復(fù)治利福平耐藥結(jié)核病合并慢性腎衰竭患者治療1例

中圖分類號：R978 文獻標(biāo)志碼：A 文章編號：1001-8751（2025）02-0102-05

TreatmentofRetreatedRifampicin-resistantTuberculosis with Chronic Renal Failure：a Case Report

Shi Xue-mei （Public Health Clinical Center of Chengdu， Chengdu ）

Abstract：This case is anethnic minority tuberculosis patient who neglected to follow the doctor's instructions for routine reviews during the later stages of the initial anti-tuberculosis treatment， which resulted in further progression of the disease，rifampicin resistance and combined with chronic renal failure，which in turn required anotheranti-tuberculosisretreatment.The foundationof tuberculosis therapyisearlyappropriate amount，fullproess， regular，andjointtreatment.Ifottimelytreatment，non-standardized，incompletetreatmentisiven，tenteillbe a recurrence，worsening，drugresistance，protracted，more dificult treatment program，and a poor prognosis.Clinics should paygreat atention to this，doagoodjobof patient health management services，and increase patientadherence to the regularity of anti-tuberculosis treatment.

Key words： rifampicin-resistant tuberculosis； re-treated； chronic renal failure； treatment

1治療過程

患者，男性，51歲，因“咳嗽1月余，發(fā)熱4d”于2019年5月17日入院，咯白色黏液痰，伴胸悶、氣促?；颊哂懈哐獕骸⒏哐獕盒阅I病史。查體：體溫（T） 36.5℃，脈搏（P）120 次/分，呼吸（R）35次/分，血壓（BP） 。氣管略偏右，雙側(cè)胸廓不對稱，右側(cè)胸廓畸形，右側(cè)肋間隙變窄，雙肺呼吸音減低，以右下肺更為明顯，雙肺可聞及少量濕啰音，未聞及哮鳴音。心律齊，隔膜聽診區(qū)未聞及明確雜音。

輔助檢查：（1）胸部CT（圖1），結(jié)果顯示：雙肺見散在斑點影，考慮可能有炎癥；右肺下葉、中葉見條索影，考慮可能有肺含氣不良或/和慢性炎癥；右側(cè)胸腔積液可疑包裹，胸膜增厚、粘連；縱隔淋巴結(jié)腫大；肺動脈高壓。（2）頭顱CT檢查，結(jié)果顯示：雙側(cè)半卵中心見片狀低密度影，考慮梗塞灶或炎癥。腎功能檢查：尿素 10.95mmol/L ，肌酐145.2μmol/L ，尿酸 ：575μmol/L ，血紅蛋白： 。痰液、腦脊液、尿液結(jié)核分枝桿菌核酸檢測（X-pert）均為陰性，利福平耐藥基因檢測為陰性。

給予阿莫西林/克拉維酸鉀抗感染治療，于2019年5月28日復(fù)查胸部CT：與2019年5月17日比較（圖2）：雙肺病灶增多，右胸積液增多、左胸、心包出現(xiàn)少量積液。結(jié)核感染T細胞陽性，經(jīng)積極抗感染治療2周，癥狀緩解但病灶增加，高度懷疑結(jié)核感染所致?？紤]診斷：（1）疑似繼發(fā)性肺結(jié)核，右上中下肺涂（未）（未做痰液涂片）； （2）疑似結(jié)核性胸膜炎涂（未）； （3）疑似結(jié)核性腦膜炎； （4）高血壓病3級；（5）高血壓心臟??；（6）高血壓性腎??；（7）低蛋白血癥；（8）中度貧血。與家屬及患者商議后，給予HL2EMfx[異煙肼 （H） ：0.3qd，利福噴?。↙）：0.6qiw，乙胺丁醇（E）：0.75qd，莫西沙星（Mfx）： 。診斷性抗結(jié)核治療，間斷輸入人血白蛋白。因患者有高血壓和貧血，未應(yīng)用激素。治療1周后患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，但仍存在貧血和低蛋白血癥，建議轉(zhuǎn)腎內(nèi)科繼續(xù)治療。患者到其他醫(yī)院就診情況不詳。痰、腦脊液、尿液分枝桿菌培養(yǎng)（BAC）均為陰性。之后患者在我院規(guī)律復(fù)診14月（1次/2月），每次復(fù)查腎功能基本正常，未做BAC培養(yǎng)。最后4月患者未再復(fù)診，療程滿18月自行停藥。

A1：右肺下葉、中葉見條索影；A2：右側(cè)胸腔積液可疑包裹，胸膜增厚、粘連

圖1胸部CT檢查（2019-05-17）

B1與A1比雙肺病灶增多； B2與A2比右胸積液增多、心包出現(xiàn)少量積液

圖2胸部CT檢查（2019-05-28）

2021年6月患者因慢性腎功能不全到成都市某綜合三甲醫(yī)院就診，X-pert檢查陽性，利福平耐藥基因檢測陽性。診斷為： （1）利福平耐藥肺結(jié)核病（RR-TB）（復(fù)治）；（2）結(jié)核性胸膜炎；（3）淋巴結(jié)結(jié)核；（4）結(jié)核性心包炎；（5）腰椎結(jié)核；（6慢性腎衰竭合并腎性貧血。給予患者環(huán)絲氨酸（Cs）0.25qd、氯法齊明（Cfz） qod、莫西沙星（Mfx）0.4qd、利奈唑胺（Lzd） qd、維生素B650mgbid（療程18＼～20月），透析前服藥。每周一、三、五規(guī)律腎透析3次。

2022年11月2日患者因耐藥結(jié)核首次在我院就診，檢查腎功：尿素氮（BUN）： 25.0mmol/L ，肌酐（Cr）： 808μmol/L ，胸部CT與2019年7月15日比較：右側(cè)胸腔積液有所減少，右側(cè)胸膜部分鈣化，雙肺病灶有所吸收和減少。腰椎CT顯示：L5椎體上緣及L5-S1相對緣骨質(zhì)破壞并周圍軟組織少量增厚，疑似慢性感染。心包未見積液，右側(cè)胸腔包裹性積液，深度 2.7cm ，左側(cè)頸部淋巴結(jié) 1.4×0.5cm ，心率矯正QT間期（Q-Tc） 435ms ，痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陰性?；颊弑硎净禺?dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)透析治療和規(guī)律服藥，繼續(xù)氯法齊明（Cfz） qod、環(huán)絲氨酸（Cs）0.25qd、莫西沙星（Mfx）0.4qd、利奈唑胺 （Lzd）600mg qd、維生素 B650mg bid治療。

2023年2月8日第二次復(fù)診，目前已治療20月。查腎功：BUN： 20.10mmol/L ，Cr： 599μmol/L ，胸部CT和腰椎CT與2022年11月2日比較均顯示變化不大。心包積液，最深 0.6cm 。右側(cè)胸腔包裹性積液，深度 3.2cm ，左側(cè)頸部淋巴結(jié) 1.8×0.6cm ，右側(cè)淋巴結(jié) 2.5×0.7cm ，復(fù)查心電圖，Q-Tc ，明顯延長。因此停用Cfz，囑1周后復(fù)查心電圖，如果Q-Tc仍明顯延長，停用Mfx。經(jīng)隨訪，患者并未復(fù)查。

2023年6月6日第三次復(fù)診，目前已治療24月?；颊叱霈F(xiàn)視物模糊。檢查腎功：BUN： 14.8mmol/L， （2Cr： 577μmol/L ，胸部CT腰椎CT和與2023年2月8日比較顯示變化不大。心包未見積液。右側(cè)胸腔包裹性積液，深度 2.2cm ，左側(cè)頸部淋巴結(jié) 1.9×0.5cm 右側(cè)淋巴結(jié) 1.8×0.5cm 。BAC痰培養(yǎng)陰性。再次建議患者住院治療，患者仍拒絕，治療上停用Lzd。

2023年8月2日第四次復(fù)診，目前已治療26月。檢查腎功：BUN：9.4mmol/L，Cr：407μmol/L"，胸部CT（圖3）與2023年6月6日比較：左肺上葉條索影稍增多，余變化不大。腰椎CT與2023年6月6日比較顯示變化不大。心包未見積液，右側(cè)胸腔包裹性積液，深度 1.4cm ，左側(cè)頸部淋巴結(jié) 2.0×0.6cm ，右側(cè)淋巴結(jié) 2.2×0.5cm 。治療26月屬于治療完成而試停藥。停藥后仍規(guī)律透析每周3次至今。囑停藥3個月復(fù)診，但患者未復(fù)診，整個治療中未做血藥濃度監(jiān)測。四次隨訪檢查結(jié)果及藥物調(diào)整見表1。

2治療方案分析

2.1利福平耐藥結(jié)核?。≧R-TB）治療方案的選擇

RR-TB的長程治療方案是指至少由4種有效抗結(jié)核藥品組成的18＼～20個月的治療方案1，分為標(biāo)準(zhǔn)化或者個體化，該方案適合于所有利福平耐藥結(jié)核病患者。RR-TB所用抗結(jié)核治療藥品分類分3組，A組：莫西沙星（Mfx）或左氧氟沙星（Lfx）、貝達喹啉（Bdq）和利奈唑胺（Lzd）；B組：氯法齊明（Cfz）和環(huán)絲氨酸（Cs）；C組：吡嗪酰胺 （Z） 、乙胺丁醇（E）、德拉馬尼（Dlm）、丙硫異煙胺（Pto）、對氨基水楊酸（Pas）、阿米卡星（Am）或卷曲霉素（Cm）和亞胺培南/西司他?。↖pm-Cln）或美羅培南（Mpm）。選藥順序首選A組3種藥物，再選擇B組2種藥物，若A和B組不能使用時，可選C組[1-3]。美國胸科學(xué)會、美國疾病控制和預(yù)防中心、歐洲呼吸學(xué)會和美國傳染病學(xué)會于2019年11月聯(lián)合發(fā)布了耐藥結(jié)核病治療指南，優(yōu)先使用全口服方案[4-5]。我國推薦全程口服方案6Lfx（Mfx）BdqLzdCfz Cs/12 Lfx（Mfx）LzdCfzCs（數(shù)字代表時間：月）依從性更好[4]。當(dāng)慢性腎?。–KD）合并耐多藥和利福平耐藥結(jié)核病患者腎小球過濾率（GFR） lt;30""時，采用6Mfx（Lfx3）Lzd Cfz（Cs3）Pas（Pto）/12Mfx（Lfx3）Lzd Cfz（Cs3）治療方案[4]。

C1：雙肺感染性病變；C2：右側(cè)胸膜增厚、粘連、鈣化；心包腔未見積液；右側(cè)胸腔黏稠積液伴胸膜增厚。

圖3胸部CT檢查（2023-08-02）

RR-TB短程治療方案療程為9＼～12個月，推薦方案：4＼～6AmMfxPtoCfzZHE/5MfxCfzZE。有器官系統(tǒng)功能不全不能應(yīng)用方案中的藥品者應(yīng)排除[1，患者系慢性腎衰竭（CRF），不適用于短程方案。

2.2患者的實際治療方案

患者實際治療方案為：Mfx、Lzd、Cfz和Cs四種聯(lián)用使用，而未選A組的Bdq，是基于CKD4＼～5期及透析患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用[3.6]。未選Pto是因為與環(huán)絲氨酸聯(lián)用可能加大神經(jīng)系統(tǒng)毒性；Pto主要經(jīng)腎排泄，腎功能不全慎用[1-3]。Pas長期與酸性物質(zhì)容易形成結(jié)晶引起腎損傷[1-3]，Pas鈉鹽劑型可能因鈉負荷過重導(dǎo)致鈉潴留，應(yīng)避免在CRF患者中使用，故未入選。

2.3治療過程中方案調(diào)整

根據(jù)耐藥和療效情況RR-TB總療程一般為9＼～30個月μ；GFR 的CKD患者，初治及復(fù)治肺外結(jié)核病，在采用對應(yīng)治療方案時，療程可延長[3]。在本次實際治療過程中，考慮患者實際情況：（1）患者第二次復(fù)診時病灶有增加，病情有加重趨勢，建議住院治療，但患者選擇院外口服藥物治療，給予Cfz與Bqd或Mfx聯(lián)用方案，依據(jù)該聯(lián)用方案，當(dāng)心電圖檢查Q 時應(yīng)停用，復(fù)查本文患者心電圖顯示Q-Tc： 495mslt;500ms ，因患者又屬于CRF，同時居住地區(qū)就醫(yī)不方便，不能隨時監(jiān)測血藥濃度，如停用Cfz可能出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常比如尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速，甚至危及生命，考慮上述情況，繼續(xù)給予患者Cfz治療；（2）由于給予Cs后，導(dǎo)致的主要的不良反應(yīng)為精神神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，多數(shù)情況下無須中斷治療，當(dāng)減量或停藥后可緩解相關(guān)癥狀，原則上需監(jiān)測Cs引起的神經(jīng)毒性[8。因本文患者未出現(xiàn)精神類不良反應(yīng)，所以未停用該藥，也未做Cs引起的神經(jīng)毒性的監(jiān)測；（3）如給予Lzd能抑制骨髓造血而引起貧血[9]，另外本文患者慢性腎功能衰竭也有可能出現(xiàn)貧血，而實際整個治療過程中患者血色素未低至 60g/L ，又因可選藥物較少，故未替換Lzd，在第三次復(fù)診時患者因視物模糊，才停用Lzd； （4）治療過程值得注意，第四次復(fù)診時已治療26月，患者病灶穩(wěn)定，但因前期未規(guī)范復(fù)診，未有證據(jù)顯示在強化期結(jié)束后，連續(xù)3次或以上痰培養(yǎng)結(jié)核分歧桿菌（MTB）陰性，原則上每次痰培養(yǎng)間隔時間應(yīng)不少于 ，提示雖然患者已完成治療，但不能表明已治愈。在治療過程中，要求3月后復(fù)診，但患者也未完全遵守。

3討論

3.1流行病特點

CKD患者結(jié)核發(fā)病率高，終末期腎?。‥SRD）患者尤甚[10]。臨床表現(xiàn)不典型，以肺結(jié)核為主，肺外結(jié)核多以淋巴結(jié)結(jié)核為主，往往確診困難[]。由于目前耐藥結(jié)核菌傳播嚴(yán)重，CKD患者免疫抑制治療后很可能感染結(jié)核[12]。在維持性血液透析（MHD）患者中，疑似肺結(jié)核病例占 54.51% ，確診肺結(jié)核病例占 4.12% ，男性結(jié)核病發(fā)病率顯著高于女性[13]。本案例的患者屬于ESRD在MHD中，再次感染肺內(nèi)、外耐藥結(jié)核菌。我國是CKD和結(jié)核病高負擔(dān)國家，雖然近年來新的抗結(jié)核藥物有了很大進展[14-16]，但是兩病共存為治療帶來了極大困難和挑戰(zhàn)，同樣給患者帶來巨大經(jīng)濟負擔(dān)，容易造成治療失敗或患者失訪。

3.2療程延長的影響因素

（1）患者慢性腎臟病處于CRF階段，免疫力低下，是結(jié)核病的高危人群，極有可能感染結(jié)核甚至產(chǎn)生耐藥?；颊卟l(fā)肺外結(jié)核且為復(fù)治，本身疾病復(fù)雜，治療難度加大； （2）首次診斷結(jié)核病時，患者按照初治原則進行治療和隨訪，前14月定期復(fù)查，后4個月未再復(fù)診并自行停藥，期間做了3次痰涂片，但沒做BAC培養(yǎng)。雖完成18月的治療，但不能確定是否達到治愈或者治療完成的標(biāo)準(zhǔn)； （3）患者診需每周三次規(guī)律透析，因患者居住在偏遠地區(qū)，交通不便，到我院復(fù)診1次需要3天時間，暫停透析會導(dǎo)致藥物蓄積出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，所以患者會選擇在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查。但因當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件有限，很多檢查無法完成，藥物血藥濃度檢測更無法完成。1年時間到我院隨訪只有4次，醫(yī)生在用藥選擇上更側(cè)重于藥物的安全性，其次才是有效性。

3.3治療中的不足

患者在整個抗結(jié)核治療過程中未做藥物血液濃度檢測，也未找臨床藥師用藥指導(dǎo)?；颊呦礡R-TB合并CRF，結(jié)核科、腎內(nèi)科、藥劑科和放射科等多學(xué)科聯(lián)合門診治療（MDT）非常有必要，但整個病程中只有結(jié)核科專家的治療意見。

3.4治療后的反思

對CKD患者需加強結(jié)核病的篩查，做到早診斷早治療。并按“早期、適量、全程、規(guī)律、聯(lián)合”治療原則進行治療?；颊咴诘诙坞S訪時因Q-Tc延長停用Cfz，并要求1周后復(fù)查心電圖考慮是否停用Mfx。第四次全部停藥后要求3月后隨訪，患者亦未隨訪，處于無人管理的狀態(tài)。因此非常有必要成立專組加強對這類患者的隨訪管理，做到定時提醒隨訪，實施預(yù)防策略，完善血藥濃度監(jiān)測，通過MDT團隊及時調(diào)整治療方案，讓患者得到更安全有效的治療，才能降低CKD合并耐藥結(jié)核病患者的復(fù)發(fā)率、判斷治療效果和改善預(yù)后。

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