64排螺旋CT對肺結(jié)核合并CPA的影像學特征及動態(tài)療效評估

中圖分類號：R445 文獻標識碼：A 文章編號：1001-8751（2025）02-0085-06

Imaging Characteristics and Dynamic Effcacy Assessment of Tuberculosis Combined with CPA by 64-row Spiral CT

He Ping，Lu Xiao-li （PublicHealthClinical CenterofChengdu，Chengdu 610061）

Abstract： ObjectiveThe objective of this paper was to retrospectively analyze the characteristics ofCT signs before and after antifungal therapy in tuberculosis combined with chronic pulmonary aspergilosis （CPA），and to explore the value of antifungal drug therapy.MethodsThe clinical data and CT sign characteristics of 65 patients with pulmonary tuberculosis combined with CPA diagnosed inour hospital were retrospectively analyzed （including 25 cases with data afterantifungal treatment）.Results1.53ofthe 65 patients were single，with a totalof79 lesions， all of which showed cavities and intracavitary nodules， with 28 （35.44%） thin-walled cavities and 51 （64.56%） thickwalled cavities； the'air in bulb sign'was seen in 26 （32.91%） ）of the nodules，and the 'air ring' sign was seen in the periphery of 22 （29.11%） .26 （32.91% ）were surrounded by the 'air ring sign'， 26 （32.91%） were surrounded by the 'air crescent sign'， 9 （11.39% ）weresurroundedby the 'ball sign'，12 （15.19%） ）were surrounded by the 'ball sign'， and 12 （ （15.19%） weresurrounded bythe'aircrescent sign'. 15.19% weresurrounded bythe 'bead sign'.2.When 25 patients were reviewed after receiving antifungal treatment for two weeks to three months，the size of the lesions differed statistically significantly from 40 patients who did not receive antifungal treatment （ Z=-1.998 P=0.046 ）.of these，14 patients （56.00%） had unchanged lesions，9 shrunken lesions，and 2 enlarged lesions，whereas 27 patients （204號 （67.50%） had unchanged lesions，6 shrunken lesions，and 7 enlarged lesions.Conclusion Tuberculosis combined with CPA has characteristic CTmanifestations，which can be combined with imaging features for earlydiagnosis and efcacy assssment，andearlyantifungal treatmentcaneffectivelycontrol thedevelopmentof thelesion，allviate the symptoms of the patients，and improve the prognosis.

Key words： 64-row CT； CPA； tuberculosis； efficacy； dynamics

肺結(jié)核病仍是一種傳染性極強的呼吸道疾病，也是全球范圍內(nèi)較大公共衛(wèi)生問題[1-2]。2022年，世界衛(wèi)生組織頒發(fā)的《2022年全球結(jié)核病報告》中指出2021年全球就約有160萬人死于結(jié)核病，而且預計未來死亡率還會不斷繼續(xù)上升[3]。肺曲霉球感染是肺結(jié)核最易伴發(fā)的疾病之一[4]，而慢性肺曲霉菌（Chronic pulmonary aspergillosi， CPA）感染病程通常超過3個月，也是較常見的類型[5]。在肺結(jié)核病人抵抗力低下時，肺結(jié)核的空洞或空腔內(nèi)可形成曲霉球，導致病人長期反復咯血甚至危及生命。隨著臨床上大范圍使用抗生素、激素、免疫抑制劑及化療藥物和診斷水平的不斷提高，CPA的發(fā)病率也隨之上升，同時也引起了醫(yī)學界內(nèi)外科更多的重視。多層螺旋CT征象有一定特異性，具有較高的診斷價值[6-8]，可為臨床提供鑒別診斷，做到早期診斷早期治療。本研究回顧性分析了成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心四年來經(jīng)臨床證實的65例肺結(jié)核合并CPA患者，分析其早期及抗真菌治療后多層螺旋CT影像學特征，旨在為臨床對肺結(jié)核合并CPA的早期診斷、治療方案制定以及療效評估提供幫助。

1資料與方法

1.1一般資料

選取了2020年1月—2023年12月成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心確診肺結(jié)核空洞內(nèi)合并CPA患者65例，確診肺結(jié)核符合《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準ws288-2017》，確診肺曲霉球病符合美國傳染病學會（IDSA）2016年版《曲霉球感染臨床診療指南》[9]、歐洲呼吸病協(xié)會（ERS）和歐洲臨床微生物學與感染性疾病學會（ESCMID）聯(lián)合制定的《2015年慢性肺曲霉病診斷和治療指南》[5]。CPA的診斷需同時滿足以下條件： （1）胸部影像學的特征性表現(xiàn)； （2）曲霉菌感染的直接證據(jù)或針對曲霉菌的免疫反應(yīng)陽性；（3）排除其他免疫類疾病且病程至少3個月。研究病例排除HIV感染、腫瘤化療或免疫抑制治療等嚴重免疫缺陷患者及肺外曲霉菌感染患者。22例患者的手術(shù)標本中查見曲霉菌絲，26例患者的支氣管肺泡灌洗液、痰涂片及培養(yǎng)查見曲霉菌絲，血清半乳甘露聚糖實驗（GM實驗）和1-3-B-D葡聚糖實驗（G試驗）陽性患者29例。收集其臨床及CT影像學資料及治療方案。其中，男性54例，女性11例，年齡18＼～78歲（平均年齡 49.08±1.70 歲）。臨床表現(xiàn)多樣且以結(jié)核中毒癥狀為主：咯血35例，咳嗽58例，咯痰32例，氣促19例，潮熱盜汗15例，胸痛11例，合并肺外結(jié)核9例。25例經(jīng)抗真菌治療，方案為：伏立康唑 qd，療程4周到3月。40例患者未抗真菌治療，其中22例行手術(shù)切除病灶。所有65例患者行規(guī)律抗結(jié)核治療，26例初治方案，39例復治方案，一線抗結(jié)核藥物為異煙肼（INH）、利福平（RIF）、吡嗪酰胺（PZA）、乙胺丁醇（EMB），常用四聯(lián)療法；二線抗結(jié)核藥物根據(jù)用藥史、藥敏結(jié)果選擇，強化期選擇至少4種抗結(jié)核藥物，鞏固期選擇至少3種抗結(jié)核藥物?？拐婢委熗瑫r行抗結(jié)核治療，復查對比曲霉球大小同時對比肺內(nèi)結(jié)核病灶變化情況。

1.2CT掃描及圖形后處理方法

通過我院電子病歷系統(tǒng)查閱并記錄確診肺結(jié)核合并CPA患者的臨床相關(guān)資料，納入患者全部行多層螺旋CT掃描檢查。采用GEOptima68064排多層螺旋CT進行胸部常規(guī)平掃掃描，增強掃描使用高壓注射器團注非離子對比劑，所有患者CT圖像進行橫斷薄層重建及多平面重建（MPR）。

1.3 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS25.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料結(jié)果表示形式為 ，正態(tài)分布采取 t 檢驗，服從偏態(tài)分布采取秩和檢驗；計數(shù)資料結(jié)果所有都用百分率 （%） 表示，同時組間比較則采用 檢驗，以 Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1 病灶部位

65例患者共有79個病灶（均為不同類型含結(jié)節(jié)空洞），單發(fā)病灶53例 （81.54%） ，同時發(fā)生2個病灶11例（ （16.92%） ，3個病灶1例 （1.54%） 。病灶中35個位于右肺上葉，38個位于左肺上葉，2例位于右肺下葉，4例位于左肺下葉（見表1）。

2.2病灶空洞征象

65例患者一共有79個空洞內(nèi)含曲霉球體，其中薄壁空洞28個，厚壁空洞51個，包含2例患者同時有薄壁、厚壁空洞；壁CT值 10～44Hu 。空洞形態(tài)：新月形26個、環(huán)形22個、不規(guī)則31個（見表1）。

2.3病灶曲霉球形態(tài)大小

79個病灶空洞中，60個呈圓形及橢圓形，19個呈不規(guī)則形，直徑約 8～50mm ；其中14個直徑 ？10 mm，50個直徑 10～30mm ，15個直徑 ？30mm ；33個曲霉球密度較均勻，46個密度欠均勻及不均勻；5個曲霉球內(nèi)見點狀鈣化影，26個曲霉球內(nèi)見索條狀及點狀、小片狀氣體影（球中含氣征），26個周圍可見新月形氣體影（空氣新月征），22個周圍見環(huán)狀氣體影（氣環(huán)征）；仰臥位掃描后行俯臥位掃描，9個曲霉球在空洞內(nèi)隨體位滾動（滾珠征），12個球體周圍與空洞壁間見固定多發(fā)串珠樣氣體影（串珠征）。11例患者平掃后追加增強掃描，曲霉球CT值：平掃約 6～38Hu ，增強掃描約 6～46Hu ，顯示CT值無明顯強化。

2.4抗真菌治療

治療組25例患者行伏立康唑 每日兩次（首日劑量加倍）靜脈滴注及口服治療，同時所有病例行常規(guī)抗結(jié)核治療。2周到3月復查CT，患者咯血、咳嗽、咳痰、胸痛癥狀明顯改善，顯示曲霉球病灶14例無變化，9例結(jié)節(jié)縮小，2例增大。對照組40例患者未行抗真菌治療，27例曲霉球病灶無變化，6例縮小，7例增大（見圖1）。治療組與對照組曲霉球大小變化比較結(jié)果，差異具有統(tǒng)計學意義 （Plt;0.05） 。統(tǒng)計結(jié)果顯示，抗真菌治療對曲霉球大小變化有統(tǒng)計學意義（如表2）。65例患者經(jīng)常規(guī)抗結(jié)核治療后結(jié)核中毒癥狀明顯減輕，42例肺部結(jié)核病灶有吸收減少。

3討論

CPA可繼發(fā)于多種肺部基礎(chǔ)疾病，特別是肺結(jié)核空洞內(nèi)寄生繁殖尤為明顯。作為條件致病菌的曲霉菌此時可經(jīng)上呼吸道進入下呼吸道，并且在肺空洞內(nèi)寄生繁殖形成曲霉球。一般局限在空洞內(nèi)而對空洞外的肺組織極少累及或不累及。當菌體、菌絲、纖維蛋白以及黏液在空洞內(nèi)聚集并且凝結(jié)成團塊即為曲霉球體，球體周圍的反應(yīng)性增生性纖維組織易引起周圍組織壞死出血而引起咯血[10]。所以，肺結(jié)核合并CPA臨床表現(xiàn)不僅為咳嗽、咳痰、胸痛，咯血則是最常見的癥狀，且長期反復，不容易與肺結(jié)核癥狀區(qū)別。本組病例35例咯血，約占 53.85% ，咯血時間最長16年，也印證了這一特點。黨明海等[國內(nèi)學者研究發(fā)現(xiàn)曲霉球移動后與空洞壁血管摩擦、曲霉球釋放蛋白溶解酶等引起周圍組織溶解，是引起咯血的原因[12]。

A/B：男性，52歲，左肺上葉曲霉球（A白箭），伏立康唑 ivgttq12h，治療1月復查，曲霉球大小無變化（B虛箭）；C/D：男，68歲，左肺上葉尖后段曲霉球（C白箭），伏立康唑200mgivgttql2h，治療3月后復查結(jié)節(jié)稍縮小（D虛箭）。

圖1肺結(jié)核合并CPA患者治療后胸部CT影像對比

目前CPA的診斷主要依靠支氣管肺泡灌洗液、痰涂片及培養(yǎng)，但檢出率較低且耗時較長，胸部CT掃描是疑似和確診CPA患者的首選影像學檢查技術(shù)。64排螺旋CT具有較高的密度分辨率和空間分辨率，還可進行極高分辨率重建及MPR重建，是肺部曲霉球感染的首選最直觀的檢查方法[13-15]，美國感染協(xié)會更是在2016年指南中強調(diào)了CT作為肺部曲霉球感染的診療手段的重要性[9]，尤其碘造影掃描無明顯強化，對鑒別診斷起到了重要作用。影像學特征主要包括單發(fā)或多發(fā)曲霉菌球、新的和（或）不斷進展的洞壁薄厚不一的空洞樣病變，常伴有空洞周邊肺實質(zhì)破壞和（或）纖維化，以及明顯的胸膜增厚，也可見曲霉菌膿胸。

本研究中曲霉球大多數(shù)呈圓形及橢圓形號 （75.95%） ，部分呈不規(guī)則形態(tài)，多數(shù)邊緣光滑或部分光滑，大小不一，以 gt;10mm 多見 （82.28%） ，多為單發(fā)病灶 （81.54%） ，也有多發(fā)病灶，兩肺上葉尖后段多見 （92.40% ，原因是曲霉球生長在結(jié)核性空洞內(nèi)，而空洞好發(fā)于雙肺尖后段，這與既往研究相符[16]。關(guān)于多數(shù)曲霉球密度欠均勻或不均勻 （58.23% 的原因，張言斌等[17]認為曲霉球的密度不均勻是因為曲霉球內(nèi)部結(jié)構(gòu)和海綿結(jié)構(gòu)相似，存在許多小間隙，同時密度和CT值大小與其含有不同成分及小間隙多少相關(guān)。曲霉球發(fā)生時間短，黏液多，小間隙多，菌絲、菌體和細胞碎片結(jié)合松散，曲霉球密度即CT值偏低，當其內(nèi)部含有CT值為負的空氣時，曲霉球可出現(xiàn)“球內(nèi)含氣征”[18-19]，該征象相對其他征象比較少見，本研究中有26個病灶球內(nèi)見點狀、條索狀、不規(guī)則氣體影 （32.91%） 。生長時間相對較長的曲霉球，球體內(nèi)海綿狀小間隙被菌體等充填、黏液減少或消失，曲霉球密度及相應(yīng)CT值就會隨之增高，但曲霉球由多種低密度成分組成，整體呈海綿狀結(jié)構(gòu)，且無供血血管，所以CT值常低于軟組織，可作為確診此疾病重要依據(jù)，因此增強掃描后CT值無明顯強化也是曲霉球的另一個典型特征，與本研究中11例患者增強掃描后菌球體CT值無強化相符。

除了“球內(nèi)含氣征”外，曲霉球因其形態(tài)密度大小與其生長的空洞大小和所處位置不同，較為常見的CT征象還有“空氣新月征”“串珠征”“滾珠征”和“氣環(huán)征”?！翱諝庑略抡鳌盵20]是曲霉球在空洞內(nèi)游離時因本身重力作用處于空洞內(nèi)相對最低位置，少數(shù)球體和空洞壁粘連，形成新月形的狹小含氣間隙，本研究中26個符合此征象 （32.91%） ；當患者體位改變，仰臥位掃描后行俯臥位掃描時，可見球體位置隨之改變，像滾動珠子，“滾珠征”在本組中9個 （11.39% ?？斩摧^大的球體和空洞壁局部出現(xiàn)索狀粘連時，球體旁空氣就被分隔成串珠狀，即為“串珠征”，如果球體較大且與空洞壁基本分開，殘留間隙則呈環(huán)狀，稱為“氣環(huán)征”，這些征象也在本研究中也得以呈現(xiàn)。

CPA患者抗真菌治療的目的在于控制感染和阻止肺纖維化的進行性發(fā)展，預防咯血和改善生活質(zhì)量。目前CPA藥物治療方案較少，口服類常為三唑類藥物，一線藥物及方案為：伏立康唑 每日兩次（首日劑量加倍）靜脈滴注及口服，或口服伊曲康唑 每日兩次，或在條件允許下最長連續(xù)規(guī)律使用16周[21]。本組病例均為CPA中的曲霉球類型，所以常規(guī)治療4＼～6周即可，如果患者發(fā)生輕微免疫力低下，病情蔓延進展成壞死性肺曲霉菌病時，則需抗真菌治療6月以上。泊沙康唑（ 300mg 每日一次，首日兩次）作為二線用藥，療程6個月以上，臨床較少使用。靜脈注射抗真菌藥物治療CPA可用于前期治療失敗以及對唑類藥物不耐受或耐藥的患者。本組病例曲霉球治療采用口服伏立康唑，抗菌機制為抑制真菌中細胞色素 P450 介導的14α-甾醇去甲基化，從而抑制麥角甾醇的生物合成，起到抑制和殺死曲霉菌的作用。本組25例患者經(jīng)抗真菌治療后，咳嗽、咯血、咯痰及胸痛等癥狀較未行抗真菌治療的患者有明顯改善，且其中9例曲霉球體積縮小，14例大小無變化，差異具有統(tǒng)計學意義 （P=0.046） 。因此，當確診CPA感染后，臨床應(yīng)在規(guī)律使用抗結(jié)核藥物的同時，盡早使用抗真菌藥物，控制病灶大小，減輕患者癥狀。曲霉球的耐藥性一直是關(guān)注的重點[22-23]，由于曲霉球是多種成分混合體，位于肺部空洞腔內(nèi)，且與肺組織無血管相聯(lián)，抗真菌藥不易到達曲霉球內(nèi)，所以可能導致治療時間較長，療效達不到患者心理預期，不能較好耐受藥物副作用，而不能長期服藥。此外，外科治療可經(jīng)纖維支氣管鏡或經(jīng)皮經(jīng)胸壁穿刺，向空洞內(nèi)及曲霉球體內(nèi)注入抗真菌藥物，一般為兩性霉素B。少量咯血可口服氨甲環(huán)酸藥物止血，無法糾正的咯血癥狀也可行支氣管動脈導管栓塞治療術(shù)進行治療，本組7例使用聚乙烯醇栓塞顆粒行栓塞治療，6例咯血明顯好轉(zhuǎn)或未繼續(xù)咯血，1例行兩次栓塞治療效果不佳。長期反復咯血的患者或肺功能正常的患者應(yīng)盡早尋求手術(shù)治療進行根治，完全切除曲霉球后可不行抗真菌治療。如不能完全切除曲霉球、空洞壁清除困難、在切除的病灶周圍的肺實質(zhì)中查見菌絲以及術(shù)后采集的培養(yǎng)物呈陽性時，則行常規(guī)術(shù)后抗真菌治療。本研究中22例手術(shù)切除病灶后繼續(xù)抗真菌治療，隨訪無再次咯血。本研究中40例未抗真菌治療的患者，6例曲霉球結(jié)節(jié)縮小，可能和早期、規(guī)律積極治療肺結(jié)核基礎(chǔ)病變有關(guān)，原因有待進一步研究。

本研究的樣本量相對較小，而且此研究為一項單中心的階段性回顧性研究，只納入最常見的曲霉球類型，未納入壞死性等其他少見肺曲霉菌病，同時沒有細化結(jié)核的治療情況，相關(guān)實驗室指標并未納入，研究結(jié)果可能會有一些偏差。本研究發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核合并CPA有特征性CT表現(xiàn)，以單發(fā)或多發(fā)不同形態(tài)空洞并空洞內(nèi)結(jié)節(jié)為特征，臨床可以結(jié)合影像學檢查特征直觀地進行診斷及療效評估，早期診斷、及時用藥，盡早進行抗真菌治療從而緩解反復咯血癥狀，控制病灶發(fā)展，改善預后、降低病死率。

參考文獻

[1] FurinJ，CoxH，PaiM.Tuberculosis[J].Lancet，2019， 393（10181）： 1642-1656.

[2] BohlbroAS，HongeBL，Engell-SorensenT，etal.Life expectancy among patients with pulmonary tuberculosis isless than one-third oflife expectancyinthe background population in Guinea-Bissau-an observational study[J].Int J Epidemiol，2023，4：39.

[3] Bagcchi S.WHO's Global tuberculosis report 2022[J]. LancetMicrobe，2023，4（1）：e20.

[4] RubyL C，KadavigereR，Sheshadri S，etal.Pulmonary aspergilloma on transthoracic ultrasound[J].Infection，2021， 49（6）： 1337-1340.

[5] DenningDW，Cadranel J，Beigelman-Aubry C，et al. Chronic pulmonary aspergillosis：rationale and clinical guidelines for diagnosisand management[J].Eur RespirJ， 2016，47（1）： 45-68.

[6] 張強軍，張曉明.活動性及非活動性肺結(jié)核CT征象對不 同類型肺結(jié)核的鑒別診斷價值[J].中國CT和MRI雜志， 2017，15（1）： 67- 69.

[7] FangW，WashingtonL，KumarN.Imagingmanifestations ofblastomycosis：a pulmonary infection with potential dissemination[J]. Radiographics，2007，27（3）： 641-55.

[8] 楊虓，宋彬.局灶性機化性肺炎的多層螺旋CT征象特征 及與周圍型肺癌的鑒別診斷分析[J].川北醫(yī)學院學報， 2019，34（06）： 733-736.

[9]Patterson T F，Thompson GR，DenningD W，et al. Practice guidelinesforthediagnosisandmanagementof Aspergillosis： 2O16 update by the infectious diseases society of america[J].ClinInfectDis，2016，63（4）： e1-60.

[10]馬麗，陳杭薇，李雪輝，等.肺曲霉球病的臨床研究進展 [J].中華醫(yī)院感染學雜志，2016，26（16）：3835-3837.

[11]黨明海，郭佑民.肺曲菌病的臨床與影像學[J].實用放射 學雜志，2006（12）：1537-1540.

[12] 夏振鐸，生曉惠，嚴煜，等.肺曲霉球病的影像診斷[J].實 用放射學雜志，2006（10）：1211-1213.

[13]吳登友.肺曲霉球在多層螺旋CT中的表現(xiàn)和診斷價值分 析[J].影像研究與醫(yī)學應(yīng)用，2019，3（05）：180-181.

[14] 高慧，王鑫.肺曲菌病的CT診斷[J].影像研究與醫(yī)學應(yīng)用， 2017，1（11）： 144-146.

[15]蘭蓮君，舒健，唐光才，等.肺真菌感染的多層螺旋CT表現(xiàn) [J].瀘州醫(yī)學院學報，2015，38（06）：588-592.

[16] 李蘭濤，朱繼蘭，張正福，等.肺曲霉球在多層螺旋CT中的 表現(xiàn)和診斷價值[J].青島大學醫(yī)學院學報，2013，49（01）： 70-72.

[17]張言斌，周強，汪復康，等.螺旋CT薄層掃描及CT值測定 在繼發(fā)性肺曲霉球診斷中的作用[J].影像診斷與介入放 射學，2005（02）：86-89.

[18]張紫欣，陳輝，關(guān)春爽，等.不同免疫抑制狀態(tài)下侵襲性肺 曲霉球病的CT影像對比研究[J].臨床放射學雜志，2021， 40（05）： 904-907.

[19]UllmannAJ，AguadoJM，Arikan-Akdagli S，etal. Diagnosis and management of Aspergillus diseases： executive summaryofthe2017ESCMID-ECMM-ERS guideline[J].ClinMicrobiolInfect，2018，24（1）：e1-e38.

[20]]林均海，包小娜．肺曲菌病的CT診斷[J].放射學實踐， 2003（10）：721-722.

[21]WarkPA，GibsonPG，WilsonAJ.Azoles for allergic bronchopulmonary aspergillosis associated with asthma[J]. CochraneDatabaseSystRev，2004，3：CD001108.

[22]楊淋，唐永紅，彭健，等.圍產(chǎn)期生殖道感染病原菌分布及 耐藥性監(jiān)測分析[J].國外醫(yī)藥（抗生素分冊），2020，41（02）： 128-133.

[23] 杜娟，李薇，楊紅櫻，等.大理地區(qū)支氣管肺泡灌洗液標 本病原菌分布及細菌耐藥性監(jiān)測[J].國外醫(yī)藥（抗生素分 冊），2022，43（02）：115-119.