結(jié)直腸癌病人睡眠障礙管理的研究進展

Research progress of sleep disorder management in patients with colorectal cancer

XU Xiaoyan12，REN ，LI ，YANG Li1，LIU Hanmei2，QIN Yi2，XIAO Hong2，ZHANG Yongmei1* 1.Affiliated Hospital of ZunyiMedicalUniversity（Second Ward，Intensive Care Unit），Guizhou563o China； 2.School of Nursing，Zunyi Medical University

？ CorrespondingAuthor ZHANG Yongmei，E-mail：hulizym yeah.net

Keywordscolorectal cancer；sleep disorders； adverse efects；assessment tools； interventions； review； nursing

結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率位居全球惡性腫瘤的第3位和第2位[]，在我國，其發(fā)病率和死亡率位居惡性腫瘤的第3位和第5位，且受多種因素影響呈逐年遞增趨勢[2]。睡眠障礙與多種身體及心理問題有關(guān)，在癌癥病人中，睡眠障礙被視為第二大令人苦惱的癥狀[3]。結(jié)直腸癌病人的睡眠障礙發(fā)生率高達 ，常導(dǎo)致病人胃腸道癥狀加重、死亡風(fēng)險增高，嚴(yán)重影響病人的生存質(zhì)量。但睡眠障礙相關(guān)問題并未引起病人自身及醫(yī)護工作者的重視[5。因此，對結(jié)直腸癌病人的睡眠障礙進行準(zhǔn)確的評估和科學(xué)的管理顯得尤為重要?；诖?，本研究從結(jié)直腸癌病人睡眠障礙的類型、發(fā)生機制、現(xiàn)狀、評估工具及干預(yù)措施進行綜述，以期為臨床工作中該類病人的睡眠障礙管理提供借鑒和指導(dǎo)。

1結(jié)直腸癌病人睡眠障礙的常見類型及發(fā)生機制

根據(jù)美國睡眠醫(yī)學(xué)學(xué)會發(fā)布的《睡眠障礙國際分類第3版》[6]，睡眠障礙分為失眠、睡眠相關(guān)呼吸障礙、中樞性嗜睡、晝夜節(jié)律睡眠-覺醒障礙、睡眠相關(guān)運動障礙、異態(tài)睡眠和其他睡眠障礙七大類。癌癥與睡眠障礙之間存在密切的雙向關(guān)系，癌癥可能會引發(fā)睡眠障礙，而睡眠障礙又可能會促進癌癥的發(fā)生和進展。目前，睡眠障礙與結(jié)直腸癌之間的病理生理機制尚未明確，但可能與炎癥反應(yīng)系統(tǒng)激活、褪黑素分泌紊亂及微生物“腸-腦\"軸失衡有關(guān)。

1.1炎癥反應(yīng)系統(tǒng)激活

結(jié)直腸癌病人的睡眠功能障礙與炎癥標(biāo)志物水平升高有關(guān)[]。Patel等[8]的研究發(fā)現(xiàn)，睡眠時間每增加1h，C-反應(yīng)蛋白會增加 8% ，白細(xì)胞介素-6（IL-6）會增加 7% ；而睡眠時間每減少1h，腫瘤壞死因子 -a（TNF-α） 水平會增加 8% ?？梢姡哌^少或過多都會刺激炎癥級聯(lián)反應(yīng)。因此，每天的最佳睡眠時長為 7～9h ○并且，腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生的白細(xì)胞介素-13、白細(xì)胞介素-6和腫瘤壞死因子 -a 等大量的炎性因子會抑制快速動眼睡眠（rapideyemovementsleep，REM），促進非快速動眼睡眠（nonrapideyemovement，NREM），影響腺苷、前列腺素、一氧化氮和 氨基丁酸（Gamma-aminobutyricacid，GABA）等多種睡眠神經(jīng)遞質(zhì)，從而導(dǎo)致睡眠障礙。此外，部分激素如胃饑餓素（ghrelin）、瘦素（leptin）等可能通過激活食欲素神經(jīng)元（orexinneurons）、誘導(dǎo)白細(xì)胞介素-6和腫瘤壞死因子 -α 的產(chǎn)生等以達到睡眠喚醒的作用[9]。

1.2 褪黑素分泌紊亂

褪黑素是維持晝夜節(jié)律穩(wěn)定的重要物質(zhì)。一方面，褪黑素通過影響腦內(nèi)去甲腎上腺素、乙酰膽堿、5-羥色胺等神經(jīng)遞質(zhì)的水平，進一步調(diào)節(jié)慢波睡眠和快速動眼睡眠出現(xiàn)的頻率，從而調(diào)控睡眠[10]。另一方面，褪黑素通過激活褪黑素受體1（MT1）和褪黑素受體2（MT2）來抑制神經(jīng)元活動，進而增加 氨基丁酸的含量，從而調(diào)節(jié)睡眠和誘導(dǎo)睡眠周期。腸道中的褪黑素濃度比松果體中的含量高400倍[11]，胃腸道黏膜中的腸內(nèi)分泌細(xì)胞是腸道褪黑素的主要來源。Nemeth等[12的研究發(fā)現(xiàn)，MT1在結(jié)直腸癌病人中的表達降低。此外，褪黑素通過抗炎、抗氧化、調(diào)節(jié)腸道菌群、參與免疫功能調(diào)節(jié)等作用來延緩結(jié)直腸癌相關(guān)炎癥的發(fā)生與發(fā)展[13]。韓白雪等[14]的研究對老年結(jié)直腸癌根治術(shù)病人實施術(shù)后睡眠障礙前饋控制管理，結(jié)果顯示前饋控制可以改善病人術(shù)后睡眠質(zhì)量，并能調(diào)節(jié)褪黑素水平。

1.3微生物\"腸-腦\"軸失衡

腸道微生物群通過調(diào)節(jié)細(xì)菌代謝、內(nèi)分泌信號、神經(jīng)元信號和免疫反應(yīng)來調(diào)節(jié)“睡眠-覺醒”行為。睡眠障礙與腸道微生物群的種類或數(shù)量改變相關(guān)[15]。Gonzalez-Mercado等[16]的研究發(fā)現(xiàn)，在完成放療及化療的結(jié)直腸癌病人中，無睡眠障礙病人腸道中的主要細(xì)菌是蘇黎世桿菌屬（Turicibacter菌），而睡眠障礙病人腸道中為小桿菌屬（Dialister菌），且睡眠障礙病人腸道微生物的種類和數(shù)量減少。可見，探索針對腸道微生物群的睡眠管理策略很可能為睡眠障礙提供新的、有效的治療選擇。

2 結(jié)直腸癌病人睡眠障礙現(xiàn)狀

2.1不同治療階段結(jié)直腸癌病人睡眠障礙的發(fā)生情況

結(jié)直腸癌病人術(shù)前睡眠障礙發(fā)生率為 38.2%～ 44.1% 。Sun等[17-18]的研究顯示，接受放療的直腸癌病人睡眠障礙發(fā)生率為 ，接受化療的大腸癌病人睡眠障礙發(fā)生率為 56.9% ，且睡眠障礙與病人的心理狀態(tài)、社會因素密切相關(guān)[20]。Wong等[21]的隊列研究針對18302例不同治療環(huán)境（病房、門診和急診）的晚期結(jié)直腸癌病人，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其失眠患病率為 50.5% 。腸造口病人由于排泄方式改變、自我形象紊亂、心理壓力大等原因[22-24]，其睡眠障礙發(fā)生率最高可達 57% ，47.9%～60.0% 的病人夜間易醒 （gt;3 次/周）， 22.3%～ 57.8% 的病人夜間如廁 （gt;3 次/周）， 33.3%～37.3% 的病人實際睡眠時間 lt;6h ，約 26.3% 的病人實際睡眠時間 lt;5h 。此外，睡眠質(zhì)量還與結(jié)直腸癌的解剖部位有關(guān)，Ton等[25]的研究發(fā)現(xiàn)，存在睡眠障礙的直腸癌病人占 70% ，結(jié)腸癌病人占 68% ，直腸癌病人比結(jié)腸癌病人更容易出現(xiàn)睡眠障礙，特別是因起床上廁所而導(dǎo)致的睡眠困難或疼痛。可見，睡眠障礙在結(jié)直腸癌病人中發(fā)生率較高，應(yīng)重視其睡眠問題的評估和管理，明確睡眠障礙發(fā)展的軌跡變化，構(gòu)建不同階段病人睡眠障礙的風(fēng)險預(yù)測模型。此外，還應(yīng)進一步探索不同解剖部位結(jié)直腸癌病人睡眠障礙的特點，為病人提供更為精準(zhǔn)的干預(yù)措施，以改善其生活質(zhì)量。

2.2睡眠障礙對結(jié)直腸癌病人的不良影響

睡眠時間不足或午睡時間延長均會增加結(jié)直腸癌病人的死亡風(fēng)險。Xiao等[26]的調(diào)查研究涉及4869例結(jié)直腸癌病人，結(jié)果發(fā)現(xiàn)睡眠時間 的病人的全因死亡風(fēng)險比睡眠時間為 7～8h 的病人高 36% ，與沒有午睡的病人相比，每天適度午睡（ 和延長午睡0 gt;1h） 的死亡風(fēng)險高了 10% 和 35% 。且睡眠質(zhì)量、睡眠時間與胃腸道癥狀的發(fā)生率較高有關(guān)。Schoormans等[7]的研究發(fā)現(xiàn)，睡眠質(zhì)量差的結(jié)直腸癌幸存者更容易發(fā)生腹痛、腹脹等胃腸道癥狀，與睡眠時間 gt;7h 結(jié)直腸癌病人相比，睡眠 6～7h 的病人更容易消化不良，睡眠時間不足 6h 的病人更容易產(chǎn)生腹脹和胃腸脹氣等癥狀。此外，Legg等[27]的研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸癌病人治療后6周及6、12、24個月時的睡眠質(zhì)量與其疲乏程度高度相關(guān)，且睡眠障礙還會加重結(jié)直腸癌病人的認(rèn)知損害及焦慮、抑郁等問題，嚴(yán)重?fù)p害病人的生活質(zhì)量?？梢?，改善睡眠質(zhì)量、保持適宜的睡眠時間、避免長時間午睡對于降低病人死亡風(fēng)險和提高生活質(zhì)量具有重要意義。醫(yī)護人員應(yīng)為病人提供睡眠衛(wèi)生指導(dǎo)，對于已經(jīng)出現(xiàn)睡眠障礙的病人應(yīng)及時采取干預(yù)措施，幫助其改善睡眠狀況。

3 結(jié)直腸癌病人睡眠障礙的評估

3.1 主觀評估

準(zhǔn)確評估病人的睡眠障礙對于提高腫瘤治療效果、降低并發(fā)癥發(fā)生、改善生活質(zhì)量至關(guān)重要。睡眠障礙的評估方法包括主觀評估法和客觀評估法，還可以將2種方法聯(lián)合使用進行評估。結(jié)直腸病人常用的睡眠主觀評估法包括匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PittsburghSleepQualityIndex，PSQI）、阿森斯失眠量表（AthensInsomniaScale，AIS）以及病人報告結(jié)局信息系統(tǒng)（Patient-Reported OutcomesMeasurement InformationSystem，PROMIS）等，PSQI由Buysse等[28]研制，用于評估受訪者近1個月的睡眠質(zhì)量，還能鑒別臨時性或長期性的睡眠障礙，評估時間為 5～10min ，能為不同病種的人群提供睡眠質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)化定量評估；該量表包括主觀睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠持續(xù)時間、睡眠障礙等7個維度共19個條目，總分為 0～21 分，7分為臨界值，得分越高表明睡眠質(zhì)量越差。中文版PSQI的靈敏度、特異性分別為 98.3%，90.2% 。AIS由Soldatos等[30]研制，用于測量受試者1個月內(nèi)的睡眠情況，評估時間 lt;5min ，包括睡眠情況、情緒和身體功能等心理狀態(tài)及身體功能相結(jié)合的8個條目，總分為 0～ 24分， lt;4 分為無睡眠障礙， 4～6 分為可疑失眠， gt;6 分為失眠。也有學(xué)者通過PROMIS系統(tǒng)中的睡眠障礙及睡眠損害相關(guān)條目測量結(jié)直腸癌病人近7d的睡眠情況。此外，歐洲癌癥治療研究組織研制的癌癥病人生命質(zhì)量量表（EuropeanOrganizationforResearchandTreatment of Cancer Quality ofLife Questionnair Core30，EORTCQLQ-C3O）中的睡眠測評項目也被用于評估結(jié)直腸癌病人的睡眠質(zhì)量[3]，該量表為普適性量表，包括5個功能維度和9個癥狀維度，共30個條目，所得評分經(jīng)百分制轉(zhuǎn)換為 0～100 分的標(biāo)準(zhǔn)分，分?jǐn)?shù)越低表明生活質(zhì)量越高。

3.2 客觀評估

雖然病人對自身狀態(tài)的評估比觀察者的評估更敏感、具體和可靠[32]，但會存在回憶偏差。因此，還需要易于測量或觀察的客觀方法來量化病人的睡眠質(zhì)量。常用的客觀評估法包括多導(dǎo)睡眠圖（polysomnography，PSG）身體活動記錄儀（actigraphy，ACT）等。PSG是評價睡眠質(zhì)量的金標(biāo)準(zhǔn)，其利用多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀持續(xù)、同步記錄睡眠中的生物電變化和生理活動，全面采集病人的腦電圖、肌電圖、眼電圖、心電圖及呼吸等指標(biāo)[33]，可對睡眠進行分期，包括快速動眼睡眠期和非快速動眼睡眠期[34]。但PSG的監(jiān)測需要在特定的睡眠環(huán)境中進行，且需要專業(yè)人員進行操作和分析。此外，由于導(dǎo)聯(lián)設(shè)置可能帶來的不適感以及監(jiān)測環(huán)境對睡眠的潛在影響，PSG所記錄的睡眠可能與病人在日常生活中的自然睡眠狀態(tài)存在一定差異。ACT是一種腕戴式睡眠記錄設(shè)備，能根據(jù)特定的計算方法自動計算出多個睡眠參數(shù)，具有無創(chuàng)、經(jīng)濟高效、持續(xù)性監(jiān)測且不受環(huán)境限制、可操作性強等優(yōu)點，是測量“休息-活動”節(jié)律的首選方法[35]。此外，部分研究者將EORTCQLQ-C3O和ACT聯(lián)合使用4，或?qū)SQI、PSG及尿褪黑素水平相結(jié)合對睡眠質(zhì)量進行全面、科學(xué)的評估[14]。值得注意的是，目前尚無針對結(jié)直腸癌病人的特異性睡眠障礙評估工具，且大部分研究未按照國際分類標(biāo)準(zhǔn)對睡眠情況進行分類[36]，癌癥病人可能存在1種或同時存在多種睡眠障礙，每種類型的睡眠障礙需要不同類型的評估和治療，今后應(yīng)規(guī)范結(jié)直腸癌病人的睡眠障礙評估，并為該類病人提供個性化的睡眠管理策略。

結(jié)直腸癌病人睡眠障礙的干預(yù)措施

4.1 藥物干預(yù)

藥物治療是睡眠障礙重要的干預(yù)方法，常見的藥物包括苯二氮卓類、抗抑郁類及抗精神病類藥物。Sui等[7的研究通過靜脈泵人右美托咪定（ 200μg 或400 聯(lián)合舒芬太尼自控鎮(zhèn)痛明顯改善了結(jié)直腸癌病人術(shù)后的睡眠質(zhì)量。江長城等[38]的研究將右美托咪定中 （1.5μg/kg） 經(jīng)鼻腔噴霧給藥，也能改善圍術(shù)期老年結(jié)直腸癌病人的睡眠障礙，還能提高其睡眠滿意度，促進了胃腸功能恢復(fù)。此外，非苯二氮卓類藥物也在改善睡眠質(zhì)量方面發(fā)揮了一定作用。Shahrokhi等[39]的研究將褪黑素和唑吡坦用于接受化療的結(jié)直腸癌病人，一組病人睡前口服 10mg 唑吡坦，另一組病人睡前口服 6mg 褪黑素，持續(xù)30d，結(jié)果顯示兩組病人的睡眠質(zhì)量、抑郁和焦慮情緒均得到改善。但這些藥物常引起反彈性失眠、認(rèn)知障礙、跌倒以及增加死亡風(fēng)險等副作用，因此不推薦長期使用。

4.2 心理行為干預(yù)

認(rèn)知行為療法（cognitive behavioral therapy，CBT）、理性情緒行為療法（rational emotive behavior therapy，REBT）和正壓減壓療法（mindfulness-basedstressreductiontherapy，MBSR）等均屬于心理行為療法的范疇。CBT是一種多成分心理行為治療方法，包括刺激控制、睡眠限制、認(rèn)知療法和放松訓(xùn)練等，其目標(biāo)是改變導(dǎo)致失眠的行為因素、心理因素和生理因素，是睡眠障礙最主要的治療方法[40]。REBT是CBT中的一種，主要通過專業(yè)的溝通和指導(dǎo)將病人的非理性信念轉(zhuǎn)化為健康、理性的信念。MBSR是指以非評判性和可接受的方式關(guān)注發(fā)生在當(dāng)下的一切經(jīng)歷，其可能通過下丘腦-垂體-腎上腺（hypothalamic-pituitary-adrena，HPA）軸的神經(jīng)內(nèi)分泌途徑來調(diào)節(jié)壓力的不良影響，進而保持身體和心理健康[41]。Gao等[42]的網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示，接受CBT干預(yù)的癌癥病人失眠情況得到明顯改善，病人的睡眠效率提高了 10.61% ，總睡眠時間增加了 21.98min ，入睡潛伏期減少了 14.65min ，入睡后覺醒時間減少了 24.30min 。Bonhof等43]的研究顯示，結(jié)直腸癌病人較高的正念水平與較輕的周圍神經(jīng)病變、較好的睡眠質(zhì)量和較少的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒相關(guān)。張玉梅等44的研究采用正念減壓進行干預(yù)，降低了結(jié)直腸癌術(shù)后化療病人的疲乏程度，提高了其自我效能及睡眠質(zhì)量。Liu等45的研究通過為期6周的REBT方案（包括制定健康檔案、癥狀管理、健康知識支持、強化健康行為等）明顯改善了結(jié)直腸癌化療病人焦慮、抑郁情緒和睡眠狀態(tài)。

4.3 運動干預(yù)

運動鍛煉能提高睡眠質(zhì)量，改善失眠、嗜睡、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等癥狀，在促進健康方面發(fā)揮重要作用。Singh等[46]的系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，對于結(jié)直腸癌病人而言，運動鍛煉是一種安全、可行且有效的方法。Cheville等[47]對V期結(jié)直腸癌和肺癌病人開展為期8周的家庭康復(fù)鍛煉計劃，主要包括肢體力量訓(xùn)練和有氧步行鍛煉，結(jié)果發(fā)現(xiàn)可以改善病人的活動能力、疲勞程度和睡眠質(zhì)量?？纱┐魇交顒佑涗泝x可以提供關(guān)于身體活動、非運動時間和睡眠時間的自動實時反饋。Rastogi等[48]的研究對乳腺癌和結(jié)直腸癌病人實施基于電子設(shè)備支持的身體鍛煉計劃，其將中等強度體力活動量漸進式地增加到每周 150min ，步數(shù)增加到每天1萬步，并提供智能記錄儀、教育手冊、社會支持以及個性化電子輔導(dǎo)郵件，結(jié)果發(fā)現(xiàn)可以提高結(jié)直腸癌和乳腺癌病人的睡眠質(zhì)量、生活質(zhì)量及社會支持。有研究發(fā)現(xiàn)，夜間進行鍛煉會導(dǎo)致褪黑素分泌降低或次日晚上褪黑素分泌延遲，增加夜間睡眠覺醒時間[49]。而白天的室外運動可以增加自然光的暴露，有助于重新同步晝夜節(jié)律，從而改善夜間睡眠。總之，臨床中要結(jié)合病人的病情、年齡等實際情況選擇不同的運動類型、運動頻率、運動強度和運動量，同時要提供必要的安全指導(dǎo)和防護措施，以減少不良事件的發(fā)生。

4.4中醫(yī)療法

中醫(yī)療法主要通過刺激身體穴位及經(jīng)絡(luò)達到疏通經(jīng)絡(luò)氣血、調(diào)節(jié)臟腑功能及改善睡眠質(zhì)量的功效。趙嵐等[50]的研究通過熱敏灸改善了結(jié)直腸癌術(shù)后化療病人的失眠狀況和疲乏程度。胡士英等[51]的研究采用穴位貼敷聯(lián)合手法按摩對結(jié)直腸癌合并失眠病人進行干預(yù)，結(jié)果顯示病人的人睡時間變短、整夜覺醒次數(shù)變少、總睡眠時間變長。王麗等52的研究通過音樂聯(lián)合芳香療法降低了結(jié)直腸癌術(shù)后化療病人的疼痛、焦慮及抑郁水平，改善了其睡眠質(zhì)量。八段錦氣功練習(xí)也能改善結(jié)直腸癌病人的體力活動水平、睡眠質(zhì)量和疲勞程度[53]。癌癥病人因癌癥治療藥物及放療、化療等刺激，對肝、腎功能的毒副作用較大，而中醫(yī)療法安全性較高、療效持久、種類豐富，今后可開展更深入的研究探索中醫(yī)療法對其睡眠質(zhì)量的影響。此外，表達性書寫、生物反饋療法、前饋控制等干預(yù)在改善結(jié)直癌病人睡眠質(zhì)量方面也取得了良好的效果。

5小結(jié)

國內(nèi)外研究多集中于結(jié)直癌病人睡眠障礙發(fā)生率的調(diào)查、影響因素分析及干預(yù)研究等方面。結(jié)直腸癌病人的睡眠障礙發(fā)生率高，嚴(yán)重影響病人的治療效果和生活質(zhì)量。結(jié)合國內(nèi)外研究現(xiàn)狀，目前存在以下問題：1）睡眠障礙評估工具種類多，但缺乏結(jié)合結(jié)直腸癌專科癥狀的特異性評估工具。2）未對結(jié)直腸癌病人進行年齡分層，以探討不同年齡階段病人睡眠障礙的特點。3）多集中于調(diào)查病人某個治療階段的睡眠情況，尚無這類病人睡眠障礙發(fā)展軌跡變化的研究。4）缺乏病人、醫(yī)護人員對睡眠質(zhì)量的認(rèn)知及管理需求的質(zhì)性研究。未來研究應(yīng)規(guī)范睡眠障礙的評估，探索特異性的評估工具，并對不同年齡的病人、不同類型的睡眠障礙進行分層分析，為該類病人制定精細(xì)化睡眠管理策略提供指導(dǎo)，以提高病人的生活質(zhì)量。

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