結(jié)合鼻中隔軟骨移植修復(fù)單側(cè)唇裂鼻畸形的短期臨床研究

[摘要]目的：評價(jià)結(jié)合鼻中隔軟骨移植修復(fù)成人唇裂繼發(fā)鼻畸形的效果。方法：選取2022年10月-2024年9月于西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院就診的17例成人唇裂繼發(fā)鼻畸形患者為研究對象，進(jìn)行唇鼻部肌肉重建，并采用鼻部開放切口，取鼻中隔軟骨移植于鼻小柱處，懸吊鼻翼軟骨，從而矯正鼻小柱短偏，改善鼻翼及鼻基底塌陷。術(shù)后7 d開始佩戴鼻模。采用三維圖像進(jìn)行測量，評價(jià)術(shù)前、術(shù)后7 d、術(shù)后1個月鼻部形態(tài)。結(jié)果：術(shù)后7 d鼻底寬度、鼻孔高度、鼻翼角度及鼻小柱偏斜角度指標(biāo)均優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后1個月鼻部對稱性稍有復(fù)發(fā)，但仍優(yōu)于術(shù)前。結(jié)論：唇鼻部肌肉重建結(jié)合鼻中隔軟骨移植修復(fù)成人單側(cè)唇裂繼發(fā)鼻畸形可使鼻部對稱性得到改善。

[關(guān)鍵詞]單側(cè)唇裂；繼發(fā)鼻畸形；鼻中隔軟骨；鼻整形；移植

[中圖分類號]R765.9" " [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A" " [文章編號]1008-6455（2025）06-0016-04

Short-term Study on Septal Cartilage Graft in Secondary Unilateral Cleft Lip Rhinoplasty

BI Sisi1，2，3， LI Jinfeng1，2，3， TAO Yongwei1，2，3， GAO Ming1，2，3， REN Zhanping1，2，3

（ 1.Key Laboratory of Shaanxi Province for Craniofacial Precision Medicine Research， 2.Clinical Research Center of Shaanxi Province for Dental and Maxillofacial Diseases， 3.Department of Cleft Lip and Palate Surgery， College of Stomatology， Xi'an Jiaotong University， Xi'an 710004， Shaanxi， China ）

Abstract： Objective" To evaluate the effect of septal cartilage graft in secondary cleft lip rhinoplasty of adult cases. Methods" 17 adult patients with secondary cleft lip nasal deformity in College of Stomatology， Xi'an Jiaotong University since October 2022 to September 2024 were selected as the object of the study.All the patients were performed with secondary rhinoplasty. We reconstructed the nasal-labial muscle， applied the septal cartilage to reconstruct the nasal column， corrected the collapsed alar cartilage， and reconstructed the nasal base， thereby raising the nasal tip， correcting the nasal column， alar cartilage and nasal base. The nasal splint was worn 7 days after surgery. Three-dimensional images and photos were used for measurement. The nasal morphology before surgery as well as 1 week and 1 month after surgery were analyzed. Results" There were significant differences on symmetry ratios including nostril height， nasal base width and columella deviation compared between before and after operation（P＜0.05）. Despite a few recurrence of nasal deformity 1 month after surgery， the nasal morphology were still better than pre-operation. Conclusion" The nasal symmetry can be improved when combined with nasal-labial muscle reconstruction and septal cartilage graft in secondary cleft lip rhinoplasty.

Key words： unilateral cleft lip; secondary nasal deformity; septal cartilage; rhinoplasty; graft

唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻畸形通常是由多種因素共同作用引起的。唇鼻部肌肉、軟骨和頜骨等組織的發(fā)育異常、組織量不足等原因，以及既往手術(shù)遺留的瘢痕都可能導(dǎo)致繼發(fā)畸形。與雙側(cè)唇裂相比，單側(cè)唇裂繼發(fā)鼻畸形對稱性較差，修復(fù)手術(shù)更為困難和復(fù)雜。唇裂繼發(fā)鼻畸形的臨床特征表現(xiàn)多樣[1]，因此修復(fù)術(shù)式并不是單一固定的，本研究針對鼻小柱短偏、患側(cè)鼻翼及鼻底塌陷的部分病例，采用了結(jié)合鼻中隔軟骨移植的鼻畸形整復(fù)，取得了較好的效果，現(xiàn)對這些病例進(jìn)行回顧及評價(jià)分析。

1" 材料和方法

1.1 病例選擇：選取2022年10月-2024年9月于西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院就診的17例成人單側(cè)唇裂繼發(fā)鼻畸形患者為研究對象，其中男7例，女10例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18歲以上；②非綜合征型單側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻畸形患者；③手術(shù)均由同一高年資醫(yī)師完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有鼻部自體軟骨或假體填充手術(shù)史；②術(shù)前檢查無法耐受全麻手術(shù)；③心理異常。

1.2 手術(shù)設(shè)計(jì)：為實(shí)現(xiàn)唇鼻部肌肉的充分解剖分離與重建，根據(jù)上唇畸形程度，入路設(shè)計(jì)選擇上唇至鼻底原瘢痕切口或上唇及鼻底小切口（圖1C）。通過對患側(cè)口輪匝肌和鼻肌翼部進(jìn)行潛行分離，以及分離前鼻棘和患側(cè)梨狀孔緣異位附著的肌肉，將裂側(cè)口輪匝肌上端和鼻肌翼部與裂隙健側(cè)口輪匝肌上端和鼻中隔降肌褥式縫合，以達(dá)到內(nèi)收患側(cè)鼻翼腳的目的。此時鼻底部皮膚可能出現(xiàn)堆積，可結(jié)合鼻底Y-V切口形成組織瓣向內(nèi)推進(jìn)，從而實(shí)現(xiàn)鼻堤的重建。唇鼻部肌肉重建為鼻部的整復(fù)提供了充分的基底部組織支持（圖1D～E）。

鼻部設(shè)計(jì)患側(cè)鼻翼緣Tajima切口及健側(cè)鼻翼緣內(nèi)側(cè)半弧形切口，并與鼻小柱基部切口相連（圖1F）。經(jīng)由鼻翼開放切口入路，能夠在直視下進(jìn)行鼻中隔軟骨的解剖。通過銳性分離鼻翼軟骨內(nèi)腳及鼻翼軟骨穹隆的連接，使鼻中隔軟骨顯露，并將軟骨與骨膜分離（圖1G）。單側(cè)唇裂鼻畸形的鼻中隔軟骨通常呈現(xiàn)偏曲甚至卷曲狀態(tài)，分離時應(yīng)注意保護(hù)骨膜完整，避免鼻中隔穿孔。保留鼻中隔背側(cè)及尾端軟骨支架，切取軟骨。一般根據(jù)需求及患者鼻中隔軟骨發(fā)育的情況，切取軟骨的長度1～2 cm，寬約1 cm。將切取的軟骨放置在鼻小柱處，與雙側(cè)鼻翼軟骨內(nèi)腳固定，構(gòu)建鼻小柱的支架，固定時注意適當(dāng)抬高患側(cè)鼻翼軟骨的高度，然后再次將雙側(cè)鼻翼軟骨進(jìn)行懸吊縫合（圖1H～I(xiàn)）。

1.3 術(shù)后管理：術(shù)后于雙側(cè)鼻孔放置鼻部塑形管，減小死腔及滲出，每日清潔，保持傷口干燥，術(shù)后1周拆除傷口縫線后由專業(yè)護(hù)理人員給予患者佩戴鼻模（深圳福生醫(yī)療器械有限公司），至少佩戴半年。

1.4 評價(jià)方法：術(shù)前（T0）、術(shù)后1周（T1）、術(shù)后1個月（T2）采用3dMD立體攝影系統(tǒng)采集患者頜面部三維圖像資料，并測量距離及角度相關(guān)評價(jià)指標(biāo)，圖像采集時患者放松呈自然頭位。參考Farkas[2]人體測量學(xué)標(biāo)準(zhǔn)定點(diǎn)測量（見圖2），具體如下。en：內(nèi)眥；sbalc：患側(cè)鼻翼基底點(diǎn)；sbaln：健側(cè)鼻翼基底點(diǎn)；snc：患側(cè)鼻小柱基底點(diǎn)；snn：健側(cè)鼻小柱基底點(diǎn)；ntc：患側(cè)鼻孔內(nèi)緣最高點(diǎn)；ntn：健側(cè)鼻孔內(nèi)緣最高點(diǎn)；prn：鼻尖以雙眼內(nèi)眥連線中點(diǎn)的垂線作面中線。相關(guān)評價(jià)指標(biāo)如下。①鼻底寬度比：以同側(cè)鼻小柱基底點(diǎn)至鼻翼基底點(diǎn)的距離為鼻底寬度，健/患側(cè)鼻底寬度的比值；②鼻孔高度比：以鼻孔內(nèi)緣最高點(diǎn)至鼻底的垂直距離為鼻孔高度，患/健側(cè)鼻孔高度的比值；③鼻小柱偏斜角度：鼻小柱長軸與面中線夾角；④鼻翼角度比：以鼻尖至鼻翼基底點(diǎn)連線與鼻翼基底的夾角為鼻翼角度，患/健側(cè)鼻翼角度的比值。比值體現(xiàn)了健側(cè)與患側(cè)指標(biāo)差異，對稱性越好，差異越小，比值越接近1。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用MATLAB軟件對術(shù)前、術(shù)后的測量結(jié)果進(jìn)行計(jì)算以及配對t檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析，評價(jià)術(shù)后鼻部對稱性及外形的變化，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果：術(shù)后17例患者唇鼻傷口均一期愈合良好。術(shù)后外鼻形態(tài)恢復(fù)良好，鼻部對稱性明顯改善。典型病例見圖3。

2.2 各階段指標(biāo)評價(jià)：與術(shù)前相比，術(shù)后1周與術(shù)后1個月鼻孔高度比、鼻底寬度比及鼻翼角度比較術(shù)前更接近1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；鼻小柱偏斜角度減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后1個月鼻孔高度比較術(shù)后1周偏離1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余各指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

3" 討論

3.1 手術(shù)操作技巧：單側(cè)唇裂繼發(fā)鼻畸形主要表現(xiàn)為患側(cè)鼻翼塌陷，鼻翼腳外展，鼻基底平坦或凹陷，缺少鼻堤形態(tài)，鼻小柱短偏等[1]，不對稱畸形增加了手術(shù)修復(fù)難度，而造成這些畸形的因素主要有唇鼻部肌肉不平衡，上頜骨包括前鼻棘和梨狀孔周發(fā)育畸形，口輪匝肌及鼻底肌肉異位附著牽拉鼻翼及鼻小柱，鼻軟骨發(fā)育不良及錯位，覆蓋軟骨的皮膚及皮膚襯里組織錯位等[3]。綜合考慮這些病理解剖特點(diǎn)，本研究通過唇鼻部肌肉的解剖和重建，得以解決肌肉異位附著牽拉鼻翼及鼻小柱的問題，形成基底部組織支持，外鼻的整復(fù)基于此進(jìn)行鼻中隔軟骨移植及鼻翼軟骨的懸吊。本研究認(rèn)為單側(cè)唇裂繼發(fā)鼻畸形患者僅實(shí)施外鼻整復(fù)，仍會存在鼻底塌陷、鼻翼腳異位等不對稱畸形。有學(xué)者通過三維有限元研究提出唇鼻肌肉生物力學(xué)仿生修復(fù)，通過重建唇鼻肌肉張力帶可以調(diào)整唇鼻部形態(tài)[4]；也有研究表明恢復(fù)唇鼻部肌肉系統(tǒng)力量平衡可以使鼻部對稱性明顯改善且能保持[5]。

本研究選取畸形程度較輕的單側(cè)唇裂繼發(fā)鼻畸形病例，在唇鼻部肌肉重建后，針對鼻翼及鼻尖塌陷、鼻小柱偏斜等畸形采用鼻部開放切口，實(shí)現(xiàn)直視下解剖復(fù)位鼻翼軟骨，并結(jié)合鼻中隔軟骨移植獲得一定的支撐。不同于既往單純的鼻翼軟骨懸吊，本研究中將鼻翼軟骨與切取的鼻中隔軟骨固定，一方面形成鼻小柱支撐，另一方面通過固定鼻翼軟骨使其更穩(wěn)定，減輕單純鼻翼軟骨懸吊術(shù)后可能出現(xiàn)的移位，并進(jìn)一步矯正鼻小柱短偏畸形，減小術(shù)后復(fù)發(fā)。上述統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果表明，與術(shù)前相比，所有患者術(shù)后1周及術(shù)后1個月健側(cè)與患側(cè)的鼻孔高度、鼻底寬度及鼻翼角度的差異均縮小，鼻小柱偏斜角度減小，僅術(shù)后1個月時鼻孔高度對稱性較術(shù)后1周降低。這提示術(shù)后患者鼻部對稱性及外形明顯改善，術(shù)后1個月有輕度復(fù)發(fā)。

唇裂繼發(fā)鼻畸形因其形態(tài)及嚴(yán)重程度各異，手術(shù)方式較靈活，不單一固定。在制定修復(fù)方案時，需結(jié)合患者唇鼻部畸形特點(diǎn)及其對手術(shù)的接受程度，以達(dá)到患者滿意和配合。切口設(shè)計(jì)需考慮其初次手術(shù)遺留瘢痕，盡量減少產(chǎn)生新的明顯部位的瘢痕。本研究病例在進(jìn)行鼻基底重建時，自上唇鼻底原瘢痕及口內(nèi)前庭溝切口入路，避免在上唇區(qū)增加新的瘢痕，在外鼻整復(fù)時，采用鼻翼緣及鼻小柱基部開放切口，位置隱蔽，通過這些切口，可以充分進(jìn)行唇鼻部肌肉的調(diào)整重建，鼻翼軟骨的懸吊復(fù)位，以及鼻中隔軟骨切取和移植。

自體軟骨因其排異及感染風(fēng)險(xiǎn)低，在唇裂鼻畸形的矯正中應(yīng)用較多，目前臨床上常用的自體軟骨有鼻中隔軟骨、耳軟骨以及肋軟骨，有的獨(dú)立采用一種，也有復(fù)合使用[6-8]。本研究采用鼻中隔軟骨考慮其平整且有較好的支撐力，將其固定于雙側(cè)鼻翼軟骨內(nèi)腳之間可以支撐鼻尖及鼻小柱形態(tài)，還可協(xié)助鼻翼軟骨懸吊固定，且切取鼻中隔軟骨時手術(shù)創(chuàng)傷小，不會遺留額外明顯的瘢痕。此外，單側(cè)唇裂繼發(fā)鼻畸形患者通常伴有鼻中隔偏曲，取鼻中隔軟骨移植還可以一定程度地矯正鼻中隔偏曲。術(shù)中在設(shè)計(jì)鼻尖高度時應(yīng)整體考慮，并不是越高越好，對于鼻根部過低、鼻背長度不足的患者來說，鼻尖過高會使鼻部外形整體不協(xié)調(diào)。

但唇裂鼻畸形患者的鼻中隔軟骨常常發(fā)育不良，導(dǎo)致供區(qū)軟骨量有限，因此手術(shù)前應(yīng)充分評估患者的發(fā)育情況及畸形程度，單純采用鼻中隔軟骨移植時，適用于鼻畸形程度較輕的患者，對于較嚴(yán)重的畸形，除了采用自體耳軟骨或肋軟骨外，還可采用人工材料植入進(jìn)行矯治[9]。

3.2 序列治療：目前唇裂一期鼻畸形整復(fù)已經(jīng)可以獲得較好的鼻部外形，手術(shù)方式較保守，不會遺留嚴(yán)重的術(shù)后繼發(fā)畸形[10-11]。但隨著患者生長發(fā)育的變化，健患側(cè)組織不對稱生長，軟組織、鼻軟骨及頜骨的發(fā)育畸形等影響唇鼻外觀的整體協(xié)調(diào)性，因此患者在成年后，可能還要接受鼻畸形的二期整復(fù)，以達(dá)到更加對稱協(xié)調(diào)的唇鼻部外觀，而一期手術(shù)對唇鼻部肌肉的重建和外鼻輪廓的矯正也為可能面臨的二期手術(shù)降低了難度。此外，部分唇裂患者存在上頜后縮伴或不伴下頜前突的牙頜面畸形，表現(xiàn)為面中凹陷，面部比例不協(xié)調(diào)，對于頜骨發(fā)育畸形嚴(yán)重的患者，理想的方案是先接受正頜外科手術(shù)使面中份比例協(xié)調(diào)后，再進(jìn)行唇鼻畸形的二期整復(fù)[12]。

綜上，唇裂繼發(fā)鼻畸形的臨床特征多樣復(fù)雜，設(shè)計(jì)手術(shù)方案時需結(jié)合其特點(diǎn)及患者訴求，因患者已成年，無需考慮手術(shù)可能影響鼻部生長發(fā)育等因素，手術(shù)方案的選擇也更加靈活。本研究針對單側(cè)唇裂繼發(fā)鼻畸形程度較輕者，通過唇鼻部肌肉重建結(jié)合鼻中隔軟骨移植及鼻翼軟骨懸吊進(jìn)行鼻畸形整復(fù)，初步獲得了較好的鼻部外觀，在后續(xù)的研究中，將納入更多的病例，并繼續(xù)隨訪患者鼻部形態(tài)的變化，以期更全面的評價(jià)。本研究采用3dMD立體攝影系統(tǒng)采集患者頜面部三維圖像進(jìn)行測量，資料采集方便，相較單一的二維照片測量更為精確[13]，可在臨床上推廣使用，以獲取更精確的數(shù)據(jù)和評價(jià)結(jié)果。

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[收稿日期]2024-10-21

本文引用格式：畢思思，李錦峰，陶永煒，等.結(jié)合鼻中隔軟骨移植修復(fù)單側(cè)唇裂鼻畸形的短期臨床研究[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2025，34（6）：16-19.