基于慢性病軌跡模型構(gòu)建心力衰竭病人出院計(jì)劃方案及其實(shí)踐

心力衰竭（heartfailure，HF）是各種心血管疾病的終末期表現(xiàn)或晚期階段[1]，具有高患病率、高再入院率和高病死率的特征[2]，已成為21世紀(jì)心血管疾病領(lǐng)域的挑戰(zhàn)之一[3]。病人常因心力衰竭癥狀的反復(fù)發(fā)作和惡化頻繁入院，給家庭和社會(huì)帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4-5]。出院計(jì)劃又稱出院準(zhǔn)備服務(wù)，是指出院計(jì)劃團(tuán)隊(duì)成員通過識(shí)別有高度照護(hù)需求的出院病人，并為其制定詳細(xì)的出院指導(dǎo)，使其順利地從醫(yī)院過渡到居家或其他機(jī)構(gòu)的過程[6]。目前，大量研究已證實(shí)出院計(jì)劃在心力衰竭病人中取得了明顯的效果[]。然而，由于心力衰竭病人及家屬對(duì)疾病知曉率低，病人出院后缺乏自我護(hù)理的執(zhí)行力且依從性差，出院后隨訪存在形式單一、宣教效果有限等問題，故心力衰竭病人的居家評(píng)估、監(jiān)測及管理存在較大挑戰(zhàn)。慢性病軌跡理論（chronicillnesstrajectorymodel，CITM）是一種解決慢性病管理的一般中域解釋理論，其將慢性病病人可能經(jīng)歷的疾病過程分為危險(xiǎn)期、急性期和穩(wěn)定期[8]，相比于傳統(tǒng)的護(hù)理模式，該理論能根據(jù)疾病所對(duì)應(yīng)的各分期給予針對(duì)性的護(hù)理，保證最大的干預(yù)效果。心力衰竭病人各階段的治療和護(hù)理側(cè)重點(diǎn)不同9，本研究主要基于慢性病軌跡理論并針對(duì)心力衰竭病人疾病發(fā)生和發(fā)展的特點(diǎn)構(gòu)建其出院計(jì)劃方案，為提高病人主動(dòng)參與自我管理的積極性、降低病人出院后不良事件的發(fā)生、幫助病人安全過渡到居家或其他機(jī)構(gòu)并促進(jìn)病人積極康復(fù)提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法，選取2023年7月—2024年4月山東省淄博市某三級(jí)甲等醫(yī)院心內(nèi)科收治的心力衰竭病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；2）年齡 ？18 歲；3）能正常溝通和交流，自愿并同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）溝通障礙、認(rèn)知障礙、精神障礙者；2）合并惡性腫瘤者；3）嚴(yán)重聽力或視力障礙，無法完成問卷填寫者。脫落標(biāo)準(zhǔn)為中途退出研究或其他原因無法完成隨訪的病人。根據(jù)公式 計(jì)算樣本量， α 取 取0.10，經(jīng)查表得出 ， ，根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[11]可得 σ/δ=1.25 ，計(jì)算得出 例，考慮20% 的失訪率，最終得出樣本應(yīng)為每組40例。按照入院的先后順序，將2023年7月一11月收治的41例心力衰竭病人列為對(duì)照組，2023年12月—2024年4月收治的41例心力衰竭病人列為試驗(yàn)組。本研究已通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（審批號(hào)：2023研第198號(hào)）。

1.2 研究方法

對(duì)照組采用常規(guī)出院指導(dǎo)。人院時(shí)由責(zé)任護(hù)士做好人科宣教，為病人講解住院期間的注意事項(xiàng)，普及疾病相關(guān)知識(shí)；住院期間的健康宣教主要以護(hù)士口頭宣教及示范為主，并做好圍術(shù)期護(hù)理；出院時(shí)發(fā)放本科室自行制作的出院指導(dǎo)單，為其講解出院相關(guān)手續(xù)辦理流程、疾病和藥物相關(guān)知識(shí)、復(fù)診相關(guān)注意事項(xiàng)等內(nèi)容。

試驗(yàn)組在其基礎(chǔ)上實(shí)施在循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的基于慢性病軌跡理論構(gòu)建的出院計(jì)劃方案。

1.2.1 組建出院計(jì)劃管理小組

成立心力衰竭病人出院計(jì)劃管理小組，核心成員共10人，包括心血管主治醫(yī)生2名、心血管?？谱o(hù)士4名、康復(fù)師1名、營養(yǎng)師1名、藥劑師1名和心理咨詢師1名。心血管主治醫(yī)生主要負(fù)責(zé)疾病的診斷與治療，并參與病人出院計(jì)劃的制定；心血管?？谱o(hù)士主要負(fù)責(zé)出院計(jì)劃的執(zhí)行，數(shù)據(jù)的收集與整理；康復(fù)師主要負(fù)責(zé)提供病人心臟康復(fù)相關(guān)的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)；營養(yǎng)師主要負(fù)責(zé)病人飲食方面的咨詢與指導(dǎo)；藥劑師主要負(fù)責(zé)為病人進(jìn)行用藥調(diào)整，提供用藥方面的咨詢與指導(dǎo)；心理咨詢師主要負(fù)責(zé)心理評(píng)估及疏導(dǎo)。

1.2.2基于慢性病軌跡理論構(gòu)建心力衰竭病人出院計(jì)劃方案

1.2.2.1文獻(xiàn)檢索策略及結(jié)果

計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、WebofScience、EMbase、PubMed、EBSCO等數(shù)據(jù)庫中與心力衰竭病人出院計(jì)劃相關(guān)的專家共識(shí)、臨床指南、最佳證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、臨床實(shí)踐等，檢索時(shí)限為建庫至2023年11月。中文檢索詞為：“心衰/心力衰竭”\"出院/出院指導(dǎo)/出院準(zhǔn)備/出院計(jì)劃”；英文檢索詞為：\"heartfailure/heartexhaustion/congestive heart failure\"\"hospital discharge/discharge plan/discharge instruction/discharge guidance/readinessfordischarge”。文獻(xiàn)篩選和質(zhì)量評(píng)價(jià)均由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行，當(dāng)評(píng)價(jià)結(jié)果不一致時(shí)則通過討論或咨詢第3名研究者進(jìn)行仲裁。本研究最終共納入7篇文獻(xiàn)，包括5篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)和2篇證據(jù)總結(jié)。

1.2.2.2 專家小組會(huì)議

以慢性病軌跡理論及證據(jù)匯總內(nèi)容為指導(dǎo)，編制心力衰竭病人出院計(jì)劃手冊，建立心力衰竭病人健康管理檔案，推動(dòng)證據(jù)的臨床應(yīng)用。邀請2名心血管臨床專家（副高級(jí)及以上職稱）、2名護(hù)理管理專家（副高級(jí)及以上職稱）、5名臨床護(hù)理專家（中級(jí)及以上職稱）1名營養(yǎng)師、1名心理咨詢師、1名藥劑師和1名康復(fù)師對(duì)方案的臨床適應(yīng)性進(jìn)行討論，形成心力衰竭病人出院計(jì)劃方案終稿。

1.2.3 實(shí)施心力衰竭病人出院計(jì)劃方案

根據(jù)心力衰竭病人疾病分期的不同及病人需求實(shí)施有針對(duì)性的臨床護(hù)理干預(yù)措施。具體方案見表1。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1一般資料調(diào)查表

由本研究團(tuán)隊(duì)自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括病人的性別、年齡、文化程度、婚姻狀況等。

1.3.2出院準(zhǔn)備度量表（Readiness forHospital Discharge Scale，RHDS）

該量表由Weiss等[12]編制，2014年Lin等[13]將其修訂并翻譯為中文版。該量表包括個(gè)人狀態(tài)、知識(shí)與適應(yīng)能力和預(yù)期性支持3個(gè)維度，共12個(gè)條目，每個(gè)條目計(jì) 0～10 分，總分為 0～120 分，得分越高表明病人出院準(zhǔn)備度越好。本研究中該量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.967。

1.3.3服藥依從性量表（8-ItemMoriskyMedication AdherenceScale，MMAS-8）

該量表由Morisky等[14]提出，其是在MMAS-4基礎(chǔ)上發(fā)展來的，并由司在霞等[15]于2012年進(jìn)行漢化。該量表共8個(gè)條目，總分為 0～8 分。其中，條目 1～ 條目7回答“是\"計(jì)0分，“否\"計(jì)1分，條目5為反向計(jì)分；條目8回答“從不”“偶爾”“有時(shí)”“經(jīng)?！薄翱偸恰狈謩e計(jì)1.00、0.75、0.50、0.25、0.00分；得分越高表明服藥依從性越好。本研究中該量表的Cronbach'sα系數(shù)為O.973。

1.3.4冠心病自我管理量表（CoronaryArteryDisease Self-managementScale，CSMS）

該量表由任洪艷[16]編制，包括情緒管理、日常生活管理和疾病醫(yī)學(xué)管理3個(gè)維度，共27個(gè)條目，采用Likert5級(jí)評(píng)分法，總分為 27～135 分，得分越高表示病人的自我管理能力越好。本研究中該量表的Cronbach'sα系數(shù)為O.958。

1.4資料收集方法

采用問卷星與紙質(zhì)版問卷相結(jié)合的方式收集資料。研究開始前對(duì)所有干預(yù)成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，保證干預(yù)效果的同質(zhì)化、規(guī)范化。其中，2名護(hù)理學(xué)在讀碩士研究生負(fù)責(zé)問卷的收集與錄入，問卷采用統(tǒng)一指導(dǎo)語，并按照出院計(jì)劃項(xiàng)目實(shí)施細(xì)則于病人出院當(dāng)天收集其一般資料及服藥依從性、自我管理能力、出院準(zhǔn)備度相關(guān)評(píng)價(jià)量表資料，出院1、3個(gè)月后通過電話隨訪或微信的方式對(duì)病人的服藥依從性、自我管理行為以電子問卷形式進(jìn)行評(píng)價(jià)。護(hù)士長不定期抽查資料以確保資料的準(zhǔn)確性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析。定性資料用例數(shù)和百分比 （% 表示，采用 檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差 表示，采用 檢驗(yàn)。以 Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組一般資料比較

本研究最初兩組各納人46例心力衰竭病人。干預(yù)過程中，試驗(yàn)組2例失訪、1例自行要求退出、2例因病情突然惡化死亡；對(duì)照組2例失訪、3例因呼吸系統(tǒng)疾病加重死亡。最終兩組各41例完成干預(yù)。結(jié)果顯示，兩組病人年齡、性別、文化程度、心功能分級(jí)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （Pgt;0.05） ，見表2。

2.2 兩組出院準(zhǔn)備度比較

出院時(shí)試驗(yàn)組出院準(zhǔn)備度得分為 （97.13±9.27） 分，對(duì)照組為 （93.66±10.14） 分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ？ t=3.565，Plt;0.05） 。

2.3 兩組干預(yù)前后服藥依從性比較（見表3）

2.4兩組干預(yù)前后自我管理行為比較（見表4）

3 討論

3.1基于慢性病軌跡理論的出院計(jì)劃方案能有效提高心力衰竭病人的出院準(zhǔn)備度

本研究結(jié)果顯示，出院時(shí)試驗(yàn)組病人出院準(zhǔn)備度得分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ .Plt;0.05） ，表明基于慢性病軌跡理論的出院計(jì)劃方案具有一定的科學(xué)性和可實(shí)施性，為心力衰竭病人出院后居家護(hù)理奠定了良好基礎(chǔ)。有研究指出，護(hù)士的指導(dǎo)技巧和病人的配合度對(duì)病人出院準(zhǔn)備度具有重要影響[17]。既往有對(duì)心力衰竭病人開展出院計(jì)劃的相關(guān)探討，但缺少以循證為基礎(chǔ)的出院計(jì)劃相關(guān)證據(jù)的應(yīng)用[，且尚未考慮到心力衰竭病人疾病不同發(fā)展階段的特點(diǎn)[18]，故采取的治療干預(yù)措施缺乏一定針對(duì)性。本研究在慢性病軌跡理論的指導(dǎo)下，將心力衰竭的疾病過程分期，重點(diǎn)評(píng)估病人在不同階段的需求差異，根據(jù)病情變化開展針對(duì)性和個(gè)性化的護(hù)理干預(yù)[19]，并基于循證證據(jù)構(gòu)建詳細(xì)的心力衰竭病人的出院計(jì)劃方案。依據(jù)心力衰竭病人的疾病分期，通過多學(xué)科協(xié)作共同參與使得病人能獲得從入院直至出院前持續(xù)的健康需求，幫助病人明確自身圍術(shù)期、出院后存在哪些照顧問題，再精準(zhǔn)制訂相關(guān)干預(yù)計(jì)劃，使其出院前了解疾病相關(guān)知識(shí)、自我照護(hù)等技能，個(gè)人狀態(tài)和適應(yīng)能力較入院前明顯改善，為出院后居家或轉(zhuǎn)往其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過渡期做好準(zhǔn)備。

3.2基于慢性病軌跡理論的出院計(jì)劃方案能有效提高心力衰竭病人的服藥依從性和自我管理能力

本研究結(jié)果顯示，出院時(shí)及出院1、3個(gè)月后，試驗(yàn)組服藥依從性和自我管理能力得分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Plt;0.001？ ，表明該出院計(jì)劃方案在提高心力衰竭病人服藥依從性、自我管理疾病的能力方面具有重要的指導(dǎo)意義。有研究顯示，心力衰竭病人出院后藥物治療現(xiàn)狀不容樂觀，隨著出院時(shí)間延長，藥物的使用率持續(xù)下降2，且自我管理并不理想[21-22]。心力衰竭病人病程長、預(yù)后差且病情易反復(fù)，出院后良好的服藥依從性及自我管理對(duì)慢性心力衰竭病人控制病情進(jìn)展、改善預(yù)后十分重要。一項(xiàng)關(guān)于心力衰竭病人藥物管理的證據(jù)總結(jié)指出，心力衰竭病人服藥依從行為不佳23；入院后盡早評(píng)估病人服藥依從性并進(jìn)行對(duì)癥干預(yù)及指導(dǎo)至關(guān)重要。另外，國內(nèi)外心力衰竭相關(guān)指南均強(qiáng)調(diào)了心力衰竭病人自我管理行為的重要性[24]。良好的自我管理能力有助于心臟康復(fù)，能減少其再入院率，提高生活質(zhì)量和改善預(yù)后[25]。然而，心力衰竭病人的自我管理水平總體偏低[26-27]，心力衰竭的疾病特點(diǎn)和患病人群特征決定了病人治療和護(hù)理的長期性。因此，不能完全或單純依靠照顧者對(duì)病人進(jìn)行管理，需發(fā)揮病人自身的主觀能動(dòng)性對(duì)疾病開展管理。本研究采用基于慢性病軌跡理論的出院計(jì)劃方案，根據(jù)心力衰竭疾病不同階段的癥狀和特點(diǎn)給予針對(duì)性護(hù)理，為病人提供從入院、圍術(shù)期、出院、出院后居家的全流程服務(wù)指導(dǎo)，根據(jù)病人病情不斷調(diào)整，最大程度調(diào)動(dòng)病人的主觀能動(dòng)性，積極配合護(hù)理人員開展疾病管理，改善病人健康結(jié)局。本研究設(shè)計(jì)的干預(yù)方案依托微信平臺(tái)，設(shè)置服藥提醒能督促病人按時(shí)服藥，并采用電話和微信相結(jié)合的方式根據(jù)病人心功能情況進(jìn)行生活、運(yùn)動(dòng)等方面的動(dòng)態(tài)調(diào)整，使病人自我管理能夠更加靈活、高效。目前，慢性病軌跡理論在臨床護(hù)理領(lǐng)域的應(yīng)用逐漸增多，但基于該理論指導(dǎo)下的干預(yù)性研究較少。本研究構(gòu)建的心力衰竭病人出院計(jì)劃方案所需成本低且方便、易行，適合在多學(xué)科合作模式下以臨床護(hù)士為主導(dǎo)開展實(shí)施，對(duì)推進(jìn)心力衰竭病人康復(fù)具有重要價(jià)值。

4小結(jié)

本研究基于慢性病軌跡理論構(gòu)建的出院計(jì)劃方案可有效提高心力衰竭病人出院準(zhǔn)備度，提升其出院后服藥依從性及自我管理能力。但本研究僅對(duì)1所三級(jí)甲等醫(yī)院心力衰竭病人進(jìn)行干預(yù)，樣本量較小。未來將持續(xù)關(guān)注心力衰竭病人出院相關(guān)研究的新進(jìn)展，進(jìn)行大樣本、長期隨訪，進(jìn)一步完善、補(bǔ)充方案內(nèi)容，并驗(yàn)證其應(yīng)用效果。

參考文獻(xiàn)：

[1]SAVARESEG，BECHERPM，LUNDLH，etal.Globalburdenofheartfailure：a comprehensiveandupdatedreviewofepidemiology[J].Cardiovascular Research，2023，118（17）：3272-3287.

[2]HAOG，WANGX，CHENZ，etal.Prevalence of heart failure andleft ventricular dysfunction in China：the China hypertension survey，2012-2015[J].European Journal of Heart Failure，2Ol9，21（11）：1329-1337.

［3]丁華，李朝鳳，程鈺，等.慢性心力衰竭患者衰弱變化軌跡及其影響因素[J].護(hù)理學(xué)雜志，2024，39（3）：39-44.

[4]SHAFIE A A，TAN Y P，NG C H.Systematic review of economicburden of heart failure[J].Heart Failure Reviews，2Ol8，23（1）：131-145.

[5]潘鋒.心衰中心建設(shè)顯著提升我國心衰診療同質(zhì)化水平[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2023，13（19）：1-6.

[6]王渭昭，許瑞，苗俊芳，等.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人出院準(zhǔn)備度的研究進(jìn)展[J].全科護(hù)理，2022，20（35）：4931-4934.

[7]鄭戰(zhàn)戰(zhàn)，楊貝貝，李賢華，等.出院計(jì)劃在心力衰竭患者中應(yīng)用的研究進(jìn)展[J].中國護(hù)理管理，2017，17（10）：1400-1404.

[8]黃李華，毛燕君.慢性疾病軌跡理論在護(hù)理管理中的應(yīng)用[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2020，27（11）：1096-1100.

[9]韓麗珠，尹琪楠，邊原，等.2022AHA/ACC/HFSA心力衰竭管理指南解讀[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2023，42（9）：1280-1287.

[10]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)心力衰竭學(xué)組，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心力衰竭專業(yè)委員會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中國心力衰竭診斷和治療指南2018[J].中華心血管病雜志，2018，46（10）：760-789.

[11] 易銀萍.基于聚焦解決模式的出院計(jì)劃在慢性心力衰竭患者中的應(yīng)用研究[D].成都：成都中醫(yī)藥大學(xué)，2018.

[12]WEISS ME，PIACENTINE L B.Psychometric properties of theReadiness forHospital Discharge Scale[J].Jourmal of NursingMeasurement，2006，14（3）：163-180.

[13]LIN Y H， KAO C C，HUANG A M，et al.Psychometric testingof the Chinese version of the Readiness for Hospital DischargeScale[J].the Journal of Nursing，2Ol4，61（4）：56-65.

[14]MORISKY D E，ANG A，KROUSEL-WOOD M，et al.Predictive validityof a medication adherence measure in anoutpatient seting[J].Journal of Clinical Hypertension，2Oo8，10（5）：348-354.

[15] 司在霞，郭靈霞，周敏，等.修訂版Morisky服藥依從性量表用于抗凝治療患者的信效度檢測[J].護(hù)理學(xué)雜志，2012，27（22）：23-26.

[16] 任洪艷.冠心病自我管理量表開發(fā)及健康教育研究[D].重慶：重慶醫(yī)科大學(xué)，2009.

[17］任春霞，劉付寶，方穎，等.基于授權(quán)理論護(hù)理措施在膽道結(jié)石留置T管患者中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志，2022，57（12）：1468-1473.

［18］單敏.老年慢性心力衰竭患者出院準(zhǔn)備度干預(yù)方案構(gòu)建及效果評(píng)價(jià)[D].青島：青島大學(xué)，2023.

[19］霍小嫻，王燕，孫靚.基于慢性病軌跡模式的干預(yù)對(duì)院外慢性阻塞性肺疾病患者的效果評(píng)價(jià)[J].醫(yī)藥高職教育與現(xiàn)代護(hù)理，2022，5（5）：439-442.

[20］董丹紅，王維雯，李德霞，等.慢性射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭患者藥物治療現(xiàn)狀云南單中心調(diào)查分析[J].昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2023，44（8）：77-84.

[21]陸麗娟，何細(xì)飛.癥狀管理策略在慢性心力衰竭患者健康教育中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)雜志，2020，35（6）：76-79.

[22] 劉夢蝶，熊曉云，孫興蘭，等.慢性心力衰竭患者自我管理的最佳證據(jù)總結(jié)[J].中華護(hù)理雜志，2022，57（23）：2937-2944.

[23]潘婷，丁雯，陸靜鈺，等.慢性心力衰竭病人藥物管理的最佳證據(jù)總結(jié)[J].循證護(hù)理，2024，10（20）：3619-3626.

[24]蘇蓉，林玲，楊愛玲，等.慢性心力衰竭患者自我管理及社會(huì)經(jīng)濟(jì)影響研究[J].昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2024，45（9）：76-82.

［25］田麗聰.慢性心衰患者恐懼疾病進(jìn)展現(xiàn)狀及影響因素的混合性研究[D].保定：河北大學(xué)，2024.

[26] IOVINO P，LYONS K S，DE MARIA M，et al.Patient andcaregiver contributions to self-care in multiple chronic conditions：a multilevel modelling analysis[J].International Journal of NursingStudies，2021，116：103574.

[27]孟桂平，吳芳，陶曉燕，等.老年慢性心力衰竭患者及其照顧者居家慢病管理現(xiàn)況調(diào)查研究[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2024，52（7）：1110-1115.（收稿日期：2024-09-21；修回日期：2025-03-25）