)等等。因此，越來越多的醫(yī)生選擇術(shù)前矯正來降低一期唇裂修復(fù)手術(shù)的難度。術(shù)前鼻牙槽塑形矯治器（PNAM）技術(shù)是一種應(yīng)用于唇腭裂嬰兒的一種無創(chuàng)術(shù)前矯正技術(shù)，特別適用于單側(cè)完全性唇裂的患兒[6]。這項技術(shù)不僅可以重塑患兒的鼻部、上唇以及牙槽骨，以降低修復(fù)的難度，還可以封閉上腭裂隙，輔助進(jìn)食，減少進(jìn)食時嗆咳。但經(jīng)過PNAM治療后，唇裂術(shù)后的遠(yuǎn)期效果仍存在爭議。有學(xué)者認(rèn)為，PNAM治療可能會限制患兒的面部發(fā)育，并對上頜牙弓的發(fā)育產(chǎn)生負(fù)面影響[7]。因此本研究通過比較分析經(jīng)PNAM治療以及未經(jīng)PNAM治療的單側(cè)完全性唇裂患兒術(shù)后顏面部對稱性及牙弓情況，探討術(shù)前PNAM的遠(yuǎn)期影響。

1" 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2017年1月-2019年12月在安徽省兒童醫(yī)院住院的單側(cè)完全性唇裂患兒進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①參與者年齡4～7歲，出生后3～7個月內(nèi)接受了唇裂修復(fù)，出生后10～18個月內(nèi)接受腭裂修復(fù)。②所有的唇腭裂修復(fù)術(shù)均由同一組外科醫(yī)生。③若患兒接受術(shù)前PNAM治療，治療開始時間為出生后的14～30 d。④患兒家長對本次研究知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①在本次研究前接受過除PNAM以外的正畸治療的患者。②接受唇裂術(shù)后畸形整復(fù)術(shù)。③有其他口面部異?；蛎娌縿?chuàng)傷的患者。④合并腦癱等神經(jīng)系統(tǒng)疾病。本研究共納入25例單側(cè)完全性唇裂患者。納入研究的患兒，根據(jù)其是否接受術(shù)前PNAM，將其分為，PNAM組和非PNAM組。其中，1例失訪，3例患兒無法配合取模，因此，共計21例患者被納入分析，其中PNAM組8例，非PNAM組13例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究獲得筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)研究倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 測量牙弓寬度：使用藻酸鹽印模材料制取所有患兒上頜陰模，并灌注石膏模型。在石膏模型上確定以下標(biāo)志點(diǎn)位。①IN點(diǎn)：切牙乳頭的頂點(diǎn)；②MI點(diǎn)：腭中縫與雙側(cè)腭小凹連線的交點(diǎn)；③IN-MI線：代表牙弓的中線。兩名醫(yī)師分別用電子游標(biāo)卡尺測量三組患兒上頜雙側(cè)乳尖牙區(qū)、第一乳磨牙區(qū)及第二乳磨牙區(qū)的牙弓寬度（見圖1），并取平均值。牙弓寬度具體如下。①乳尖牙區(qū)寬度（W1）：以乳尖牙牙尖至IN-MI線做垂線，垂線長度記為該側(cè)乳尖牙區(qū)寬度W1；②第一乳磨牙區(qū)寬度（W2）：以第一乳磨牙中央窩至IN-MI線做垂線，垂線長度記為該側(cè)第一乳磨牙區(qū)寬度W2；③第二乳磨牙區(qū)寬度（W3）：以第二乳磨牙中央窩至IN-MI線做垂線，垂線長度記為該側(cè)磨牙區(qū)寬度W3。

1.2.2 拍攝照片與顏面部測量指數(shù)采集：根據(jù)拍攝標(biāo)準(zhǔn)[8]，使用尼康Z5單反相機(jī)為患兒拍攝照片。正面觀要求患兒眼睛平視前方，鼻部為拍攝中心，照片上界為眉部，下界為頦部，左右界為患兒雙側(cè)耳屏處；患兒仰頭90°位，鼻底部為拍攝中心，照片上界為患兒眉部，下界為頦部，左右界為患兒雙側(cè)耳屏處。使用電子游標(biāo)卡尺對患兒進(jìn)行定點(diǎn)測量。①鼻小柱基點(diǎn)（Sn）：鼻小柱-前唇連接處與面中線交叉點(diǎn)；②鼻翼基腳中點(diǎn)（Am）：鼻翼基腳內(nèi)、外側(cè)點(diǎn)間的中間點(diǎn)；③鼻孔頂點(diǎn)（Nt）：鼻孔內(nèi)緣最高點(diǎn)；④Cph：唇峰點(diǎn)；⑤Ch：口角點(diǎn)。測量指數(shù)[9]具體如下。①鼻底對稱指數(shù)：患側(cè)與健側(cè)Am到Sn水平距離之比，該指數(shù)反映鼻底對稱性。②鼻孔高度對稱指數(shù)：患側(cè)與健側(cè)Nt到Am-Sn連線的垂直距離之比。該指數(shù)反映鼻孔高度的對稱性。③唇高比：患側(cè)與健側(cè)Am到Cph距離之比，該指數(shù)反映唇高對稱性。④唇峰-口角距比：患側(cè)與健側(cè)Cph到Ch距離之比，該指數(shù)反映唇峰口角距對稱性。以上比值越接近1，表明對稱性越好。見圖2。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以例表示，組間比較采用Fisher確切概率法，計量資料以xˉ±s表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1 兩組牙弓發(fā)育情況：相較于非裂隙側(cè)，PNAM組患兒裂隙側(cè)尖牙區(qū)的寬度明顯縮窄（P＜0.05）。裂隙側(cè)第一乳磨牙區(qū)及第二乳磨牙區(qū)的寬度同樣較窄，但無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。而非PNAM組患兒上頜裂隙側(cè)三個區(qū)域牙弓寬度均小于非裂隙側(cè)（P＜0.05）。此外，PNAM和非PNAM組之間，對應(yīng)的各區(qū)牙弓寬度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 兩組顏面部對稱情況：PNAM組患兒的鼻底對稱指數(shù)更佳（P＜0.05），而鼻孔高度對稱指數(shù)、唇高比和唇峰-口角距比，PNAM組和非PNAM組的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

3" 討論

術(shù)前鼻牙槽塑形矯治器技術(shù)最早是由Grayson BH等[10]提出。由于患兒出生6周內(nèi)，體內(nèi)透明質(zhì)酸濃度較高，軟骨彈性低，可塑性強(qiáng)，此時進(jìn)行PNAM治療有利于糾正鼻唇畸形，改善鼻部形態(tài)，降低唇裂一期修復(fù)的難度[11]。同時，PNAM中的腭護(hù)板，可以引導(dǎo)分離的牙槽骨成形。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為術(shù)前PNAM利于縮小唇腭裂裂隙，促進(jìn)鼻底寬度和鼻小柱寬度的恢復(fù)[12-14]，但Chang L等[15]通過對7歲以下及7歲以上PNAM患兒的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前PNAM會對牙弓形態(tài)的發(fā)育產(chǎn)生負(fù)面影響，尤其是尖牙（乳尖牙）至腭中縫的寬度。

本次研究中發(fā)現(xiàn)，相較于非裂隙側(cè)，PNAM組裂隙側(cè)的乳尖牙至腭中縫的寬度明顯縮窄，裂隙側(cè)第一乳磨牙區(qū)及第二乳磨牙區(qū)的寬度未見明顯縮窄。而非PNAM組裂隙側(cè)的牙弓均明顯縮窄。PNAM組患兒的上腭由于腭護(hù)板的作用，裂隙較非PNAM組小，從而在腭裂手術(shù)時創(chuàng)口的張力較小[16]，術(shù)后的瘢痕攣縮相對較輕，因此，PNAM組裂隙側(cè)第一乳磨牙區(qū)及第二乳磨牙區(qū)的寬度未見明顯縮窄。但患兒并發(fā)的先天性牙槽嵴裂依然會導(dǎo)致上頜骨發(fā)育欠佳[17]，同時，舌骨位置偏后下形成舌低位[18]，牙弓內(nèi)外的口周力失衡，因此PNAM組裂隙側(cè)尖牙區(qū)寬度明顯縮窄。但PNAM組與非PNAM組的對應(yīng)牙弓寬度沒有明顯差異。因此，本次研究認(rèn)為，從長遠(yuǎn)來看，與非PNAM組相比，術(shù)前PNAM不會對牙弓形態(tài)的遠(yuǎn)期發(fā)育產(chǎn)生負(fù)面影響。

雖然牙弓形態(tài)對錯牙合畸形的診治非常重要，但患兒及家長更關(guān)心的是顏面部的外觀，尤其是鼻和唇的對稱性。不可否認(rèn)，PNAM在治療早期能夠有效改善鼻部形態(tài)，但是由于唇腭裂患者肌肉平衡失調(diào)、外側(cè)鼻軟骨的解剖學(xué)形態(tài)異常等原因[19]，患側(cè)的軟組織和軟骨依然可能會發(fā)育不良，從而導(dǎo)致鼻翼塌陷、鼻小柱偏斜等。因此PNAM的長期有效性一直有爭議。Al-Rudainy D等[20]報道了未接受PNAM干預(yù)的單側(cè)完全性唇裂患者在頜面部生長發(fā)育過程中可能會經(jīng)歷嚴(yán)重的鼻唇不對稱。Nayak T等[21]對單側(cè)完全性唇裂患者PNAM的5年隨訪中發(fā)現(xiàn)PNAM組在鼻和唇美觀方面有顯著改善。劉曉琳等[22]通過對66例單側(cè)完全性唇裂患兒1年以上的觀察研究發(fā)現(xiàn)，PNAM治療可以在早期改善患兒鼻部畸形，增強(qiáng)一期唇裂術(shù)后鼻畸形整復(fù)的短期效果，但1年以后鼻部有復(fù)發(fā)趨勢。本次研究中選擇的PNAM組患兒早期也參與了袁輝等[23]的研究，發(fā)現(xiàn)PNAM能夠有效縮窄鼻孔，延長鼻小柱的高度。而本次研究中，通過對患兒四組顏面部對稱性數(shù)據(jù)的分析發(fā)現(xiàn)：PNAM組患兒的鼻底對稱指數(shù)更佳，但鼻孔高度對稱指數(shù)、唇高比和唇峰-口角距比則與未接受PNAM干預(yù)的患兒無明顯差異。因此認(rèn)為盡管PNAM治療可以早期可以改善患兒鼻部畸形，但若想長期維持鼻部形態(tài)和唇部的對稱性，僅靠PNAM治療是不夠的，可以考慮自體軟骨修復(fù)等方式修復(fù)鼻部畸形[24]。

本研究存在局限性，有待于在今后的研究中加以解決。例如，樣本量有限，應(yīng)該增加樣本量，以確保研究結(jié)果的普遍性。此外，父母的教育水平、父母的依從性等因素可能會影響研究的結(jié)果，因此，未來考慮進(jìn)行前瞻性研究來調(diào)查這些潛在因素的影響。

綜上所述，從長遠(yuǎn)來看，與非PNAM組相比，PNAM組對牙弓形態(tài)的發(fā)育影響無統(tǒng)計學(xué)差異。PNAM治療不會對牙弓形態(tài)的發(fā)育產(chǎn)生遠(yuǎn)期的負(fù)面影響，因此醫(yī)師選擇使用術(shù)前PNAM治療時不必顧慮于此。PNAM治療早期可以有效改善鼻唇對稱性，但若想長期維持鼻部形態(tài)和唇部的對稱性，僅靠術(shù)前PNAM治療是不夠的。

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[收稿日期]2024-01-30

本文引用格式：夏琳，王向榮，陳佳，等.術(shù)前PNAM治療對單側(cè)完全性唇裂患兒顏面及牙弓形態(tài)的遠(yuǎn)期影響[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2025，34（6）：73-76.