腦卒中吞咽障礙病人精準(zhǔn)攝食方案的構(gòu)建及應(yīng)用

Construction and application of precise feeding scheme for stroke patients with dysphagia FENGXiaoyu，YEHuiling*，ZHANG Yongjun，CHANGFeifei，WU Xiaobing The First Affiliated Hospital ofGuangzhou Medical University，Guangdong 52o12o China *Corresponding Author YE Huiling，E-mail：dryehui66@126.com

AbstractObjective：Toconstructaprecisefeedingschemeforstrokepatients withdysphagiabasedonevidence-basedmethods，and to exploreitsaplicationefectsinthispatientpopulation.Methods：Aprecisefedingschemeforstrokepatientswithdysphagiawas developedusingevidence-basedmethodscombinedwithexpertconsultation.Aconveniencesamplingmethodwasusedtoselect87 strokepatientswithdysphagiaadmitedtotheeurologdepartmentofatertiaryhospitalinGuangdongProvincebetwnJanuary019 andDecember2022.PatientsadmitedfromJanuary20l9toDecember2021wereassignedtothecontrolgroup（43patients），andose admitted fromJanuaryto December 2O22 wereasignedtotheexperimental group（44 patients）.Thecontrol groupreceivedroutine care，whileteexperimental groupreceivedtheprecisefedingsheme.Aftertheintervention，swallowingfunction （pharyngealreflex， gagreflex，cougheflex，laryngealelevation），swalowingrelatedqualityoflife，andpsychologicalstatuswerecomparedbeteenthe twogroups.Results：Improvementsinpharyngealreflex，gagreflex，ougheflex，ndpsyhologicalstatusweresigniicantlybeterin the experimental group compared to the control group，with statistically significant differences （ Plt;0.001 ）.Conclusion： The precise feedingschemeforstrokepatientswithdysphagiadevelopedinthisstudybasedonevidence-basedmethodsisscientificandfeasible， whichmaycontributing toimprovements inswallowingfunctionand psychologicalstatusamong strokepatientswithdysphagia.

Keywordsstroke； dysphagia； precise feeding； program construction； evidence-based nursing摘要目的：基于循證方法構(gòu)建腦卒中吞咽障礙病人精準(zhǔn)攝食方案，并探究其在腦卒中吞咽障礙病人中的應(yīng)用效果。方法：基于循證方法同時結(jié)合專家咨詢構(gòu)建腦卒中吞咽障礙病人精準(zhǔn)攝食方案。采用便利抽樣法選取2019年1月—2022年12月在省某三級甲等醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的87例腦卒中吞咽障礙病人作為研究對象，將2019年1月—2021年12月住院的病人列為對照組（43例），將2022年1月—12月住院的病人列為試驗組（44例）；對照組實施常規(guī)護理，試驗組實施精準(zhǔn)攝食方案，干預(yù)后比較兩組病人的吞咽功能（咽反射、嘔吐反射、咳嗽反射、喉上抬）吞咽障礙生活質(zhì)量及心理狀況。結(jié)果：試驗組咽反射、嘔吐反射、咳嗽反射及心理改善狀況優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（ （Plt;0.05） 。結(jié)論：本研究基于循證方法構(gòu)建的腦卒中吞咽障礙病人精準(zhǔn)攝食方案具有科學(xué)性和可行性，有助于改善腦卒中吞咽障礙病人的吞咽功能和心理狀況。

關(guān)鍵詞腦卒中；吞咽障礙；精準(zhǔn)攝食；方案構(gòu)建；循證護理 doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.08.008

腦卒中后病人及早開展攝食訓(xùn)練對促進(jìn)其吞咽功能、節(jié)約醫(yī)療成本、提高生活質(zhì)量具有十分重要的意義[1-2]。攝食訓(xùn)練是臨床常用的一種直接康復(fù)吞咽訓(xùn)練方法[3-5]，但盲目攝食增加了吞咽障礙病人誤吸及吸入性肺炎的發(fā)生風(fēng)險。攝食訓(xùn)練前應(yīng)精準(zhǔn)評估病人的吞咽障礙，包括進(jìn)食環(huán)境、體位、食具、食物性狀、進(jìn)食一口量、進(jìn)食時間、口腔清潔度、風(fēng)險防范等[6]，整個過程應(yīng)在確保安全的前提下對病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。目前，國內(nèi)外對攝食訓(xùn)練的研究較少，形式也存在差異，部分研究側(cè)重于攝食訓(xùn)練的近期效果評價，對攝食訓(xùn)練方案的闡述不夠全面，鮮有攝食管理方案的構(gòu)建。而吞咽障礙病人的攝食應(yīng)個性化、精準(zhǔn)化，嚴(yán)格按照病人的吞咽功能分級及臨床表現(xiàn)制訂相應(yīng)的攝食方案，鑒于此，本研究在精準(zhǔn)護理理念指導(dǎo)下，基于循證方法構(gòu)建腦卒中吞咽障礙病人精準(zhǔn)攝食方案，并在臨床中應(yīng)用?，F(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月—2022年12月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院的87例腦卒中病人作為研究對象，將2019年1月一2021年12月住院的病人列為對照組（43例），將2022年1月一12月住院的病人列為試驗組（44例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合第四屆全國腦血管疾病會議關(guān)于腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）年齡 gt;18 歲；3）意識清楚，生命體征平穩(wěn)；4）洼田飲水試驗及吞咽X線熒光透視檢查過程中存在吞咽異常表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）嚴(yán)重認(rèn)知障礙及不能完成配合者；2）感覺性失語者；3）近3個月內(nèi)參加其他臨床試驗者。本研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核（審批號：ES-2025-008-02）。

1.2 研究方法

1.2.1 精準(zhǔn)攝食方案的制訂

1.2.1.1 成立研究小組

本研究小組成員包括1名神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師、1名康復(fù)技師、1名科護士長、2名病區(qū)護士長、1名吞咽?？谱o士和2名神經(jīng)康復(fù)?？谱o士。科護士長擔(dān)任組長，負(fù)責(zé)團隊的管理和協(xié)調(diào)以及質(zhì)量控制，?？谱o士負(fù)責(zé)方案的實施，醫(yī)生負(fù)責(zé)入組病人的篩選和攝食訓(xùn)練中的病情評估與判斷。

1.2.1.2文獻(xiàn)檢索策略及結(jié)果

中文檢索詞為：“腦卒中/中風(fēng)/腦梗死/腦出血”“吞咽困難/吞咽障礙/進(jìn)食困難\"“攝食/進(jìn)食/經(jīng)口進(jìn)食”，英文檢索詞為：\"stroke/apoplexy\"\"dysphagia*”\"feed*/dietnursing\"/\"dietmanagement\"。計算機檢索UpToDate、BMJBestPractice、澳大利亞JoannaBriggsInstitute（JBI）循證衛(wèi)生保健中心、theCochraneLibrary、國際指南協(xié)作網(wǎng)、美國國立指南網(wǎng)、安大略注冊護士協(xié)會網(wǎng)站、蘇格蘭院際間指南網(wǎng)、新西蘭指南協(xié)作組、中國卒中學(xué)會（CSA）、中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會、美國卒中協(xié)會（ASA）歐洲神經(jīng)病學(xué)學(xué)會（EAN）、PubMed、EBSCO、Springer、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫等網(wǎng)站及數(shù)據(jù)庫中的相關(guān)文獻(xiàn)，檢索時限從建庫至2021年12月。納入與本研究主題密切相關(guān)的最佳實踐、證據(jù)總結(jié)、指南、系統(tǒng)評價及原始研究。最終納入8篇[7-14]文獻(xiàn)。

1.2.1.3 構(gòu)建精準(zhǔn)攝食方案

對納入文獻(xiàn)進(jìn)行證據(jù)提取和匯總，然后結(jié)合專家咨詢結(jié)果制定精準(zhǔn)攝食方案，見表1。根據(jù)精準(zhǔn)護理的理念，本研究構(gòu)建的精準(zhǔn)攝食方案包含精準(zhǔn)的評估、臨床表現(xiàn)、精準(zhǔn)的癥狀管理3個部分[15]。精準(zhǔn)的癥狀管理在精準(zhǔn)的護理評估下產(chǎn)生。根據(jù)腦卒中吞咽障礙的產(chǎn)生機制，即大腦皮質(zhì)引起口腔期、咽期吞咽障礙及吞咽前誤吸；皮質(zhì)下受損引起口腔期延長、吞咽啟動延遲、吞咽前后誤吸；腦干受損引起吞咽中樞損害、吞咽不協(xié)調(diào)；皮質(zhì)腦干束受損引起運動障礙及吞咽不完全。前期醫(yī)生通過核磁共振（MRI定位確定病人的吞咽受損部位，吞咽專科護士對腦卒中吞咽障礙特點進(jìn)行評估，分別采用不同且精準(zhǔn)的攝食方案。

1.2.2 精準(zhǔn)攝食方案的實施

1.2.2.1 對照組

采用常規(guī)護理，包括定期評估病人的吞咽功能，如口腔、咽喉感覺、運動功能及吞咽過程中的癥狀等。根據(jù)病人的吞咽能力提供適當(dāng)?shù)氖澄镔|(zhì)地、濃稠度和一口量。避免食用易引起噎塞或誤吸的食物；幫助病人保持正確的進(jìn)食姿勢，如頭部前傾、頸部挺直等，以減少吞咽困難；教導(dǎo)病人安全吞咽的技巧，如慢慢咀嚼、吞咽前深呼吸等；保持口腔清潔，定期刷牙、漱口，預(yù)防口腔感染；如果病人出現(xiàn)嗆咳應(yīng)及時采取正確的處理方法，如拍背、咳嗽等幫助其清除異物；在進(jìn)食過程中密切觀察病人的反應(yīng)，若發(fā)生嗆咳、呼吸困難等異常情況應(yīng)及時處理。

1.2.2.2 試驗組

在對照組的基礎(chǔ)上實施精準(zhǔn)攝食方案。病人于入院24h后由責(zé)任護士對病人進(jìn)行吞咽功能評估，針對評估結(jié)果啟動精準(zhǔn)攝食方案，根據(jù)吞咽障礙不同臨床表現(xiàn)采取相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)?？祻?fù)訓(xùn)練包括：1）發(fā)音訓(xùn)練，指導(dǎo)病人坐于床上，雙手撐床，屏氣后突然松手，同時呼氣，大力發(fā)“阿\"“衣\"“烏\"音；2舌運動訓(xùn)練，指導(dǎo)病人伸舌，舌舔上唇、下唇，頂左嘴角，頂右嘴角，舌背頂上顎；3）頰肌群訓(xùn)練，鼓腮、牙、努嘴；4）面部按摩，用手指輕輕按摩面部，從下頜開始逐漸向上按摩至額頭，然后再從額頭向下按摩至下頜；5）冰刺激，用婦科棉棒蘸取無菌注射用水后放在冰箱里冷凍 ，完全結(jié)冰后取出，用冰凍棉棒刺激口腔及咽喉的4個接收點以引發(fā)肌肉活動及吞咽反應(yīng)，4個接收點分別為① 雙側(cè)軟腭，由弱側(cè)到平行到強側(cè)，橫跨整個腭咽肌， 1～ 3s； ② 置于舌根味蕾區(qū)，由弱側(cè)滑向強側(cè)， 1～3s ③ 用紗布握住舌頭，由舌尖往兩側(cè)滑動， 1～3s ④ 舌中央刺激，順著舌頭中間部由后往前刷，然后以手指深壓舌根， 1～3s 。此外，于病人入院 24h 內(nèi)收集一般資料，并在出院前1d記錄病人相關(guān)信息，便于出院后隨訪，并發(fā)放健康教育手冊，經(jīng)過住院康復(fù)治療的病人應(yīng)熟練掌握吞咽障礙的康復(fù)方法、相關(guān)注意事項。出院后第1周進(jìn)行電話隨訪，與吞咽障礙病人或其家屬保持聯(lián)系，詳細(xì)詢問病人每餐進(jìn)食量、進(jìn)食過程中是否有嗆咳等吞咽障礙相關(guān)情況，獲得信息后及時提供指導(dǎo)和幫助。出院后3、6個月再次進(jìn)行電話隨訪，采用吞咽障礙生活質(zhì)量量表對病人進(jìn)行評價，并對病人現(xiàn)存問題進(jìn)行指導(dǎo)。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1一般資料調(diào)查表

采用本研究團隊自制的一般資料調(diào)查表收集表收

集病人的相關(guān)信息，內(nèi)容包含性別、年齡、文化程度、婚姻狀態(tài)、醫(yī)療費用支付方式、疾病類型等。

1.3.2日常生活活動能力（Activities of Daily Living，ADL）評分

ADL評分包括進(jìn)食、洗澡、修飾（洗臉、刷牙、刮臉、梳頭）穿衣（系鞋帶）控制大小便、如廁（拭凈、整理衣褲、沖水）、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯共10個條目，總分為 0～100 分， ？40 分為重度依賴， gt;40～60 分為中度依賴， gt;60～99 分為輕度依賴，100分為完全自理。

1.3.3簡易精神狀態(tài)檢查表（Mini-MentalState Examination，MMSE）

MMSE評分包括時間定向力、地點定向力、即刻記憶、注意力及計算力、延遲記憶（在部分版本或應(yīng)用中可能通過語言復(fù)述、理解力、閱讀力、書寫能力等間接評估）語言、視空間7個維度，共30個條目，總分為0～30 分， ？17 分則判定精神狀態(tài)正常。

1.3.4功能性經(jīng)口攝食量表（FunctionalOralIntake Scale，F(xiàn)OIS）

FOIS根據(jù)病人經(jīng)口進(jìn)食情況對其吞咽功能進(jìn)行分級評定，1級為不能經(jīng)口進(jìn)食；2級為依賴管飼進(jìn)食，最小量地嘗試進(jìn)食食物或液體；3級為依賴管飼進(jìn)食，經(jīng)口進(jìn)食單一質(zhì)地的食物或液體；4級為完全經(jīng)口進(jìn)食單一質(zhì)地的食物；5級為完全經(jīng)口進(jìn)食多種質(zhì)地的食物，但需要特殊的準(zhǔn)備或代償；6級為完全經(jīng)口進(jìn)食，不需要特殊的準(zhǔn)備，但有特殊的食物限制；7級為完全經(jīng)口進(jìn)食沒有限制。級別越高說明吞咽功能越好。

1.3.5 吞咽功能

吞咽功能評價中包含咽反射、嘔吐反射、咳嗽反射、喉上抬4項吞咽功能相關(guān)指標(biāo)。其中，咽反射、嘔吐反射、咳嗽反射按照“消失”\"減弱”“活躍”“正常\"評價，分別計1、2、3、4分，分?jǐn)?shù)越高表明其對應(yīng)的吞咽反射越正常。喉上抬按照\"無動作”lt;2cmlt;2cm”分別計1、2、3分，分?jǐn)?shù)越高表明該功能越正常。

1.3.6 吞咽障礙生活質(zhì)量

采用吞咽障礙生活質(zhì)量量表1對病人吞咽障礙所致的生存質(zhì)量進(jìn)行評價。該量表包含吞咽負(fù)擔(dān)、進(jìn)食時間、進(jìn)食意愿、食物選擇、語言交流、飲食恐懼、心理健康、社會功能、疲憊、睡眠、吞咽癥狀11個維度，共44個條目，采用Likert5級評分法，0分表示“一直有”，1分表示“經(jīng)常有”，2分表示“有時有”，3分表示“幾乎沒有”，4分表示“從來沒有”，得分越高表明生活質(zhì)量越好。該量表為吞咽障礙特異性評估量表，適用于各種出現(xiàn)吞咽障礙的病人。

1.3.7 心理狀況

采用抑郁自評量表（Self-RatingDepressionScale，SDS）[17評估病人的心理狀況。共20個條目，每個條目按癥狀出現(xiàn)的頻率分為4個等級，其中10個條目為反向評分，每個條目計 1～4 分；20個條目得分為粗分，將粗分乘以1.25后取整數(shù)部分得到標(biāo)準(zhǔn)分，總分為0～100 分，得分越低表明心理狀態(tài)越好。

1.4資料收集方法

于病人人院 24h 內(nèi)收集一般資料，并在人院2周后對其吞咽功能、吞咽障礙生活質(zhì)量及心理狀況進(jìn)行評價。本研究于收集前對研究小組成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，保證資料收集過程的同質(zhì)化。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

運用SPSS2O.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差 表示，組間比較采用t檢驗或方差分析；定性資料用例數(shù)和百分比 （% ）表示，組間比較采用 檢驗。以 Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人一般資料比較

本研究共納入94例腦卒中吞咽障礙病人。對照組中，2例出現(xiàn)消化系統(tǒng)并發(fā)癥，2例在隨訪時脫落；試驗組中，3例在隨訪時脫落。最終共納入87例腦卒中吞咽障礙病人，對照組43例，試驗組44例。兩組病人性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、醫(yī)療費用支付方式、疾病類型、ADL評分、MMSE評分、FOIS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）； ，見表2。

2.2 兩組病人干預(yù)前后吞咽功能比較（見表3）

2.3 兩組病人干預(yù)前后吞咽障礙生活質(zhì)量及心理狀 況比較（見表4）

3 討論

3.1實施精準(zhǔn)攝食方案的可行性和必要性

吞咽障礙是腦卒中病人的常見癥狀，口腔咀嚼和攝食能力降低，不但延長了病人的住院時間，阻礙疾病的康復(fù)進(jìn)程，還是腦卒中病人預(yù)后不良、死亡的獨立危險因素，極大地影響和威脅著腦卒中病人的生命健康。臨床實踐中為保證吞咽障礙病人的營養(yǎng)攝入，通常會為病人長期留置鼻胃管。有研究表明，長時間未經(jīng)口進(jìn)食會造成吞咽能力下降、支配吞咽功能的肌肉萎縮以及吞咽反射和神經(jīng)的敏感性降低[18-19]。對于存在吞咽障礙的病人，保證其進(jìn)食的安全性和有效性是降低吸入性肺炎發(fā)生的重要措施[20]。本研究重點集中于干預(yù)的精準(zhǔn)時機，以提供更科學(xué)且有計劃的康復(fù)鍛煉，由治療師或受過專業(yè)訓(xùn)練的?？谱o士提供攝食指導(dǎo)，通過多學(xué)科團隊合作為病人實施精準(zhǔn)的攝食模擬訓(xùn)練，能有效促進(jìn)病人的康復(fù)，使其早日回歸正常社會生活。

3.2實施精準(zhǔn)攝食方案能有效改善病人的吞咽功能

在吞咽過程中，咽反射、嘔吐反射、咳嗽反射都起著重要的保護作用。當(dāng)食物或其他異物進(jìn)入咽部時，咽反射會迅速引發(fā)一系列反應(yīng)，包括喉嚨收縮、聲帶閉合以及食管開放，其中咽反射可以防止食物或異物進(jìn)入氣管，從而避免呼吸道堵塞。而嘔吐反射可以起到一定的輔助作用，當(dāng)異物進(jìn)入胃部后，嘔吐反射可能會被激活，導(dǎo)致食物被反向排出，以防止進(jìn)一步的不適或危險。當(dāng)食物或唾液在吞咽過程中不小心進(jìn)人氣管時，咳嗽反射會被觸發(fā)，協(xié)助將異物或分泌物咳出，防止其進(jìn)入肺部[21]。童露露等[22]的研究顯示，護士根據(jù)吞咽障礙分期給予病人針對性的吞咽功能訓(xùn)練可以有效改善病人吞咽功能。本研究結(jié)果顯示，精準(zhǔn)攝食方案的實施能有效改善病人的咽反射、嘔吐反射、咳嗽反射 （Plt;0.05） ，與劉彩云等23的研究結(jié)果一致。一方面，攝食訓(xùn)練能促進(jìn)唾液分泌，增加食欲，口腔器官的運動又會強化吞咽肌群力度；另一方面，經(jīng)口攝食能促進(jìn)食團的下移，增加進(jìn)食有效性，減少病人誤吸和口腔食物殘留發(fā)生率[24]

3.3實施精準(zhǔn)攝食方案能有效改善病人心理狀況

吞咽障礙病人由于進(jìn)食異常，極易導(dǎo)致其情緒低落。相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，有 18%～78% 的急性缺血性腦卒中病人存在抑郁共病狀態(tài)[25]，抑郁狀態(tài)會導(dǎo)致病人對康復(fù)人員指令不積極配合，而造成吞咽訓(xùn)練失敗，影響整體預(yù)后[26]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后試驗組病人抑郁情緒有明顯改善（ Plt;0.05） ，表明精準(zhǔn)攝食方案的實施可以有效改善腦卒中吞咽障礙病人的心理狀況，可能是由于在攝食中，通過調(diào)整食物的質(zhì)地、一口量等使食物更容易吞咽，有助于提高病人的進(jìn)食信心，成功的吞咽體驗和良好的吞咽功能的改善可以減少病人因吞咽困難而產(chǎn)生的沮喪、焦慮和抑郁情緒。在攝食訓(xùn)練過程中，病人通過與治療師、護士、家屬或其他病人進(jìn)行互動和交流，社會支持和互動提供了情感上的支持；且病人在攝食中專注于改善身體功能和健康，從而轉(zhuǎn)移對抑郁情緒的過度關(guān)注，進(jìn)一步減輕孤獨感和抑郁情緒。但本研究結(jié)果與童露露等[22的研究結(jié)果不一致，本研究未能改善病人的吞咽障礙生活質(zhì)量（Pgt;0.05） ，可能與樣本量不足且納入研究對象以中度吞咽障礙為主，重度吞咽障礙病人較少有關(guān)。

4小結(jié)

本研究構(gòu)建的精準(zhǔn)攝食方案有助于改善腦卒中吞咽障礙病人的咽反射、嘔吐反射、咳嗽反射，改善其抑郁情緒，促進(jìn)病人的疾病康復(fù)。但本研究干預(yù)時間較短、樣本量較少，未來可進(jìn)行多中心、大樣本研究深入探討攝食方案對此類病人胃管留置率、胃管留置時間、日常生活自理能力等指標(biāo)的影響。

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