腕踝針療法緩解痔瘡術(shù)后疼痛的Meta分析

痔瘡是肛腸科的常見病，發(fā)病率高。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，痔瘡在肛腸疾病中占比最高，約占 87.25% ；其中，最常見的類型為混合痔，約占 。隨著年齡的增長(zhǎng)，痔瘡的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，可能與現(xiàn)代生活方式、環(huán)境、遺傳等多因素密切相關(guān)[2]。其主要表現(xiàn)為肛周瘙癢、便血、痔核脫出，部分病人伴有分泌物，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。目前，治療該病的術(shù)式較多，分為傳統(tǒng)中醫(yī)手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)，傳統(tǒng)中醫(yī)手術(shù)包括外剝內(nèi)扎術(shù)、中醫(yī)結(jié)扎術(shù)、中藥注射術(shù)等，微創(chuàng)手術(shù)包括自動(dòng)彈力線套扎術(shù)、選擇性痔上黏膜吻合術(shù)及痔上黏膜環(huán)切術(shù)等[3]，在眾多的治療方式中，外剝內(nèi)扎術(shù)是最常用的術(shù)式[4]，但肛周神經(jīng)分布較為密集，痛覺極為敏感，約85% 的病人術(shù)后會(huì)伴隨創(chuàng)口疼痛；其中，術(shù)后即刻出現(xiàn)中、重度疼痛的病人約占 75% ，嚴(yán)重影響疾病預(yù)后[5-6]。術(shù)后常用的鎮(zhèn)痛方式包括全身性藥物鎮(zhèn)痛和肛周多點(diǎn)局部鎮(zhèn)痛等，全身性藥物鎮(zhèn)痛的常用藥物為非留體類藥和阿片類藥物，但長(zhǎng)期應(yīng)用有一定副作用；肛周多點(diǎn)局部鎮(zhèn)痛常用藥物為亞甲藍(lán)聯(lián)合羅哌卡因，但部分病人鎮(zhèn)痛效果不明顯[7-8]。腕踝針是張心曙等[9基于中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)、生態(tài)力學(xué)觀及神經(jīng)學(xué)理論等創(chuàng)立的特殊針刺療法，具有舒筋通絡(luò)、調(diào)和臟腑之功，在臨床上應(yīng)用廣泛，主要用于鎮(zhèn)痛，其效果明顯、安全性較高、簡(jiǎn)便易行，有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[10]，其對(duì)于痔瘡術(shù)后鎮(zhèn)痛有一定潛力，但單個(gè)研究樣本量較小，結(jié)果存在差異。因此，本研究對(duì)痔瘡術(shù)后應(yīng)用腕踝針鎮(zhèn)痛的相關(guān)研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，以明確其安全性及有效性，并為痔瘡術(shù)后疼痛病人管理提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索策略

采取主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)（WanFangDatabase）、維普數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、PubMed、WebofScience、theCochraneLibrary、EMbase中的相關(guān)文獻(xiàn)，中文檢索詞為：混合痔/痔病、術(shù)后/手術(shù)/圍術(shù)期、腕踝針/皮內(nèi)針。英文檢索詞為：mixed hemorrhoid*/hemorrhoidwrist-ankleacupuncture/ wrist and ankle acupuncture/acupuncture/pharmacopuncture。檢索時(shí)限從建庫(kù)至2024年7月。以PubMed為例，英文檢索策略為：

#1（（\"hemorrhoids\"[MeSH]）OR（hemorrhoids[Title/ Abstract]））OR（hemorrhoid[Title/Abstract]）

#2（（\"acupuncture\"[MeSH]）OR（acupuncture[Title/Abstract]））OR（pharmacopuncture[Title/Abstract]）

#3 #1 AND #2

1.2文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1）研究對(duì)象：臨床診斷為痔瘡的病人，符合痔瘡的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。2）干預(yù)措施：試驗(yàn)組采用腕踝針療法或腕踝針合并其他療法；若試驗(yàn)組為單純腕踝針療法，對(duì)照組可為任何措施；若試驗(yàn)組為腕踝針合并其他療法，對(duì)照組則為不予腕踝針試驗(yàn)，其他療法與試驗(yàn)組完全相同。3）結(jié)局指標(biāo)：總有效率、病人滿意度等。4）研究類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；2）試驗(yàn)方案設(shè)計(jì)不合理的文 獻(xiàn)；3）結(jié)果指標(biāo)不完善的文獻(xiàn)；4）無(wú)法獲取全文的 文獻(xiàn)。

1.3文獻(xiàn)篩選與質(zhì)量評(píng)價(jià)

將檢索到的文獻(xiàn)導(dǎo)人EndNoteX9軟件中剔除重復(fù)文獻(xiàn)，由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和抽樣提取，通過(guò)閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題及摘要進(jìn)行初篩，閱讀全文進(jìn)行復(fù)篩，最后進(jìn)行交叉核對(duì)，最終共同確定納人本研究的文獻(xiàn)。數(shù)據(jù)提取內(nèi)容包括作者、樣本量、留針時(shí)長(zhǎng)、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)等。采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)最新修訂的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[11]，將其劃分為“高風(fēng)險(xiǎn)”“中風(fēng)險(xiǎn)\"“低風(fēng)險(xiǎn)\"3個(gè)等級(jí)。文獻(xiàn)篩選與質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)程中若遇分歧，則由更高一級(jí)專業(yè)人員裁決。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan5.3軟件對(duì)所納入的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析。二分類變量采用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）及 95% 置信區(qū)間（CD；連續(xù)型變量選用均數(shù)差（MD）或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）及 。采用 值和 P 判斷異質(zhì)性來(lái)源，若 $P{＼lt;}0.1$ 且 1%gt;50% 則認(rèn)為各研究間異質(zhì)性較大，選用隨機(jī)效應(yīng)模型；反之，則選擇固定效應(yīng)模型；并通過(guò)亞組分析或敏感性分析尋找異質(zhì)性來(lái)源；采用漏斗圖評(píng)估發(fā)表偏倚。檢驗(yàn)水準(zhǔn) α=0.05 。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索數(shù)據(jù)庫(kù)共獲得相關(guān)文獻(xiàn)457篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)361篇，剩余96篇，根據(jù)納人、排除標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格篩選文獻(xiàn)，最終納人19篇文獻(xiàn)[12-30]。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.3 納人研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入的19項(xiàng)[1-30]研究中，16項(xiàng)[1-13，15-18，2-30]研究報(bào)道了隨機(jī)序列生成方式，并報(bào)道了分配序列隱藏方式；1項(xiàng)[24研究報(bào)道了盲法；所有納人的研究均未報(bào)道脫落和隨訪，但招募例數(shù)與納入分析的例數(shù)相同，且數(shù)據(jù)完整；所有研究均未提及注冊(cè)信息，存在選擇報(bào)告偏倚。見圖2。

2.4Meta分析結(jié)果

2.4.1 鎮(zhèn)痛總有效率

12項(xiàng) 研究報(bào)道了鎮(zhèn)痛總有效率。各研究間異質(zhì)性可接受 P=0.87？ ，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組鎮(zhèn)痛總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （0.19，0.37）， $P{＼lt;}0.000＼ 01{＼：}$ 。見圖3。

2.4.2 病人滿意度

8項(xiàng) 研究報(bào)道了病人滿意度。各研究間異質(zhì)性可接受 P=0.98） ，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組病人滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 OR=0.16，95%CI（0.08 0.31）， 。見圖4。

2.4.3 VAS評(píng)分

19項(xiàng)[12-30]研究采用VAS評(píng)估病人術(shù)后疼痛。各研究間異質(zhì)性較大（ Plt;0.000：01） ，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ，95%CI（-1.41，-0.34） ，見圖5。分析各研究間異質(zhì)性大的原因可能與術(shù)后腕踝針療法開始時(shí)間、留針時(shí)長(zhǎng)、VAS評(píng)估時(shí)間點(diǎn)及是否聯(lián)合多種方式進(jìn)行干預(yù)等有關(guān)。以術(shù)后VAS評(píng)估不同時(shí)機(jī)進(jìn)行亞組分析，各研究間異質(zhì)性較大 Plt;0.000：01） ，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（20 ，見圖6。以是否聯(lián)合其他療法進(jìn)行亞組分析，各研究間異質(zhì)性較大 1%=99% ，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 95%CI ，見圖7。每一亞組的腕踝針療法干預(yù)都能有效地緩解痔瘡術(shù)后疼痛，然而，不同亞組間的異質(zhì)性并未完全消除，這表明上述因素并不完全是異質(zhì)性的來(lái)源，其異質(zhì)性可能與施針者的技術(shù)、進(jìn)針部位、留針時(shí)間及實(shí)施腕踝針干預(yù)開始時(shí)間有關(guān)。

2.5 發(fā)表偏倚

對(duì)鎮(zhèn)痛總有效率進(jìn)行發(fā)表偏倚檢驗(yàn)，漏斗圖分析結(jié)果顯示，鎮(zhèn)痛總有效率納入研究的漏斗圖分布不對(duì)稱，說(shuō)明可能存在發(fā)表偏倚，見圖8。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上無(wú)論是單用腕踝針療法，還是聯(lián)合應(yīng)用腕踝針療法，均能夠有效降低病人術(shù)后VAS評(píng)分，減輕病人術(shù)后疼痛。對(duì)納入的19項(xiàng)研究從不同評(píng)估時(shí)機(jī)、不同干預(yù)方式進(jìn)行亞組分析，各研究間異質(zhì)性仍較高，可能與實(shí)施腕踝針時(shí)所選的進(jìn)針部位、留針時(shí)長(zhǎng)、施針技術(shù)、干預(yù)療程及樣本量過(guò)小等因素有關(guān)。腕踝針是張心曙教授9及其團(tuán)隊(duì)于20世紀(jì)70年代在電刺激療法的基礎(chǔ)上創(chuàng)立的，在人體的腕部、踝部6個(gè)針刺點(diǎn)行皮下針刺療法，目前已廣泛應(yīng)用于臨床鎮(zhèn)痛，效果明顯。與普通針刺相比，腕踝針針刺部位安全、不要求有得氣感、簡(jiǎn)單易行、止痛迅速，易被病人接受[10]。自腕踝針創(chuàng)立以來(lái)，其鎮(zhèn)痛機(jī)制較為復(fù)雜，尚處于探索之中[31-33]。有研究表明，腕踝針療法可提高疼痛閾值[34-35]，緩解疼痛。其鎮(zhèn)痛機(jī)制可能為：1）通過(guò)在腕踝部留針的方式可啟動(dòng)內(nèi)源性痛覺調(diào)制，引起體內(nèi)釋放β-內(nèi)啡肽，抑制P物質(zhì)的釋放，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛目的。2）腕踝針有即時(shí)止痛的作用，且啟針后疼痛有復(fù)作現(xiàn)象，留針可維持鎮(zhèn)痛效果，由于“入針即效”的作用，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腕踝針鎮(zhèn)痛是神經(jīng)調(diào)節(jié)的結(jié)果，持久鎮(zhèn)痛作用可能與體液因素參與有關(guān)[36]。張心曙等[9]認(rèn)為，腕踝針鎮(zhèn)痛機(jī)制是由于針刺皮下，通過(guò)神經(jīng)末梢傳導(dǎo)至病灶部位，從而改善肌肉痙攣，促進(jìn)血液循環(huán)，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[10]。3）《素問·皮部論》云：“凡十二經(jīng)絡(luò)者，皮之部也”。十二經(jīng)氣布散到體表，沿十二經(jīng)脈的走向形成十二皮膚區(qū)域，即“十二皮部”，腕踝針身體分區(qū)與經(jīng)絡(luò)理論中的十二皮部剛好對(duì)應(yīng)?！鹅`樞·本藏》云：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥滕理，司開闔者也”。腕踝針針刺到達(dá)皮下疏松結(jié)締組織，即“皮”與“肉”之間，故認(rèn)為腕踝針的作用是激發(fā)衛(wèi)氣從而緩解疼痛[31]。總之，腕踝針鎮(zhèn)痛機(jī)制是一個(gè)多因素相互作用的復(fù)雜過(guò)程，仍有待進(jìn)一步深入研究以全面揭示其奧秘。

外剝內(nèi)扎術(shù)是痔瘡手術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”[37]，通過(guò)手術(shù)切除痔塊可迅速緩解病人局部癥狀，但肛門局部的特殊解剖結(jié)構(gòu)易導(dǎo)致“損傷-疼痛-括約肌痙攣-缺血-疼痛”的循環(huán)，致病變部位局部脈絡(luò)不通，氣血運(yùn)行不暢，加重術(shù)后病人痛感，不利于疾病康復(fù)[38]，且肛門系人體排泄糟粕之通道，排便、排氣均會(huì)致使疼痛進(jìn)一步加劇，同時(shí)伴隨出現(xiàn)焦慮、恐懼等不良情緒，嚴(yán)重影響治療的滿意度及治療依從性[39]。因此，有效緩解術(shù)后疼痛是術(shù)后恢復(fù)的重要環(huán)節(jié)。腕踝針療法作為一種中醫(yī)療法，具有疏通經(jīng)絡(luò)、運(yùn)行氣血、調(diào)和陰陽(yáng)的作用。在傳統(tǒng)針刺的基礎(chǔ)上，其將人體分為上下兩側(cè)6個(gè)分區(qū)，與十二皮布區(qū)域大致對(duì)應(yīng)，依據(jù)“經(jīng)絡(luò)所過(guò)，主治所及”“寧失其穴，勿失其經(jīng)”的理論，在腕部和踝部選取12個(gè)針刺區(qū)，具有激發(fā)衛(wèi)氣、改善氣血運(yùn)行、調(diào)和臟腑功能；其次，皮下針刺通過(guò)神經(jīng)末梢的傳導(dǎo)緩解局部痙攣，改善局部血液循環(huán)，從而減輕疼痛[12.26]。腕踝針操作簡(jiǎn)便易行，疼痛感普遍耐受，操作時(shí)可避開神經(jīng)和大血管，安全可靠，更易獲得病人的滿意及認(rèn)可。

4小結(jié)

綜上所述，Meta分析結(jié)果顯示，腕踝針無(wú)論是單獨(dú)應(yīng)用還是聯(lián)合應(yīng)用，均可緩解痔瘡病人術(shù)后疼痛，在輔助減輕疼痛方面有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，可達(dá)到“針到痛除”的及時(shí)性，且隨著留針時(shí)間的延長(zhǎng)，鎮(zhèn)痛效果也會(huì)持久。但本研究?jī)H檢索中英文文獻(xiàn)，存在語(yǔ)言限制，由于腕踝針的特殊性，本研究最終納入的文獻(xiàn)均為已發(fā)表的中文文獻(xiàn)，結(jié)果缺乏客觀性。且腕踝針無(wú)法實(shí)施盲法，納入研究基本上均未實(shí)施盲法和分配隱藏，無(wú)法避免人為主觀因素的影響，可能降低文獻(xiàn)報(bào)道的客觀性，造成假陽(yáng)性。此外，腕踝針術(shù)后干預(yù)開始的時(shí)間及測(cè)量的時(shí)間略有不同，相同時(shí)間點(diǎn)樣本量有限，也會(huì)降低結(jié)果的可信度；且多數(shù)研究均缺乏對(duì)試驗(yàn)安全性的分析與控制。因此，后續(xù)還需要多中心、大樣本、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步探索腕踝針的鎮(zhèn)痛方案，為改善痔瘡術(shù)后疼痛提供更多的非藥物治療措施。

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