生活方式干預(yù)對心血管代謝性共病病人影響的Meta分析

Influence of lifestyle intervention on patients with cardiovascular multimorbidity：a Meta-analysis ZENG Jinghui'，SONG Kai'，LI Na1，ZHANG Jing1，YANG Longhui'，ZHU Ruifang1，2*

1.Schoolof Nursing，Shanxi Medical University，Shanxi O3ooo1China；2.FirstHospitalofShanxiMedicalUniversity *Corresponding Author ZHU Ruifang，E-mail： ruifang.zhu@ sxmu.edu.cn

AbstractObjective：Tosystematicallevaluatetheimpactoflifestyleinterventionsonvariousindicatorsofmetabolicsyndromein patientswithardiometabolicultimorbidityndtoprovideevdencebasedisightsfoiseasepreventionintispopulationetos： Randomizedcontroledtrials（RCTs）relatedtocardiometabolicultimorbidityandlifestyleinterventionswereretrievedfromdatabases includingCNKI，WanFangDatabase，VIP，PubMed，theCochrane Library，WebofScience，andEMbase.Thesearchperiodspaned fromJanuary4，tptebr2otalltearrsiepedentlyuctedliatureeigdtaecid riskofbiasassessment.Meta-analysiswasperformedusingRevMan5.4.1software.Results：Atotalof18articles wereincluded.It involved1596patients.Metaanalysisresultsdemonstratedthatlifestyleinterventionssignificantlyimprovedhig-densitylipoprotein choesterol （HDL-C）（WMD=0.10， 95% C10.00 ）-0.20，P=0.04） ，fasting blood glucose （FBG）（WM） （204號 P=0.001 ，triglycerides（TG）（WMD= -0.48 ， 95% CI -0.73--0.24 ），systolic blood pressure （SBP） （WMD ， 95% CI -12.06-3.39 ， P=0.000 5），and waist circumference （WC）） （WMD ， 95% CI -6.16--0.24 P=0.03 ）.Subgroup analysisevealedthatlifestyleinterventioslasting morethan3monthssignificantlyimproedHD-C，F(xiàn)BG，G，BP，andWleels inpatients with cardiometabolic multimorbidity，with statistically significant differences ΔPlt;0.05 ）.Conclusions：Current evidence sugeststhatlifestyleinterventionscanefectivelyimprovemetabolicsyndrome-relatedindicatorsinpatientswithcardiometabolic multimorbidityingdatagesuchsideectsiplicityndosiveess.owerefcacyofetio lasting less than 3 months requires further validation.

Keywordslifestyle；cardiometabolic multimorbidity；metabolic syndrome； Meta-analysis； evidence-based nursing

心血管代謝性共?。╟ardiometabolic multimorbidity，CMM是指個(gè)體同時(shí)存在2種及以上的心血管代謝性疾?。╟ardiometabolicdiseases，CMD），包括但不限于糖代謝疾?。?型糖尿病或糖調(diào)節(jié)受損）、腦卒中、脂代謝疾?。ǜ吣懝檀佳Y或高三酯甘油血癥）冠心病、原發(fā)性高血壓等[1]。其疾病模式較為穩(wěn)定，導(dǎo)致死亡風(fēng)險(xiǎn)程度較高，是目前最常見的慢性共病模式之一[2]。有研究表明，代謝綜合征是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可導(dǎo)致心血管疾病發(fā)病率增加2倍，全因死亡率增加1.5倍[3]。國外有研究證實(shí)，生活方式與心血管代謝性疾病的發(fā)生、發(fā)展軌跡均存在關(guān)聯(lián)，其可以有效防治第1個(gè)心臟代謝性疾?。╢irstcardiometabolicdisease，F(xiàn)CMD）到心血管代謝性共病的發(fā)展[4。有研究開發(fā)出1個(gè)代謝綜合征評分系統(tǒng)，可以更好地識別和評估心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，即連續(xù)代謝綜合征評分（ContinuousMetabolicSyndromeScore，cMetS），涉及5種代謝功能指標(biāo)，包括高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）空腹血糖（FBG）、三酰甘油（TG）、收縮壓（SBP）和腰圍（WC）[5]。有研究表明，cMetS與心血管代謝性共病存在相關(guān)性6。目前，生活方式干預(yù)在共病中的相關(guān)研究較單病種研究少，為進(jìn)一步探討生活方式干預(yù)對心血管代謝性共病病人代謝綜合征相關(guān)指數(shù)的干預(yù)效果，本研究旨在通過Meta分析評估生活方式干預(yù)對心血管代謝性共病病人代謝相關(guān)指標(biāo)的影響，為心血管代謝性共病人群的疾病預(yù)防提供循證依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

本研究在PROSPERO進(jìn)行注冊（注冊號：CRD42024589858）。

1.1文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫（WanFangDatabase）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）、PubMed、theCochraneLibrary、WebofScience、EMbase數(shù)據(jù)庫中關(guān)于心血管代謝性共病與生活方式相關(guān)的文獻(xiàn)。檢索時(shí)限從2014年1月1日—2024年9月1日。采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方法檢索，中文數(shù)據(jù)庫以“心血管代謝性疾病”“共病”\"心血管代謝性共病”“生活方式”“飲食\"\"運(yùn)動\"\"心理”“健康教育\"\"隨機(jī)對照試驗(yàn)”為檢索詞；英文數(shù)據(jù)庫以“cardiometabolicdiseases\"\"multimorbidity”\" comorbidity”\"multiple chronic conditions”“cardiometabolicmultimorbidity”“l(fā)ifestyle”“dietary'“exercise”\"psychological\"\"health education\"\"randomizedcontrolledtrial\"為檢索詞，采用布爾邏輯運(yùn)算符將主題詞和自由詞進(jìn)行組合。以PubMed為例，英文檢索策略為：

#1\"cardiometabolic\"[MeSH Terms]OR \"comorbidity\" [Title/Abstract]OR\"multiple chronicconditions\"[Title/ Abstract]OR \"cardiometabolicmultimorbidity\"[Title/Abstract] OR\"multimorbidity\"[Title/Abstract]

#2\"lifestyle\"[MeSHTerms]OR\"dietary\"[Title/ Abstract]OR \"exercise\"[Title/Abstract] OR \"psychological\" [Title/Abstract] OR \"healtheducation\"[Title/Abstract]

#3\"randomized controlled trials\"[MeSH Terms] OR \"randomallocation\"[Title/Abstract]

#4 #1 AND #2 AND #3

1.2文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）研究內(nèi)容及類型為生活方式干預(yù)對心血管代謝性疾病影響的隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）；2）研究對象為心血管代謝性共病病人；3）干預(yù)措施中，觀察組為生活方式干預(yù)，包括飲食干預(yù)、運(yùn)動干預(yù)、健康教育、心理干預(yù)、睡眠干預(yù)、戒煙限酒以及以上多種生活方式聯(lián)合干預(yù)，所有的干預(yù)措施可發(fā)生在醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)院或社區(qū)，對照組為常規(guī)護(hù)理；4結(jié)局指標(biāo)包括HDL-C、空腹血糖、三酰甘油、收縮壓、腰圍。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）研究對象僅患有1種心血管代謝性疾病，且年齡 lt;18 歲；2）無法獲得全文的文獻(xiàn)；3）重復(fù)發(fā)表或數(shù)據(jù)無法提取、轉(zhuǎn)化的文獻(xiàn)；4）非中文或英文文獻(xiàn)；5）低質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.3數(shù)據(jù)提取與質(zhì)量評價(jià)

由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選及數(shù)據(jù)提取。首先，使用EndNoteX9軟件剔除重復(fù)文獻(xiàn)，然后通過閱讀標(biāo)題及摘要進(jìn)行人工初篩，剔除不符合要求的文獻(xiàn)。若題目及摘要不能判斷時(shí)則下載全文進(jìn)行閱讀。當(dāng)出現(xiàn)分歧時(shí)，由第3名研究者一起商議并達(dá)成一致意見。文獻(xiàn)提取內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表年份、觀察組及對照組樣本量、十預(yù)措施、療程、結(jié)局指標(biāo)等。文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)由2名研究者根據(jù)Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)工具對所納入的研究進(jìn)行評估，質(zhì)量評價(jià)內(nèi)容主要包括隨機(jī)序列生成、分配隱藏、對病人及試驗(yàn)人員實(shí)施盲法、對結(jié)果測評者實(shí)施盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)完整性、選擇性報(bào)告及其他偏倚來源等。每項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)評估為“高”“低”“不清楚”。若2名研究者對評價(jià)結(jié)果產(chǎn)生分歧，則由第3名研究者進(jìn)行判定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan5.4.1軟件進(jìn)行Meta分析。定性資料的效應(yīng)量采用比值比（oddsratio，OR）表示，定量資料采用加權(quán)均數(shù)差（weightedmeandifference，WMD）表示，并計(jì)算 95% 置信區(qū)間（CI）。采用 值和 P 判斷各研究間的異質(zhì)性，若Pgt;0.1且50% ，認(rèn)為各研究間異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量；若 Plt; 0.1且 ，則認(rèn)為各研究間異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，并逐一剔除納人文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，通過敏感性分析和亞組分析判斷異質(zhì)性來源。檢驗(yàn)水準(zhǔn) α=0.05 。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索共獲得906篇文獻(xiàn)，經(jīng)過逐層篩選、去重，最終納入18篇 ，包括9篇中文文獻(xiàn)和9篇英文文獻(xiàn)，文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2 納人研究的基本特征

共病病人；其中，觀察組805例，對照組791例。納入研納入的18篇RCT共涉及1596例心血管代謝性 究的基本特征見表1。

2.3納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果（見圖2）

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 HDL-C

9項(xiàng)[10，1-14，16.20，2-24]RCT評價(jià)了生活方式干預(yù)對心血管代謝性共病病人HDL-C的影響，共涉及811例病人。各研究間異質(zhì)性較大 1%=88% ，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；結(jié)果顯示，生活方式干預(yù)能夠改善心血管代謝性共病病人HDL-C水平 ，見圖3。

2.4.2 空腹血糖

7項(xiàng) 評價(jià)了生活方式干預(yù)對心血管代謝性共病病人空腹血糖的影響，共涉及669例病人。各研究間異質(zhì)性較大（ 1%=94% Plt;0.000：01） ，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；結(jié)果顯示，生活方式干預(yù)能夠降低心血管代謝性共病病人的空腹血糖水平（20 見圖4。

2.4.3 1.3三酰甘油9項(xiàng) 評價(jià)了生活方式干預(yù)對心血管代謝性共病病人三酰甘油的影響，共涉及796例病人。各研究間異質(zhì)性較大（ Plt;0.000：01） ，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；結(jié)果顯示，生活方式干預(yù)能夠降低心血管代謝性共病病人的三酰甘油水平[WMD=-0.48，95%CI（-0.73，-0.24），P=0.0001]，見圖5。

2.4.4 收縮壓

13項(xiàng) 評價(jià)了生活方式干預(yù)對心血管代謝性共病病人收縮壓的影響，共涉及1235例病人。各研究間異質(zhì)性較大 ， ，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；結(jié)果顯示，生活方式干預(yù)能夠降低心血管代謝性共病病人的收縮壓水平（204 ，見圖6。

2.4.5 腰圍

8項(xiàng) 評價(jià)了生活方式干預(yù)對心血管代謝性共病病人腰圍的影響，涉及900例病人。各研究間異質(zhì)性較大 ，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；結(jié)果顯示，生活方式干預(yù)能夠降低心血管代謝性共病病人的腰圍水平 95%CI（-6.16，-0.24），P=0.03 ，見圖7。

2.5 亞組分析結(jié)果

根據(jù)不同干預(yù)時(shí)間對各指標(biāo)進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示，生活方式干預(yù)時(shí)間 ？3 個(gè)月能夠改善心血管代謝性共病病人HDL-C、空腹血糖、三酰甘油、收縮壓、腰圍的水平（ ？ Plt;0.05） ；而干預(yù)時(shí)間 lt;3 個(gè)月時(shí)各結(jié)局指標(biāo)之間無明顯差異。見表2。

2.6 敏感性分析和發(fā)表偏倚檢驗(yàn)

將各結(jié)局指標(biāo)納入的研究進(jìn)行逐個(gè)剔除以進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果顯示，HDL-C納入的9項(xiàng)研究中，盛富強(qiáng)等[12]、盧明芳等[13]和馬娟娟等[14]的研究可能是異質(zhì)性的主要來源；空腹血糖納人的7項(xiàng)研究中，朱春萍等[9]和李燕江等[11]的研究可能是異質(zhì)性的主要來源；三酰甘油納入的9項(xiàng)研究中，盧明芳等[13]和Yiallourou等[16的研究可能是異質(zhì)性的主要來源；收縮壓納入的13項(xiàng)研究中，盛富強(qiáng)等[12]、盧明芳等[13]和Sangouni等[21]的研究可能是異質(zhì)性的主要來源；腰圍納入的8項(xiàng)研究中，Zhang等[19的研究可能是異質(zhì)性的主要來源，以上異質(zhì)性來源剔除后各研究間異質(zhì)性均可接受。此外，本研究對收縮壓（納入研究數(shù) ？10 篇）進(jìn)行發(fā)表偏倚檢驗(yàn)，并繪制干預(yù)時(shí)間 ？3 個(gè)月的亞組漏斗圖，結(jié)果顯示，其對稱性欠佳，尚不能完全排除存在發(fā)表偏倚。見圖8。

3 討論

本研究共納入18項(xiàng)RCT，涉及1596例心血管代謝性共病病人，主要從HDL-C、空腹血糖、三酯甘油、收縮壓、腰圍等結(jié)局指標(biāo)探討生活方式干預(yù)對心血管代謝性共病病人的干預(yù)效果。

3.1生活方式干預(yù)能有效改善心血管代謝性共病病人代謝相關(guān)指標(biāo)

本研究納入的各項(xiàng)研究中，干預(yù)形式呈現(xiàn)多樣性，主要包括制訂飲食及運(yùn)動計(jì)劃、健康教育（移動式線上宣教、線下宣教、專家講座宣講、一對一或多對一宣教等）、微信電話隨訪等。其中，飲食干預(yù)中，3項(xiàng)[18.21，24]研究采用DASH飲食模式，而其他研究 則采用低碳水化合物飲食或限鹽飲食。5項(xiàng)[12，17.，20.22.24]研究采用運(yùn)動干預(yù)，包括有氧運(yùn)動、避免久坐、自行車鍛煉等。15項(xiàng) 研究采用聯(lián)合干預(yù)方式，包括健康教育、心理干預(yù)、飲食干預(yù)運(yùn)動干預(yù)等。國外有研究發(fā)現(xiàn)，生活方式干預(yù)可有效降低代謝綜合征病人三酯甘油水平[25]，與本研究結(jié)果一致。生活方式干預(yù)中，運(yùn)動十預(yù)對三酯甘油及HDL-C的影響較為明顯，雖然運(yùn)動對脂質(zhì)分布影響的機(jī)制尚不明確，但其能增強(qiáng)骨骼肌利用脂質(zhì)的能力，以調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)高密度脂蛋白酶的轉(zhuǎn)移，并降低膽固醇酯轉(zhuǎn)移蛋白（CETP），從而改善血脂水平[26]。實(shí)行高強(qiáng)度的有氧運(yùn)動可以有效增加HDL-C水平[27]。Leon等[28]對51項(xiàng)干預(yù)研究進(jìn)行了薈萃分析，共涉及4700例病人，進(jìn)行為期12周或更長時(shí)間的有氧運(yùn)動，結(jié)果顯示有糖尿病、冠心病、高血壓的病人的HDL-C平均增加了 4.6% ，而三酯甘油水平下降了 3.7% ，低密度脂蛋白下降了 5% 。在飲食干預(yù)中，低碳水化合物飲食通過嚴(yán)格限制碳水化合物攝入量，增加脂肪和蛋白質(zhì)攝入量，保持胰島素在正常范圍，以改善血糖水平，且低碳水化合物飲食可以降低糖尿病病人三酯甘油水平[29]。富含水果、蔬菜和低脂乳制品的“混合\"飲食被稱為DASH飲食，DASH飲食通過促進(jìn)尿鈉排泄，與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)相互作用，導(dǎo)致血管和激素反應(yīng)，從而產(chǎn)生降低血壓的作用[30]。國外有研究全面評估了DASH飲食對成年人血壓的影響，共納入30項(xiàng)RCT（涉及5545例代謝綜合征病人），與對照組正常飲食相比，DASH飲食分別降低了收縮壓和舒張壓 3.2mmHg 和 。腰圍被認(rèn)為是心血管代謝風(fēng)險(xiǎn)評估的重要預(yù)測指標(biāo)，腰圍每增加 1cm ，心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加 。Rahimi等[33]的一項(xiàng)薈萃分析評估了生活方式干預(yù)對有代謝綜合征病人腰圍的影響，該研究共納人6項(xiàng)RCT（ n=1246） ，干預(yù)持續(xù)了 6～12 個(gè)月，結(jié)果顯示生活方式干預(yù)可以降低受試者腰圍（平均 3.12cm ）。此外，本研究結(jié)果顯示，當(dāng)干預(yù)時(shí)間 lt;3 個(gè)月時(shí)，生活方式干預(yù)對觀察組和對照組結(jié)局指標(biāo)的改善無明顯差異?？赡艿脑蚺c干預(yù)時(shí)間過短、個(gè)體差異性、方案適應(yīng)性、依從性等多因素有關(guān)。因此，長期堅(jiān)持健康的生活方式干預(yù)對預(yù)防疾病、改善心血管健康、減少并發(fā)癥等具有重要意義。

3.2 研究局限性

本研究存在以下局限性：1）由于語言的限制，本研究只納入了中英文文獻(xiàn)，可能存在原始文獻(xiàn)檢索、收錄不全的情況，從而引發(fā)發(fā)表偏倚；2）各項(xiàng)研究中所采用生活方式干預(yù)的形式、時(shí)間、內(nèi)容不同，不同國家存在文化及飲食習(xí)慣的差異，可能對合并結(jié)果產(chǎn)生一定影響；3）納入研究的心血管代謝性共病病人類型不完全相同，可能會對結(jié)局指標(biāo)產(chǎn)生不同程度的影響；4）納入的部分研究未具體描述如何實(shí)施分配隱藏和盲法，可能存在實(shí)施、測量偏倚。

4小結(jié)

現(xiàn)有證據(jù)表明，生活方式干預(yù)能夠有效改善心血管代謝性共病病人HDL-C、空腹血糖、三酯甘油、收縮壓、腰圍水平。而干預(yù)時(shí)間 lt;3 個(gè)月的干預(yù)效果有待進(jìn)一步驗(yàn)證。綜上所述，生活方式干預(yù)可以有效預(yù)防、治療、改善心血管代謝性共病，將不良的生活方式轉(zhuǎn)變?yōu)橛欣纳罘绞?，不僅可以降低心血管代謝性共病病人死亡風(fēng)險(xiǎn)，還具有操作簡便、低成本、副作用低的優(yōu)點(diǎn)。未來應(yīng)開展多中心、大樣本、高質(zhì)量的RCT為臨床實(shí)踐提供循證依據(jù)，結(jié)合遺傳風(fēng)險(xiǎn)評估，使具有高遺傳風(fēng)險(xiǎn)的成年人通過改善生活方式有效預(yù)防心血管代謝性疾病。同時(shí)，隨著藥食同源的發(fā)展，非營養(yǎng)素飲食干預(yù)為改善心血管代謝性共病提供了新的方向。通過家庭護(hù)士食療理論構(gòu)建以非營養(yǎng)素為主的膳食模式為心血管代謝性共病病人的飲食干預(yù)提供了新思路。

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