結(jié)核性腦膜腦炎繼發(fā)缺血性腦卒中的臨床特征及危險因素分析

中圖分類號：R529.3 文獻標志碼：A 文章編號：1001-8751（2025）02-0096-06

ClinicalCharacteristicsandRiskFactorsofTuberculous Meningitis-induced Ischemic Stroke

Xiong Lei，Li Tao，Jiang Min， Gao Yue-qin，Ge Yang（Public Health Clinical Center of Chengdu， Chengdu ）

Abstract：ObjectiveThegoal of this studyis to clarifythe clinical signsand risk factors of ischemic stroke， which isa consequence of tuberculous meningitis （TBM）.MethodsWeconducted a retrospective analysis of the clinical data and MRI findings of 156 patients with tuberculous meningitis （TBM）. Through univariate analysis， we explored the clinical characteristics of ischemic stroke as asecondary complication.Subsequently，weutilized binary logistic regression analysis to assessthe risk factors associated with the development of ischemic stroke as a secondary complication in TBM patients.ResultsAmong the 156 patients，there were 34 cases （21.79%） inthe ischemic stroke group and 122 cases （78.21%） ）in the non-ischemic stroke group；79 cases （50.64%） had been treated withregular HREZ anti-tuberculosis therapy before admission，while 77 cases （49.36%） ）had not. In comparison to the non-stroke group，patients inthe stroke group were more likely to exhibit meningeal iritation signs，meningeal enhancement in the basal cisterns and lateral fisures，and higher levels of lactate and adenosine deaminase （ADA） incerebrospinal fuid（CSF）during laboratory testing.Those who had notreceived anti-tuberculosis treatment before admission were fewer， and the differences were statistically significant （Plt;0.05） .Further multivariate logistic regression analysis revealed that not receiving regular HREZ anti-tuberculosis treatment before admission and meningeal enhancement in the basal cisterns were two independent risk factors for TBM secondary ischemic stroke （Plt;0.05） .ConclusionTBMpatients are at an increased risk of developing ischemic stroke.It is imperative for clinicians to maintaina high levelof vigilance forthe clinical manifestations ofTBM.The integrationof head MRI imaging with cerebrospinal fuid laboratorymarkers may facilitate earlydiagnosis.Initiating regularanti-tuberculosis therapy promptly can significantly lower the risk of ischemic stroke.

Key words： meningitis； tuberculous； magnetic resonance imaging； ischemic stroke； clinical manifestations；risk factors

中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核約占所有結(jié)核?。═B）病例的1% ，其中結(jié)核性腦膜腦炎（TBM）是最常見并且最具破壞性的表現(xiàn)之一[1-2]。TBM的主要并發(fā)癥包括腦卒中、腦積水和結(jié)核瘤形成等[3]。TBM繼發(fā)缺血性腦卒中即結(jié)核病灶累及顱內(nèi)動脈而發(fā)生的血管炎性腦梗死，此類患者的臨床預后較差，死亡率大約是非合并缺血性腦卒中患者的3倍[4]。目前早期治療、規(guī)律治療、全程治療、適量治療和聯(lián)合治療仍是結(jié)核病的治療原則，有研究表明含利福平聯(lián)合化療方案對肺結(jié)核合并缺血性腦卒中患者的療效較好[5]，但是沒有剖析藥物抗結(jié)核治療對于TBM繼發(fā)腦卒中發(fā)生率的影響。本研究將利福平（RIF）、異煙肼（INH）、吡嗪酰胺（PZA）和乙胺丁醇（ETH）四聯(lián)抗結(jié)核治療方案（HREZ），腦脊液生化以及磁共振成像（MRI）表現(xiàn)納入結(jié)核性腦膜腦炎患者的臨床資料中，分析患者繼發(fā)缺血性腦卒中的危險因素及臨床特征，旨在提高對該類患者的診治水平，從而降低TBM患者繼發(fā)缺血性腦卒中的發(fā)病率。

1材料與方法

1.1研究對象及分組標準

本研究收集2018年3月—2021年3月我院收治的TBM患者156例；所有患者分為2組：TBM繼發(fā)缺血性腦卒中組，簡稱卒中組；TBM未繼發(fā)缺血性腦卒中組，簡稱非卒中組。卒中組的診斷標準為MRI顯示腦實質(zhì)出現(xiàn)異常T1WI低信號、T2WI高信號及彌散加權(quán)成像高信號影，由1名結(jié)核科高級職稱醫(yī)師和1名影像科高級職稱醫(yī)師同時閱片，如有爭議需征求第3名高級職稱醫(yī)師意見。

1.2納入及排除標準

納入標準：（1）參照2019中國中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病診療指南[67的診斷標準中確診、疑似TBM患者；（2）住院期間臨床及MRI資料齊全。排除標準：（1）不符合本研究定義的TBM患者的診斷標準；（2）合并或者診斷為中樞神經(jīng)系統(tǒng)其他病原菌感染或腫瘤；（3合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病；（4）患者臨床或MRI資料不齊全。

1.3實驗室檢查及MRI圖像分析

實驗室檢查包括腦脊液常規(guī)、生化、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、外周血淋巴細胞、C反應蛋白（CRP）、紅細胞沉降率（ESR）、降鈣素原（PCT）和凝血常規(guī)等。

所有TBM患者均使用GE1.5TSignaHDxtMR掃描儀，頭顱MRI平掃：T1WI：TR 1750ms ，TE 750ms；T2WI：TR 5500ms ，TE ；T2-FLAIR：TR 8500ms ，TE 155ms ；Invtime 層厚6mm，層間距 1.5mm 。T1WI增強掃描：經(jīng)肘靜脈注射釓噴酸葡胺 15mL ，分別進行T1WI橫斷位、冠狀位及矢狀位三個方位掃描。

1.4統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS24.0軟件進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的計量資料使用土s表示，非正態(tài)分布計量資料使用M（Q1，Q3）表示，計數(shù)資料使用例數(shù)和百分比表示。在卒中組與非卒中組之間進行單因素分析，將正態(tài)分布的計量資料使用t檢驗進行比較，而非正態(tài)分布的計量資料采用Wilcoxon秩和檢驗。計數(shù)資料比較采用檢驗或Fisher確切概率法。采用二元Logistic回歸分析確定TBM患者發(fā)生缺血性腦卒中的危險因素。檢驗水準設(shè)定為 α=0.05 ， P lt;0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1 臨床資料

156例TBM患者中，男性94例，女性62例；年齡1＼～78歲，平均年齡28歲；臨床癥狀：發(fā)熱99例，頭痛127例，嘔吐48例，截癱2例，精神異常1例，腦膜刺激征陽性37例，視力減退、復視、耳聾、抽搐及昏迷等其他臨床表現(xiàn)共68例；入院前已行HREZ規(guī)律抗結(jié)核治療79例。2組患者單因素分析結(jié)果顯示，卒中組的腦膜刺激征發(fā)生率高于非卒中組，差異具有統(tǒng)計學意義（ ， P=0.007） ；卒中組入院前行HREZ方案規(guī)律抗結(jié)核治療的比例小于非卒中組，差異具有統(tǒng)計學意義 ， P=0.016） ，見表1。

2.2實驗室結(jié)果及MRI資料分析

156例患者頭顱MRI表現(xiàn)：結(jié)核瘤98例，基底池腦膜強化93例，外側(cè)裂池腦膜強化83例，凸面腦膜強化118例，室管膜強化7例，脈絡叢強化1例，硬腦膜強化1例，腦梗死34例，腦積水31例。對TBM患者繼發(fā)缺血性腦卒中影像學因素進行單因素分析，見表2，卒中組的腦脊液生化指標卵磷脂膽固醇?；D(zhuǎn)移酶（LACT） （t=.2.02 ， P=0.046） 及腺苷脫氨酶（ADA）0 U=1580.00 ， P=0.034） 均高于非卒中組，差異具有統(tǒng)計學意義；卒中組出現(xiàn)基底池 ， P=0.008） 及外側(cè)裂池 ， P=0.001 腦膜強化的比例高于非卒中組，差異具有統(tǒng)計學意義。

2.3TBM繼發(fā)缺血性腦卒中的多因素Logistic回歸分析

以是否繼發(fā)缺血性腦卒中為因變量，進行多因素Logistic回歸分析，見表3，結(jié)果顯示入院前未規(guī)律抗結(jié)核治療 （OR=12.719 ，95%CI1.703＼～94.977，P=0.013 、基底腦膜強化（ cosR=0.104 ， 95%CI 0.011＼～0.945， P=0.044） 為TBM繼發(fā)缺血性腦卒中的兩個獨立危險因素。

3討論

TBM是一種死亡率很高的播散性結(jié)核?。═B），它在所有結(jié)核病患者中占比 。TBM中最常見的四種特征是基底池滲出物、結(jié)核瘤、腦積水和腦梗死，其中腦梗死即缺血腦卒中，該癥狀與患者的預后密切相關(guān)[，有研究表明缺血性腦卒中是TBM患者預后的獨立預測因子[10]，故研究TBM繼發(fā)缺血性腦卒中的危險因素對于患者的診斷、治療及預后評估至關(guān)重要。本研究從TBM患者的臨床和影像資料兩個方向分析，探討了TBM患者發(fā)生腦梗死的臨床特征及危險因素。

診斷TBM可以從臨床癥狀、實驗室檢查及影像檢查等多個方面進行分析，而TBM通常表現(xiàn)為非特異性癥狀和不確定的實驗室結(jié)果，這讓診斷非常困難[7-8]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核通常表現(xiàn)為頭痛、發(fā)熱、嘔吐、畏光和頸部僵硬等癥狀。血管炎、腦膜及腦實質(zhì)的直接炎癥反應會引起腦實質(zhì)損傷，從而導致缺血性腦卒中。結(jié)核性腦膜繼發(fā)缺血性腦卒中最常見的癥狀是偏癱和意識改變，當然其他癥狀如失語、偏盲、意識障礙和昏迷等癥狀也有可能發(fā)生。本研究所納入患者的臨床癥狀包括發(fā)熱、頭痛、嘔吐、偏癱、截癱、精神異常、腦膜刺激征以及其他癥狀（視力減退、耳聾、抽搐和昏迷等），2組患者腦膜刺激征比較結(jié)果顯示卒中組患者較未卒中組更容易出現(xiàn)腦膜刺激征，突出了專科查體在TBM患者治療過程中的重要性。

TBM患者的腦脊液生化指標通常表現(xiàn)為淋巴細胞增多、蛋白質(zhì)含量升高、葡萄糖水平降低、乳酸和腺昔脫氨酶水平升高等，但是關(guān)于TBM繼發(fā)缺血性腦卒中與腦脊液生化指標之間關(guān)系的研究相對較少，有研究表明腦脊液中的乳酸濃度、葡萄糖含量和腦梗死相關(guān)[]。本研究統(tǒng)計學結(jié)果顯示，卒中組的腦脊液乳酸和腺苷脫氨酶水平均高于非卒中組，與上述研究有一定的相似之處，這個結(jié)果對于臨床醫(yī)生調(diào)整患者治療方案有一定的指導意義。

影像學在顱內(nèi)結(jié)核的評估和隨訪中具有明確的作用，MRI以及CT均有一定的臨床效果，但是MRI的診斷率高于CT[12]。顱內(nèi)結(jié)核的MRI圖像可出現(xiàn)以下形式：軟腦膜炎、硬腦膜炎、結(jié)核瘤及腦炎等，最常見的表現(xiàn)是結(jié)核性腦膜炎，其次是結(jié)核瘤[13]。有研究表明結(jié)核瘤最常見的受累部位為額葉[14]，腦膜炎最常見的部位為基底池[15]。本研究的156例患者中，MRI表現(xiàn)以基底池、外側(cè)裂池、凸面腦膜強化和結(jié)核瘤為主，室管膜及脈絡叢強化、硬腦膜強化表現(xiàn)較少。2組患者MRI表現(xiàn)比較發(fā)現(xiàn)，卒中組的基底池及外側(cè)裂池強化比率高于非卒中組，說明了基底池及外側(cè)裂池腦膜炎可能與TBM患者繼發(fā)缺血性腦卒中有一定的關(guān)聯(lián)，這個結(jié)果與相關(guān)研究類似[4]。多因素回歸分析結(jié)果顯示基底池腦膜強化是TBM繼發(fā)腦梗死的獨立危險因素，更加明確了基底池腦膜強化在結(jié)核患者MRI診斷中的重要性。

對于治療而言，雖然各種抗結(jié)核新藥有了一定的研究進展[16-17]，但直到今天，治療TBM的最佳藥物組成、適當?shù)膭┝亢椭委煶掷m(xù)時間仍未確定[18]。許多指南都推薦了相同的治療方案，包括2個月的初始階段和9＼～12個月的持續(xù)階段，初始階段使用四種藥物通常是利福平（RIF）、異煙肼（INH）、吡嗪酰胺（PZA）、乙胺丁醇（ETH）/鏈霉素（SM）。有學者研究表明延遲治療是導致患者預后不良的主要指標[19]，地塞米松可通過預防腦梗死來影響結(jié)核性腦膜炎的預后[2]，然而HREZ抗結(jié)核方案是否能降低腦梗死的發(fā)生率還有待研究。本研究將初始階段的HREZ四聯(lián)治療方案納入TBM繼發(fā)腦梗死的研究中來，具有一定的創(chuàng)新性。我們納入的156名患者中，有79例在入院前進行了規(guī)律的HREZ方案抗結(jié)核治療，其中卒中組有11例，非卒中組68例，單因素分析結(jié)果顯示，卒中組入院前行HREZ抗結(jié)核治療的比例小于非卒中組，說明了HREZ方案抗結(jié)核治療有可能會降低TBM患者發(fā)生缺血性腦卒中的可能性。多因素回歸分析結(jié)果也顯示，未行HREZ抗結(jié)核治療是TBM繼發(fā)腦梗死的獨立危險因素，進一步體現(xiàn)了初始階段抗結(jié)核治療的重要性。

本研究樣本量較小，且由于本研究是一項單中心階段性回顧性研究，納入的患者樣本量相對較少，相關(guān)的基礎(chǔ)疾病、診斷延遲和治療延遲未納入考慮，可能存在一定偏差。接下來，我們將擴大樣本量進一步分析。綜上，TMB患者很容易合并缺血性腦卒中，臨床應結(jié)合查體及MRI影像學檢查指標，盡可能早期診斷并進行規(guī)律抗結(jié)核治療，降低缺血性腦卒中的風險。

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