En bloc切除清創(chuàng)聯(lián)合闊筋膜張肌穿支接力皮瓣一期修復(fù)大轉(zhuǎn)子壓瘡

[摘要]目的：探討采用en bloc切除清創(chuàng)聯(lián)合闊筋膜張肌穿支接力皮瓣一期修復(fù)大轉(zhuǎn)子壓瘡的臨床效果。方法：選取2019年12月-2023年12月筆者科室治療的13例大轉(zhuǎn)子Ⅲ、Ⅳ期壓瘡患者，共18處壓瘡，壓瘡面積為3.0 cm×2.0 cm～9.0 cm×6.0 cm，采用en bloc切除清創(chuàng)將壓瘡病灶組織徹底清除，清創(chuàng)后創(chuàng)面面積為4.0 cm×3.0 cm～11.0 cm×9.0 cm，一期設(shè)計闊筋膜張肌穿支接力皮瓣修復(fù)大轉(zhuǎn)子壓瘡，主瓣修復(fù)壓瘡，副瓣覆蓋主瓣供區(qū)，副瓣供區(qū)直接拉攏縫合，其中主瓣面積5.0 cm×4.0 cm～13.0 cm×10.0 cm、副瓣面積3.0 cm×2.0 cm～7.0 cm×4.0 cm。術(shù)后觀察皮瓣存活及并發(fā)癥情況，隨訪皮瓣的外觀、質(zhì)地以及壓瘡有無復(fù)發(fā)。結(jié)果：1例患者1處皮瓣副瓣遠端小面積壞死，經(jīng)床旁清創(chuàng)縫合后創(chuàng)面愈合，其余皮瓣均存活良好，術(shù)后未出現(xiàn)出血、感染、脂肪液化及切口開裂等不良并發(fā)癥；所有患者隨訪3～18個月，皮瓣色澤及外觀較好，外形滿意，均未見壓瘡復(fù)發(fā)。結(jié)論：采用en bloc切除清創(chuàng)聯(lián)合闊筋膜張肌穿支接力皮瓣修復(fù)大轉(zhuǎn)子壓瘡，可一期修復(fù)壓瘡，且供瓣區(qū)處無張力縫合外層皮膚，操作簡單，外觀良好，臨床效果較佳。

[關(guān)鍵詞]壓力性潰瘍；大轉(zhuǎn)子；皮瓣；en bloc切除；清創(chuàng)；壓瘡

[中圖分類號]R622" " [文獻標(biāo)志碼]A" " [文章編號]1008-6455（2025）06-0035-04

En bloc Resection and Debridement Combined with Tensor Fascia Lata Perforator Relay Flap for One-stage Repair of Greater Trochanteric Pressure Ulcers

DENG Rufei， FAN Baowen， CHEN Yanwei， ZHANG Yonghong， ZHANG Youlai， JIANG Zhenyu，

ZOU Lijin， WANG Lihui

（ Medical Center of Burn Plastic and Wound Repair， the First Affiliated Hospital of Nanchang University， Nanchang 330006， Jiangxi， China ）

Abstract： Objective" Exploring the clinical effect of using en bloc excision and debridement combined with tensor fascia lata perforator relay skin flap for one-stage repair of greater trochanteric pressure ulcers. Methods" Thirteen patients with stage Ⅲ and Ⅳ pressure ulcers of the greater trochanter were selected from the author's department from December 2019 to December 2023， with a total of 18 pressure ulcers， with an area of 3.0 cm × 2.0cm-9.0 cm × 6.0 cm. The en bloc excision and debridement were used to completely remove the lesion tissue of pressure ulcers. After debridement， the wound area was 4.0 cm × 3.0 cm-11.0 cm × 9.0 cm. In the first phase， the tensor fasciae lata muscle perforator relay flap was designed to repair the greater trochanter pressure ulcers， with the main valve repairing the pressure ulcers and the auxiliary valve covering the main valve supply area. The auxiliary valve supply area was directly pulled and sutured， with the main valve area of 5.0 cm × 4.0 cm-13.0 cm × 10.0 cm and the auxiliary valve area of 3.0 cm × 2.0 cm-7.0 cm × 4.0 cm. Postoperative observation of skin flap survival and complications， follow-up of skin flap appearance， texture， and recurrence of pressure ulcers. Results" One patient had a small area of necrosis at the distal end of one side flap. After bedside debridement and suturing， the wound healed. All other flaps survived well， and there were no adverse complications such as bleeding， infection， fat liquefaction， or incision cracking after surgery; All patients were followed up for 3-18 months， and the skin flap had good color and appearance， satisfactory appearance， and no recurrence of pressure ulcers was observed. Conclusion" The use of en bloc debridement combined with tensor fascia lata perforator relay skin flap for repairing greater trochanteric pressure ulcers can achieve one-stage repair of pressure ulcers without tension suturing the outer skin at the donor site. The operation is simple， the appearance is good， and the clinical effect is good.

Key words： pressure ulcer; greater trochanter; flaps; en bloc resection; debridement; pressure sore

壓瘡是指由壓力或壓力聯(lián)合剪切力所致的皮膚和/或皮下組織的局部損傷、缺血壞死及潰爛[1]，股骨大轉(zhuǎn)子系體表骨突部位，具有皮下組織少、易受壓等特點，是壓瘡的好發(fā)部位，也是臨床中較難處理的壓瘡之一[2]。治療和護理壓瘡需要消耗大量人力物力，清創(chuàng)換藥或外科植皮治療大轉(zhuǎn)子壓瘡效果欠佳[3]。目前外科皮瓣仍是大轉(zhuǎn)子Ⅲ、Ⅳ期壓瘡的最佳治療手段，但移植皮瓣治療前的關(guān)鍵環(huán)節(jié)在于對壓瘡行徹底清創(chuàng)。en bloc切除清創(chuàng)又稱為整體切除清創(chuàng)，是指通過在病灶外健康組織內(nèi)進行切除操作，從而達到徹底清創(chuàng)目的[4]。筆者選取2019年12月-2023年12月治療的13例（共18處壓瘡）大轉(zhuǎn)子Ⅲ、Ⅳ期壓瘡患者，壓瘡行en bloc切除清創(chuàng)后一期應(yīng)用闊筋膜張肌穿支接力皮瓣修復(fù)，取得了較為滿意的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1" 資料和方法

1.1 一般資料：選取2019年12月-2023年12月筆者科室收治的13例大轉(zhuǎn)子Ⅲ、Ⅳ期壓瘡（共18處壓瘡）患者為研究對象。其中，男10例，女3例；單側(cè)大轉(zhuǎn)子壓瘡者8例、雙側(cè)大轉(zhuǎn)子壓瘡者5例；年齡39～85歲，平均59歲；致傷原因：脊椎創(chuàng)傷性截癱9例，腦血管意外后遺癥2例，老年癡呆癥1例，一氧化碳中毒后癱瘓1例；壓瘡面積為3.0 cm×2.0 cm～9.0 cm×6.0 cm；壓瘡分期Ⅲ期4處，Ⅳ期14處。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡、性別不限，入院診斷為大轉(zhuǎn)子Ⅲ、Ⅳ期壓瘡；采用en bloc切除清創(chuàng)后一期應(yīng)用闊筋膜張肌穿支接力皮瓣進行修復(fù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不完整或未完成隨訪。

1.2 方法

1.2.1 全身情況及創(chuàng)面床準(zhǔn)備：術(shù)前評估患者全身情況，完善相關(guān)檢查排除手術(shù)禁忌證，合并基礎(chǔ)疾病的患者，積極予以改善治療，待全身情況好轉(zhuǎn)后行手術(shù)治療。截癱或昏迷患者無須麻醉，其他患者行全身麻醉，術(shù)中取一側(cè)臥位，采用en bloc切除清創(chuàng)法進行清創(chuàng)。具體方法：在距離壓瘡創(chuàng)緣或創(chuàng)周陳舊性瘢痕外緣約0.5 cm處的健康皮膚標(biāo)記出壓瘡病灶環(huán)形清創(chuàng)切口線，沿切口線切開皮膚，在病灶外健康組織內(nèi)逐層深入，保持在病灶外0.5 cm左右的健康組織內(nèi)進行切除，若壓瘡合并股骨大轉(zhuǎn)子慢性骨髓炎，則采用咬骨鉗徹底咬除骨髓炎病灶至健康松質(zhì)骨層面，最終將壓瘡病灶轉(zhuǎn)變?yōu)闊o菌切口樣的新鮮創(chuàng)面。清創(chuàng)后壓瘡創(chuàng)面面積為4.0 cm×3.0 cm～11.0 cm×9.0 cm。

1.2.2 皮瓣設(shè)計、切取與修復(fù)：大轉(zhuǎn)子處闊筋膜張肌形態(tài)及血供見圖1[5]，闊筋膜張肌穿支血管的主要源動脈為旋股外側(cè)動脈升支，其解剖位置較為恒定，穿支血管入肌點約在髂前上棘下8 cm處，其末端終止于闊筋膜張肌在髂前上棘區(qū)的附著處[6]。由于旋股外側(cè)動脈升支發(fā)出前、后緣支，經(jīng)肌間隙分布于皮膚，使得闊筋膜張肌皮瓣的切取面積包括該肌及膝上5 cm大腿前外側(cè)皮膚及部分髂嵴，可切取面積較大[7]。術(shù)前采用便攜式簡易多普勒血流超聲探測儀探測并標(biāo)記髂前上棘下8 cm左右處靠近大轉(zhuǎn)子壓瘡創(chuàng)面的合適穿支，以該穿支為皮瓣旋轉(zhuǎn)點，以闊筋膜張肌的體表投影線為皮瓣主瓣的軸線，根據(jù)壓瘡清創(chuàng)后創(chuàng)面大小及形狀設(shè)計闊筋膜張肌穿支接力皮瓣。主瓣大小要比創(chuàng)面至少大1～2 cm，副瓣形狀類似主瓣，其大小為主瓣的1/2～1/3。注意主副瓣夾角與創(chuàng)面與主瓣夾角大小基本一致。本組主瓣面積5.0 cm×4.0 cm～13.0 cm×10.0 cm、副瓣面積3.0 cm×2.0 cm～7.0 cm×4.0 cm。沿皮瓣設(shè)定線切開皮瓣區(qū)的前上方，在闊筋膜張肌與股直肌外側(cè)緣間隙找出闊筋膜張肌穿支血管，掀起皮瓣、充分游離穿支血管蒂部并加以保護，將接力皮瓣旋轉(zhuǎn)，主瓣修復(fù)壓瘡，副瓣覆蓋主瓣供區(qū)，副瓣供區(qū)直接拉攏縫合，保證創(chuàng)面行無張力縫合，并置入引流管，保持通暢。

1.2.3 術(shù)后處理：繼續(xù)患者本身基礎(chǔ)疾病的治療，予以加強營養(yǎng)支持，加強抗感染治療，術(shù)后患者睡臥氣墊床2～3周，避免屈髖活動，翻身軀干應(yīng)與下肢保持一致，加強壓瘡護理，盡量避免術(shù)區(qū)長時間受壓，非截癱或昏迷患者必要時多模式鎮(zhèn)痛。采用基于量化評估的干預(yù)模式對術(shù)后穿支皮瓣的微循環(huán)進行監(jiān)測，將皮瓣區(qū)域進行劃分，以皮瓣蒂部為起點向遠端依次劃分為多個觀察區(qū)域：蒂部旋轉(zhuǎn)點穿支點為a點，為穿支體A區(qū)；若有相鄰穿支點為b點，為穿支體B區(qū)；切取的皮瓣遠端為C點，為穿支體C區(qū)[8]，開窗充分暴露皮瓣主瓣最遠端，用無創(chuàng)性血氧心電監(jiān)測系統(tǒng)，直接將探測頭緊貼于皮瓣皮膚，對穿支體C區(qū)進行血氧飽和度（SpO2）監(jiān)測，并記錄數(shù)據(jù)進行皮瓣血運評價，若出現(xiàn)血運問題及時積極處理。術(shù)后常規(guī)使用抗凝、解痙藥物，引流量每日＜10 ml時拔除引流管。另，術(shù)后14～21 d拆線后即可指導(dǎo)功能鍛煉。術(shù)后觀察皮瓣存活情況及并發(fā)癥情況，隨訪皮瓣的外觀、質(zhì)地以及壓瘡復(fù)發(fā)情況。

2" 結(jié)果

本組13例患者共18處大轉(zhuǎn)子壓瘡創(chuàng)面治療后，1例患者共1處皮瓣副瓣遠端小面積壞死，經(jīng)床旁清創(chuàng)縫合后創(chuàng)面愈合，其余皮瓣均存活良好，術(shù)后未出現(xiàn)出血、感染、脂肪液化及切口開裂等并發(fā)癥；所有患者隨訪3～18個月，皮瓣色澤及外觀較好，患者對外形滿意，均未見壓瘡復(fù)發(fā)。

3" 典型病例

3.1 典型病例1：某女，68歲，因患老年癡呆癥后長期臥床10年，伴左側(cè)大轉(zhuǎn)子Ⅳ期壓瘡2個月余入院。入院時患者左側(cè)大轉(zhuǎn)子可見4.0 cm×3.0 cm壓瘡創(chuàng)面，創(chuàng)緣色素沉著伴瘢痕組織形成，基底部分見黑色痂皮附著，部分可見黃白色壞死組織。入院4 d后在全身麻醉下行en bloc切除清創(chuàng)后切取闊筋膜張肌穿支接力皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，清創(chuàng)后壓瘡創(chuàng)面面積為5.0 cm×4.0 cm，其中主瓣面積6.0 cm×5.0 cm、副瓣面積3.0 cm×2.0 cm，術(shù)中2 d拔除引流管。術(shù)后17 d拆線時切口愈合良好，皮瓣均存活良好。隨訪12個月，患者皮瓣外觀良好，質(zhì)地柔軟，壓瘡未復(fù)發(fā)。見圖2。

3.2 典型病例2：某女，51歲，因脊椎外傷致截癱13年，伴左側(cè)大轉(zhuǎn)子Ⅳ期壓1個月余入院。入院時患者左側(cè)大轉(zhuǎn)子處可見4.0 cm×3.0 cm壓瘡創(chuàng)面，創(chuàng)緣色素沉著伴瘢痕纖維組織形成，創(chuàng)面向上可探及潛行竇道形成，竇道深2.0 cm。入院5 d后行en bloc切除清創(chuàng)，切除竇道組織，清創(chuàng)后壓瘡創(chuàng)面面積為5.0 cm×5.0 cm。設(shè)計切取闊筋膜張肌接力皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，其中主瓣面積7.0 cm×5.5 cm、副瓣面積6.0 cm×4.0 cm，術(shù)后2 d拔除引流管。術(shù)后3 d副瓣遠端見小面積壞死，行床旁清創(chuàng)縫合，術(shù)后16 d創(chuàng)面順利拆線愈合。隨訪6個月，患者皮瓣外觀良好，質(zhì)地柔軟，壓瘡未復(fù)發(fā)。見圖3。

4" 討論

壓瘡是由于癱瘓、昏迷、慢性疾病及長期坐臥等原因?qū)е律眢w骨隆突處長期受壓所致的皮膚軟組織壞死[9]，皮膚軟組織壞死后易繼發(fā)感染，目前對壓瘡清創(chuàng)后一期和分期修復(fù)尚存爭議。有學(xué)者認(rèn)為，一期清創(chuàng)后予以敏感抗生素抗感染及VSD培育創(chuàng)面肉芽組織，然后再二期修復(fù)更有利于避免相關(guān)并發(fā)癥或壓瘡復(fù)發(fā)[10]。但也有研究通過對101例壓瘡回顧性分析研究得出，壓瘡清創(chuàng)后一期或分期修復(fù)，其并發(fā)癥或復(fù)發(fā)率未見明顯差異，故推薦清創(chuàng)和修復(fù)同時進行[11]。劉本全等[4]在臨床中也得出了相同結(jié)論，采用en bloc切除清創(chuàng)方式進行壓瘡清創(chuàng)，通過在壓瘡病灶外健康組織內(nèi)進行切除操作，從而形成新的無菌切口，即使合并骨髓炎，也可通過咬骨鉗達到徹底清創(chuàng)目的，可一期修復(fù)壓瘡創(chuàng)面。

大轉(zhuǎn)子壓瘡在各種壓瘡中較為常見，闊筋膜張肌皮瓣因緊鄰受區(qū)、可切取面積大等優(yōu)點，是目前臨床上修復(fù)大轉(zhuǎn)子壓瘡最常采用的皮瓣。但傳統(tǒng)闊筋膜張肌皮瓣切取面積遠大于壓瘡創(chuàng)面[12]，且切取后轉(zhuǎn)移時常遇到供區(qū)上部閉合困難，傳統(tǒng)的解決方法是在皮瓣的前上部切取一個小三角形皮瓣，形成雙葉闊筋膜張肌皮瓣，當(dāng)皮瓣向后轉(zhuǎn)移覆蓋大轉(zhuǎn)子壓瘡時，三角形皮瓣剛好插入到供區(qū)上部兩側(cè)皮緣之間，使得供區(qū)創(chuàng)面可一期縫合。但此種方法設(shè)計相對隨意，轉(zhuǎn)移后仍難避免供瓣區(qū)蒂部較臃腫，欠平整等缺點，且臨床中也并不適合所有患者，尤其是對于脂肪肥厚的患者，供區(qū)縫合如試圖游離兩側(cè)皮下組織，難免影響皮緣血運；勉強拉攏縫合，又容易造成張力過大致皮緣壞死。近年來，穿支皮瓣廣泛應(yīng)用于各類創(chuàng)面的修復(fù)，穿支皮瓣充分游離蒂部穿支血管后旋轉(zhuǎn)角度大，易于轉(zhuǎn)位，轉(zhuǎn)位后外觀平整，相比于傳統(tǒng)帶蒂皮瓣優(yōu)勢明顯[13]。本組闊筋膜張肌穿支接力皮瓣是對傳統(tǒng)雙葉闊筋膜張肌皮瓣進行改良，術(shù)前采用多普勒血流超聲探測儀定位壓瘡旁穿支點，精準(zhǔn)定位穿支后的皮瓣設(shè)計更為精確，供區(qū)切取面積也明顯縮小，該術(shù)式特點還在于皮瓣中主瓣、副瓣的精準(zhǔn)接力設(shè)計，通過設(shè)計主副瓣夾角與創(chuàng)面與主瓣夾角大小，不僅使全部創(chuàng)面均能一期縫合，而且可實現(xiàn)壓瘡、供瓣區(qū)均處無張力縫合外層皮膚狀態(tài)，減少了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

本術(shù)式還具有以下優(yōu)點：手術(shù)一期修復(fù)可縮短患者住院時間，減少住院費用；皮瓣穿支血管解剖較為恒定，管徑粗，接力穿支皮瓣制作方便，供區(qū)無需植皮，創(chuàng)面縫合張力小；本術(shù)式對供區(qū)的神經(jīng)、血管或肌肉損傷較小，不影響關(guān)節(jié)穩(wěn)定，術(shù)后恢復(fù)快，外觀影響小。但本術(shù)式也同樣存在局限性：本術(shù)式更適合于中小面積缺損的大轉(zhuǎn)子壓瘡，對于巨大的大轉(zhuǎn)子壓瘡，因闊筋膜張肌遠側(cè)為腱性組織，皮瓣較薄，組織量欠佳可導(dǎo)致修復(fù)受限；合并深部關(guān)節(jié)外露的大轉(zhuǎn)子壓瘡創(chuàng)面，需聯(lián)合其他筋膜、脂肪或肌肉組織進行修復(fù)。

本術(shù)式的注意事項：術(shù)后護理十分重要，大轉(zhuǎn)子易受壓力及體位改變的剪切力作用，從而影響皮瓣愈合，因此需限制屈髖，翻身時保證軀干及下肢一致；穿支接力皮瓣副瓣軸線與主瓣軸線并不一致，其大小應(yīng)為主瓣的1/3～1/2，不應(yīng)過大或過長，以免出現(xiàn)副瓣供區(qū)縫合困難或副瓣遠端部分皮膚壞死；術(shù)前充分評估并設(shè)計主副瓣夾角與創(chuàng)面與主瓣夾角大小基本一致，保證皮瓣旋轉(zhuǎn)后副瓣能覆蓋主瓣供區(qū)。

綜上所述，采用en bloc切除清創(chuàng)聯(lián)合闊筋膜張肌穿支接力皮瓣修復(fù)大轉(zhuǎn)子壓瘡，可一期修復(fù)壓瘡，且供瓣區(qū)處可無張力縫合，操作簡單，術(shù)后皮瓣存活率高，外觀良好，值得臨床推廣。

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[收稿日期]2024-03-19

本文引用格式：鄧如非，范寶文，陳燕微，等.En bloc切除清創(chuàng)聯(lián)合闊筋膜張肌穿支接力皮瓣一期修復(fù)大轉(zhuǎn)子壓瘡[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2025，34（6）：35-38.